AUTORES
- Rafael Adell Ruiz. Enfermero del Centro de Salud de Tarazona.
- María Teresa Ruiz Sabes. Enfermera del Centro de Salud Tarazona.
- Julia Lasheras García. Enfermera del Centro de Salud de Tarazona.
- Mirian Ibáñez Torres. Enfermera del Centro de Salud de Tarazona.
- María Soria Jiménez. Enfermera del Centro de Salud de Tarazona.
- Beatriz Gil Mombiela. Enfermera del Centro de Salud de Tarazona.
RESUMEN
Varón de 17 años que acude a urgencias por síntomas de hiperglucemia y es diagnosticado de diabetes mellitus tipo I. Es ingresado para iniciar insulinización y ser instruido en la escuela de diabetes.
PALABRAS CLAVE
Diabetes tipo I, hipoglucemia, hiperglucemia.
ABSTRACT
A 17-year-old male presents to the emergency department with symptoms of hyperglycemia and is diagnosed with diabetes mellitus type I. He is admitted for insulinisation and instruction at the diabetes school.
KEY WORDS
Type I diabetes, hypoglycaemia, hyperglycaemia.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus tipo I (DM1) es una enfermedad autoinmune frecuente en población infanto-juvenil que requiere tratamiento con insulina al diagnóstico y de por vida. Respecto a su evolución, la población infantil y adolescente con DM1 puede desarrollar durante la adolescencia o la edad adulta enfermedad renal, retinopatía, neuropatía periférica, hipertensión y enfermedad coronaria. Estos pacientes presentan un exceso de mortalidad comparado con la población general debido a complicaciones agudas como la cetoacidosis e hipoglucemias.
Referentes a la edad adulta se han publicado datos que abarcan diferentes intervalos de edad y todos coinciden en que la incidencia es menor que en la infancia y que va disminuyendo a medida que aumenta la edad.
Para el mejor control de estos pacientes, es de gran importancia participar en las escuelas de diabetes desde el momento del diagnóstico para conseguir un mejor autocontrol de la enfermedad y saber detectar cuanto antes las posibles complicacione1-3.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Motivo de Ingreso: Debut DM tipo 1.
Procedencia: Urgencias.
Resumen de la Historia Clínica: Varón de 17 años sin alergias medicamentosas. Hipersensibilidad a hongos, polen de gramíneas, salsola, ácaros de almacenamiento, epitelio de gato, frutos secos y melocotón. No hábitos tóxicos (consumo esporádico de alcohol). Dieta: completa y equilibrada. Ejercicio: Hacer deporte casi todos los días.
- Antecedentes médico-quirúrgicos:
- Asma bronquial.
- Intervenido en agosto/2019 de fractura diafisaria de radio y cúbito izquierdos (reducción abierta y osteosíntesis con placa).
- Apendicectomía.
- Antecedentes familiares:
- Abuela materna: diabetes mellitus tipo II.
- Tío segundo por parte de madre: diabetes mellitus probable tipo I.
- Cáncer de mama en abuela paterna y bisabuela materna.
- No dislipemias. No tiroidopatías. No IAM ni ictus precoces.
- Medicación habitual: Foxter 100/6 (1-0-1).
Exploración Física: Consciente, orientado, normohidratado y normocoloreado. Eupneico en reposo sin trabajo respiratorio. Afebril. Talla: 185 cm. Peso actual: 73.2 kg. IMC: 26.38 kg/m2. Peso (hace 1 mes): 83 kg. % pérdida ponderal (1 mes): 12%.
- Auscultación cardíaca: Tonos cardíacos rítmicos sin soplos ni extratonos.
- Auscultación pulmonar: Normoventilación sin ruidos patológicos.
- Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias. No signos de peritonismo. Peristaltismo conservado. No es doloroso.
- EEII: No edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
Enfermedad Actual: Paciente que acude a Urgencias alentado por familiar (médico) por sospecha de debut diabético a juzgar por clínica de triada clásica. En analítica de Urgencias destaca hiperglucemia con cetosis (++) y sin acidosis. El paciente refiere cuadro de aproximadamente 1 mes de duración de polidipsia (>3L/día), poliuria y pérdida ponderal de 10 kg. No hiporexia ni disminución de la ingesta.
