Plan de cuidados de enfermería en un caso de ictus. Caso clínico

AUTORES

1. Laura Gimeno Moreno. Enfermera del Centro de Especialidades Médicas Inocencio Jiménez en consulta de Otorrinolaringología.
2. Yolanda Marqués Martínez. Enfermera del Hospital Clínico Lozano Blesa en Pediatría Lactantes.
3. Aurora Hernández Marino. Enfermera del Hospital Clínico Lozano Blesa en Medicina Interna.
4. Rubén Sebastián Valenzuela. Enfermero del Hospital Clínico Lozano Blesa en Medicina Interna.
5. Marta Aguilar Bueno. Enfermera del Hospital Clínico Lozano Blesa en Medicina Interna.
6. Raquel Pinilla García. Enfermera del Hospital Clínico Lozano Blesa en Digestivo.

RESUMEN

El proceso de atención de enfermería explicado a continuación trata de la actuación del personal sanitario y de los cuidados ofrecidos a un paciente tras sufrir un ICTUS, y posteriormente de los cuidados prestados al paciente sometido a la colocación de un marcapasos definitivo.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, marcapaso artificial, atención de enfermería.

ABSTRACT

The nursing care process explained below deals with the performance of health personnel and the care offered to a patient after suffering a stroke, and then the care provided to the patient undergoing the placement of a definitive pacemaker.

KEY WORDS

Stroke, pacemaker, nursing care.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

• Hombre de 64 años.
• Motivo de ingreso: ICTUS por infarto cerebral en territorio de la arteria cerebral media izquierda presentado como única sintomatología afasia motora. Se decide ingresar en UCI porque se observa en monitor pausas sinusales de hasta 6 segundos seguidas de ritmo nodal a 30 latidos por minuto (lpm). Por su historial previo se decide la colocación de marcapasos definitivo pese a que actualmente se encuentra en ritmo sinusal a 60 lpm.
• Diagnóstico principal: DISFUNCIÓN SINUSAL.
• Otros diagnósticos:
  • Infarto cerebral (PACI) en territorio de la arteria cerebral media izquierda.
  • Implante del Marcapasos definitivo.
• Antecedentes personales: Hipertensión arterial (HTA). Obesidad (IMC 40). Insuficiencia venosa crónica más linfedema bilateral. Anemia por déficit de folatos. Ex-fumador de 20 cigarrillos al día desde hace 2 meses.
• Antecedentes familiares: El padre murió de un infarto cerebral. Madre diagnosticada de cáncer de mama.
• Alergias: No conocidas.
• Tratamiento antes del ingreso:
• BISOPROLOL 5 MG.
• ADIRO 100 MG.
• ACFOL 5 MG.
• TARDYFERON 80 MG.
• SEGURIL 40 MG.
• VIVACE 30/10 MG.
• Tratamiento modificado durante el ingreso:
• Dieta DISFAGIA (ACV).
• Suero fisiológico 0,9% 500 ml IV/24h.
• ADIRO 300 MG una pastilla en la comida.
• VALSARTÁN 80 MG una pastilla por la mañana y otra por la noche.
• OMEPRAZOL 20 MG una pastilla en el desayuno.
• ATORVASTATINA 80 MG una pastilla por la noche.
• BISOPROLOL 5 MG cada 12h.
• TORASEMIDA 10 MG cada 24h.
• Protocolo post implante del marcapasos.
• Toma de constantes por turno.
• Pruebas complementarias:
  • ANALÍTICA.
  • RX TÓRAX: Cardiomegalia. Sin alteraciones parenquimatosas de interés.
  • ECG: Ritmo sinusal a 71 lpm. PQ 182 ms, hemibloqueo anterior izquierdo.
  • ECODOPPLER TSA: Importante ateromatosis en ambos ejes. En el inicio de CID hay una placa fibrolipídica de superficie lisa y voluminosa pero que no produce repercusión hemodinámica. En el bulbo izquierdo e inicio CII hay placas calcificadas de superficie irregular, pero sinestenosis hemodinámicamente significativas.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar:

Sus constantes vitales son:

• Frecuencia Cardiaca. 60 latidos/minuto.
• Frecuencia Respiratoria. 20 respiraciones/minuto.
• Tensión Arterial. 195/72 mmHg.
• Saturación de oxígeno. 92%.
• Glucemia 99 mg/dL.