No describe ningún proceso intercurrente. No fiebre. No náuseas, vómitos ni dolor abdominal. No disnea, dolor torácico ni palpitaciones. No aumento de tos ni expectoración. No tenía astenia. No transgresiones dietéticas. No introducción de nueva medicación reciente.
En evolución de analíticas constan episodios de hipoglucemia sintomática (de hasta 50 mg/dL) al menos desde 2016 (con tratamiento dietético se resolvieron). En analítica de julio de 2019, hiperglucemia (225 mg/dL).
Exploraciones Complementarias:
Analítica de Urgencias (19/11/19): Glucosa 358 mg/dL, urea 0.31 g/L, creatinina 0.98 mg/dL, amilasa 61 U/L, sodio 138 mEq/L, potasio 4.94 mEq/L. Hemograma: Hb 16.3, Hto 48.4, VCM 88.7 fl, leucocitos 5.200/mm3 (fórmula sin alteraciones), plaquetas 192.000/mm3. E. coagulación: fibrinógeno elevado como reactante de fase aguda. GSV: pH 7.35, CO3H 28.3 mmol/L, lactato 1.8 mmol/L. Orina: Cuerpos cetónicos ++.
Analítica (29/07/19): Glucemia 225 mg/dL.
Radiografía de tórax de Urgencias (19/11/19): Sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
Radiografía de abdomen de Urgencias (19/11/19): Luminograma inespecífico.
ECG de Urgencias (19/11/19): Ritmo sinusal a 72 lpm sin alteraciones agudas de la repolarización.
Resumen de la Evolución durante el Ingreso: Ingresa procedente de Urgencias por debut de diabetes mellitus tipo 1 con cetonuria (++) y sin acidosis. En Urgencias se administra pauta correctora PIR 2 sin insulinización basal y fluidoterapia. A su llegada a planta, glucemia de 200 mg/dL. El paciente se encuentra estable clínica y hemodinámicamente. Se inicia insulinización en pauta bolo-basal y se cursa colaboración a escuela de diabetes. Tras ello, cifras de glucemia en rango. Ha completado educación diabetológica básica de forma satisfactoria, por lo que se decide dar de alta para seguimiento del cuadro de forma ambulatoria.
Diagnóstico Principal:
DEBUT DIABETES MELLITUS TIPO I (CETOSIS SIN ACIDOSIS).
Otros diagnósticos:
Asma bronquial.
Recomendaciones Terapéuticas:
- Recuperar progresivamente el estilo de vida previo al ingreso.
- Dieta según recomendaciones explicadas.
- Insulina Toujeo: 18 unidades por la noche y ajustar dosis según glucemia antes del desayuno:
- -Si 2 días consecutivos por encima de 130: Aumentar 2 unidades.
- -Si 1 día por debajo de 80: Disminuir 2 unidades.
- Insulina Novorapid: 4 Desayuno-3 comida-2 merienda-3 en cena.
< 70: Resolver hipoglucemia. Si tras la resolución queda más de una hora para la siguiente ingesta administrar hidrato de carbono de absorción lenta.
70-90: – 1 unidad de insulina rápida.
91-150: Pauta fija.
151-200: +1 unidad de insulina rápida.
201-250: + 2 unidades de insulina rápida.
251-300: +3 unidades de insulina rápida.
301-350: + 4 unidades de insulina rápida.
Revisión en CCEE de endocrinología.
Observaciones: Acudirá a consultas de Endocrinología en la fecha que se le indica.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
• Necesidad de respiración: respiración normal, sin disnea. No precisa oxigenoterapia.
• Necesidad de alimentación e hidratación: aumento de la ingesta de agua y siente hambre a menudo.
• Necesidad de eliminación: aumento en el número y cantidad de veces de orina al día y a veces deposiciones blandas.
• Necesidad de movilización y mantenimiento de postura adecuada: No presenta alteraciones.
• Necesidad de reposo y sueño: no precisa ayuda para el descanso.
• Necesidad de vestirse y desvestirse: Independiente.
• Necesidad de termorregulación: necesidad no alterada.
• Necesidad de higiene y protección de la piel: No alterada.
• Necesidad de seguridad y evitar peligros: paciente orientado en tiempo y espacio, colaborador.
• Necesidad de comunicación: buena comunicación y comprensión verbal.
• Necesidad de vivir según sus creencias y valores: no valorada.
• Necesidad de trabajar y sentirse realizado: agricultor.
• Necesidad de participar en actividades recreativas: ir en moto, jugar al frontenis.
• Necesidad de aprendizaje: dispuesto a adquirir conocimientos para mantener su salud.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NIC Y NOC4-6
(00179) Riesgo de nivel de glucosa inestable:
Riesgo de variación de los límites normales de glucosa/azúcar.
Factores de riesgo: Conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes.
Objetivos (NOC):
2300- Nivel de glucemia.
2301- Respuesta a la medicación.
Intervenciones (NIC):
2300- Administración de medicación.
Actividades:
• Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrar, según sea apropiado.
• Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado.
• 2130- Manejo de la hipoglucemia.
• Actividades:
• Identificar los signos y síntomas de la hipoglucemia.
• Aconsejar al paciente que disponga de hidratos de carbono simples en todo momento.
• Informar al paciente del aumento de riesgo de hipoglucemia con el tratamiento intensivo y la normalización de la glucemia.
2120- Manejo de la hiperglucemia.
Actividades:
• Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargo, visión borrosa o cefalea.
• Administrar insulina según prescripción.
2395- Control de la medicación.
Actividades:
• Controlar las medicaciones con los cambios de estado del paciente o con los cambios de medicación.
• Enseñar al paciente y a la familia a tener un papel activo en el manejo de la medicación.
(00161) Disposición para mejorar los conocimientos:
La presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema específico es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y puede ser reforzada.
Características: Manifiesta interés por el aprendizaje y describe experiencias previas relacionadas con el tema.
Objetivos (NOC):
1820- Conocimiento: control de la diabetes.
1855- Conocimiento: estilo de vida saludable.
1811- Conocimiento: actividad prescrita.
1802- Conocimiento: dieta prescrita.
Intervenciones (NIC):
5614- Enseñanza: dieta prescrita.
Actividades:
• Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos de la dieta prescrita.
• Informar al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos.
• Incluir a la familia si procede.
5612- Enseñanza: ejercicio prescrito.
Actividades:
• Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.
• Ayudar al paciente a marcarse objetivos para un aumento constante y lento del ejercicio.
5616- Enseñanza: medicamentos prescritos.
Actividades:
• Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
• Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación adecuada de cada medicamento.
• Instruir al paciente sobre los criterios que han de utilizarse al decidir alterar la dosis/horario de la medicación, según corresponda.
(00182) Disposición para mejorar el autocuidado:
Patrón de relación de actividades por parte de la propia persona que le ayuda a alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado.
Características: Expresa deseos de aumentar la responsabilidad en el autocuidado.
Objetivos (NOC):
1619- Autocontrol: diabetes.
1622- Conducta de cumplimiento de dieta prescrita.
1623- Conducta de cumplimiento de medicación prescrita.
1632- Conducta de cumplimiento de actividad prescrita.
Intervenciones (NIC):
5510- Educación para la salud.
Actividades:
• Identificar los factores internos y externos que pueden mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables.
• Centrarse en los beneficios de salud positivos inmediatos o a corto plazo para conductas de estilos de vida positivos, en lugar de en beneficios a largo plazo o en los efectos negativos derivados del incumplimiento.
• Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptación de estilos de vida y conductas saludables.
5520- Facilitar el aprendizaje.
Actividades:
• Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente.
• Adaptar la información para que cumpla con el estilo de vida/rutina del paciente.
• Proporcionar información acorde con la situación de control del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
- Ortiz-Marrón H, del Pino Valero V, Esteban-Vasallo M, Zorrilla Torras B, Ordobás Gavín M. Evolución de la incidencia de diabetes mellitus tipo 1 (0-14 años) en la Comunidad de Madrid, 1997-2016. Anales de Pediatría. 1 de octubre de 2021;95(4):253-9.
- Forga L, Goñi MJ, Cambra K, Ibáñez B, Mozas D, Chueca M. Diferencias por edad y sexo en la incidencia de diabetes tipo 1 en Navarra (2009–2011). Gaceta Sanitaria. 1 de noviembre de 2013;27(6):537-40.
- Escuela de Pacientes – Home [Internet]. [citado 5 de mayo de 2022]. Disponible en: https://escuelapacientes.riojasalud.es/index.php
- Herdman TH, International N, Association NAND. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Elsevier España; 2013. 566 p.
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- Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).6aed.Barcelona: Elsevier;2014.