Requiere de oxigenoterapia (gafas nasales de 2 litros por minuto) porque presenta una oxigenación baja. El paciente no tiene problemas respiratorios por lo que no necesita inhaladores. En el momento de la auscultación no se han escuchado ruidos respiratorios. Presenta disnea y un poco de fatiga. La vía respiratoria está permeable.

Necesidad de comer y beber:

• Peso 116 Kg.
• Altura 1.70 m.
• IMC 40 Kg/m2.

El IMC indica que el paciente tiene una obesidad mórbida. El paciente consume una dieta rica en grasas saturadas. No consume ni verduras ni frutas. Normohidratado, pero el paciente consume menos de 2 litros de agua diarios. En la exploración el abdomen se observa: globuloso, blando, depresible, sin masas ni megalias, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal, peristaltismo conservado. Tras el ICTUS, se pone una dieta DISFAGIA, ya que el paciente tiene problemas de deglución.

Necesidad de eliminar:

Normoperfundido. El paciente es continente y autónomo en la eliminación. Es capaz de coger la botella de orina cuando lo necesita. Lleva un absorbente en la cama, pero no es necesario el uso de pañales ni de compresas. No es portador de sonda vesical. Tiene estreñimiento, debido a su dieta pobre en fibra (deposiciones menos de 2 por semana).

Necesidad de moverse y mantener una buena postura:

El paciente se mueve solo, pero con mucha dificultad debido a su obesidad. Se cansa muy rápidamente. Es capaz de subir escaleras, pero termina con fatiga y le cuesta mucho respirar. No precisa ninguna ayuda para caminar. No realiza ejercicio, se justifica por el dolor que siente en las rodillas y en las lumbares. Tiene una escala Tinetti de 23 lo que significa un riesgo de caídas, pero no muy alto. En la escala Norton tiene una puntuación de 18, lo que significa que tiene un mínimo riesgo de aparición de úlceras por presión.

Necesidad de dormir y descansar:

El paciente duerme y descansa bien. Duerme en posición Fowler porque tumbado le cuesta respirar, aun así, el paciente ronca y en ocasiones tiene momentos de apnea. El ambiente es adecuado para dormir. No requiere ninguna medicación para conciliar el sueño.

Necesidad de vestirse y desvestirse:

Aspecto físico adecuado. Él es independiente para elegir su ropa, lo único que necesita ayuda para ponerse los zapatos y los calcetines.

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:

Su temperatura corporal es de 36,5ºC. Es capaz de elegir la ropa y adecuarla a la temperatura ambiental. La temperatura ambiental es la adecuada.

Necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos:

El paciente tiene un índice de Barthel de 70, lo que significa que tiene una dependencia leve. El paciente es capaz de asearse casi por completo, pero tiene dificultades para asearse la espalda y las extremidades inferiores, por lo que requiere ayuda. Tiene un aseo diario. Buena hidratación de la piel (le ayuda su mujer), mucosas y uñas. En las extremidades inferiores vemos signos de insuficiencia venosa crónica en 1/3. No edemas, pulsos distales presentes y simétricos.

Necesidad de evitar los peligros ambientales:

Consciente y orientado. Presenta signos de preocupación y de nerviosismo por todo lo que está pasando, sobre todo por la afasia motora que le ha provocado el ICTUS. El paciente es exfumador de 20 cigarrillos al día desde hace 2 meses. No bebe. No tiene ninguna alergia ni ninguna intolerancia.

Necesidad de comunicarse:

El paciente tras el ICTUS presenta afasia motora por lo que a la hora de comunicarse tiene problemas. El resto de los órganos de los sentidos no están afectados. Su situación familiar es buena, está apoyado por su mujer y sus tres hijos.

Necesidad según sus creencias y valores.

El paciente es agnóstico, por lo que no influye nada en su tratamiento. El paciente es consciente de su enfermedad y de lo que está sucediendo. Pero no es consciente de su obesidad, no es capaz de ver los problemas que le están causando en su vida por lo que no hace nada para evitar estar en esta situación.

Necesidad de ocuparse realizarse:

El paciente trabaja en casa, es autónomo, tiene una empresa de electrodomésticos. Su situación económica es buena por lo que no afectará a la hora del tratamiento. Está preocupado porque su trabajo ya que ahora no puede trabajar y su empresa está sin dirigirse. Su mujer le está ayudando para disminuir su preocupación.

Necesidad de recrearse:

Su vida se basa en su trabajo y en su familia. Falta de actividades recreativas. No hace deporte. Lee el periódico habitualmente y ve la televisión por la noche. Pero fuera de esa rutina no realiza más actividades. Su mujer le anima para caminar y hacer deporte, pero él siempre se niega por lo que su mujer se ha dado por vencida.

Necesidad de aprender:

Conoce y es consciente de su nueva situación lo que no es consciente de porque le ha sucedido. No entiende que su obesidad es una enfermedad grave que le está acortando la vida. Es necesario que él lo entienda para cambiar su estilo de vida. Pero es autónomo para seguir el tratamiento pautado por el médico.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA^1-3

• NANDA: (00029) DIAGNÓSTICO: DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO relacionado con ritmo cardiaco alterado manifestado por cambios en el electrocardiograma.
  • NOC: (0400) EFECTIVIDAD DE LA BOMBA CARDIACA.
    • INDICADORES:
      • (40002) Frecuencia cardiaca.
      • (40026) Disnea de esfuerzo leve.
• NIC: (4091) MANEJO DE LA COLOCACIÓN DEL MARCAPASOS: PERMANENTE.
• ACTIVIDADES;
  • Proporcionar información al paciente y a la familia relacionada con la implantación de un marcapasos (p. ej., indicaciones, funciones, códigos de programación universales, complicaciones potenciales).
  • Asegurar la confirmación de la colocación del marcapasos postimplantación en la introducción inicial con una radiografía de tórax basal.
  • Controlar los síntomas de arritmias, isquemia o insuficiencia cardíaca (p. ej., mareo, síncope, palpitaciones, dolor torácico, disnea) especialmente en cada visita ambulatoria.
  • NOC: (3106) AUTOCONTROL: INSUFICIENCIA CARDIACA.
    • INDICADORES:
      • (310622) Eleva las piernas cuando se sienta.
      • (310623) Se ponen correctamente las medias elásticas.
      • (310633) Utiliza la medicación según prescripción.
• NIC: (2380) MANEJO DE LA MEDICACIÓN.
• ACTIVIDADES:
  • Determinar los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirles y/o el protocolo.
  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
  • Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
  • Revisar periódicamente con el paciente y/o familia los tipos y dosis de medicamentos tomados.

NANDA: (00004) DIAGNÓSTICO: RIESGO DE INFECCIÓN manifestado por la dificultad para manejar dispositivos invasivos a largo plazo.

• • • NOC: (1101) INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS.
      • INDICADORES:
        • (110104) Hidratación.
        • (110105) Pigmentación anormal.
        • (110113) Integridad de la piel.
• NIC: (6540) CONTROL DE INFECCIONES.
• ACTIVIDADES:
  • Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
  • Usar guantes estériles, según corresponda.
  • Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano, apropiado.
  • NOC: (2305) RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA: POSTOPERATORIO INMEDIATO.
    • INDICADORES:
      • (230521) Sangrado.
      • (230524) Tumefacción en la herida.
• NIC: (3440) CUIDADOS DEL SITIO DE LA INCISIÓN.
• ACTIVIDADES:
  • Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
  • Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
  • Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.
  • Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado.
  • Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluido los signos y síntomas de infección.

NANDA: (00051) DIAGNÓSTICO: COMUNICACIÓN VERBAL DETERIORADA relacionado con disfunción cognitiva manifestado por afasia.

• • NOC: (0902) COMUNICACIÓN.
    • INDICADORES:
      • (90202) Utiliza el lenguaje hablado.
• NIC: (4976) MEJORAR LA COMUNICACIÓN: DÉFICIT DEL HABLA.
• ACTIVIDADES:
  • Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede.
  • Animar al paciente a que repita las palabras.
  • Reforzar la necesidad de seguimiento con un foniatra después del alta.
  • NOC: (0909) ESTADO NEUROLÓGICO.
    • INDICADORES:
      • (90907) Comunicación apropiada a la situación.
• NIC: (2300) ADMINISTRACIÓN DE ANESTESIA.
• ACTIVIDADES:
  • Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
  • Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia.
  • Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo del centro.

CONCLUSIONES

El ICTUS se conoce como la interrupción de circulación de sangre en el cerebro. Es importante actuar rápidamente ante él porque provoca muchas secuelas en el paciente. El personal de enfermería forma parte imprescindible para la recuperación del paciente, como se ha visto en el proceso de atención de enfermería descrito anteriormente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Nanda Internacional. Diagnósticos de Enfermería. 12 th ed. Nueva York: Thieme; 2021.
2. Moorhead, S. Jhonson, M. Mass, M. Swason, E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5 th ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
3. Bulechek, G. Butcher, H. McCloskey, J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5 th, ed. Barcelona: Elsevier; 2009.