Plan de cuidados de enfermería a paciente con úlcera por presión en atención primaria.

26 abril 2023

AUTORES

Rebeca Marzo Julián. Diplomada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud José Ramón Ruíz Fernández.
Elena Gracia Polo. Graduada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet.
Yolanda Abad Frías. Graduada en Enfermería, TCAE y Técnico Superior en Higiene Bucodental. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet.
Cristina Blázquez Martínez. Diplomada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet.
Marta Vicente Calvo. Diplomada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud La Jota.
María Aránzazu Cabeza Garralaga. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Torre Ramona.

RESUMEN

Mujer de 46 con cáncer de mama estadío IV. Metástasis en la columna vertebral que le impide caminar desde hace 2 meses. La hermana de la paciente, que junto con el hijo son sus cuidadores principales, llama a su centro de salud para concertar una cita domiciliaria para la valoración por parte de enfermería de una úlcera que lleva en la región sacra. La paciente refiere dolor en la zona. La enfermera acude al día siguiente y observa que la paciente tiene una úlcera por presión grado III en la zona sacra con pérdida completa del grosor de la piel con presencia de esfacelos. La hermana informa de que comenzó con una pequeña herida en la zona sacra hace 3 semanas. Esta herida fue curada con Betadine, pero al ver que se hacía más grande ha decidido llamar al centro de salud.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, cuidadores, metástasis, piel.

ABSTRACT

46-year-old woman with stage IV breast cancer. Metastasis in the spine that has prevented her from walking for 2 months. The patient’s sister, who along with her son are her main caregivers, calls her health center to make an appointment at home for nursing to assess an ulcer in her sacral region. The patient reports pain in the area. The nurse comes the next day and observes that the patient has a grade III pressure ulcer in the sacral area with complete loss of skin thickness with the presence of slough. The sister reports that it started with a small wound in the sacral area 3 weeks ago. This wound was treated with betadine but when she saw that it was getting bigger, she decided to call the health center.

KEY WORDS

pressure ulcer, caregivers, metastasis, skin.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos generales:

Sexo: Mujer.
Años: 46.
Estado civil: Separada.
Situación laboral: Desempleada.
Personas con las que convive: Hijo mayor, hermana, cuñado y madre.

Datos clínicos:

Alergias: No conocidas.
Antecedentes médicos: Menopausia precoz.

Tratamiento:

Medicación habitual: Omeprazol 40mg, movicol solución oral, seguril 40mg, hibor 3.500u.i, MST 60 mg.
Quimioterapia: Pertuzumab + trastuzumab.

Valoración:

Talla: 162 cm.
Peso: 57 kg.
IMC: 21.7
Tensión arterial: 125/65 mmHg.
Frecuencia cardiaca: 62 ppm.
Saturación de oxígeno: 95%.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

En el domicilio de la paciente, se le realiza la valoración de acuerdo con las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson que promueven la autonomía del paciente favoreciendo su recuperación o adaptación a las circunstancias que presenta ¹.

Necesidad de respirar normalmente: Se observa leve disnea. Fumadora de 1 paquete de tabaco diario desde hace 28 años. No lleva intención de dejar de fumar.
Necesidad de beber y comer adecuadamente: Come de manera autónoma incorporada en la cama. Está comiendo menos desde que perdió la movilidad en las piernas. Toma 1 batido proteico diario, aunque tiene pautados 2. Bebe 1.5l de agua diarios.
Necesidad de eliminar los desechos corporales: Incontinencia urinaria y fecal. Realiza 2 deposiciones diarias. Portadora de sonda vesical.
Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: Permanece en la cama prácticamente todo el día en la misma posición. Por la tarde la hermana y el hijo la sientan en la silla de ruedas alrededor de 2 horas.
Necesidad de descansar y dormir: Descansa mal por la noche ya que le cuesta conciliar el sueño y se despierta varias veces porque su madre tiene Alzheimer y se agita.
Necesidad de seleccionar vestimenta adecuada: Dependiente para vestirse y desvestirse. Suele permanecer en la cama con un pijama o camisón.
Necesidad de mantener la temperatura corporal: Permanece en la cama tapada con una sábana y un nórdico. Temperatura: 36. 3º
Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Dependiente para realizar la higiene corporal. Presenta una úlcera por presión grado III en sacro. Piel muy seca. Talones enrojecidos.
Necesidad de evitar los peligros del entorno: Consciente. Tiene una cama hospitalaria con barandillas que facilitan que no se caiga. Fuma en la cama y en ocasiones se ha quedado dormida con el cigarrillo encendido.
Necesidad de comunicación y relación con los demás: Se encuentra aislada socialmente. Desde que no puede caminar no tiene ánimo de hablar o quedar con nadie. Su círculo social se limita a su madre, su hijo y su hermana.
Necesidad de valores y creencias: Es conocedora de su diagnóstico médico, pero se niega a afrontarlo. Hace planes a largo plazo. Es atea.
Necesidad de autorrealización: Se encuentra muy baja de ánimo. A nivel económico cuenta con la pensión por el grado de discapacidad que tiene.
Necesidad de entrenamiento y ocio: Permanece la mayor parte del día en la cama viendo la televisión. Dice que le distrae mucho. Cuando no hace mucho frío sale por la tarde con su hijo a tomar un refresco al bar de la esquina.
Necesidad de aprendizaje: Tiene estudios básicos. Prefiere no buscar información ni leer nada que tenga que ver con su enfermedad.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Tras la realización de la valoración, se formulan los diagnósticos de enfermería atendiendo a la Taxonomía NANDA basada en la evidencia. Estos diagnósticos se utilizan en la práctica clínica con el fin de seleccionar las intervenciones adecuadas para conseguir los resultados deseados².

(00014) Incontinencia fecal:Relacionado con la lesión medular y manifestado por la incapacidad para notar cuando tiene ganas de defecar.

NOC (Objetivos)³:

0501 Eliminación intestinal.

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC (Intervenciones)⁴:

0410 Cuidados de la incontinencia intestinal.

Actividades de enfermería:

Instruir a la familia a llevar un registro de los episodios de defecación, si fuera necesario.
Controlar la dieta y el aporte de líquidos que lleva la paciente con el objetivo de que tenga un patrón de evacuación intestinal normal.
Emplear absorbentes que proporcionen eficacia y seguridad y colocarlos de manera que no se produzcan dobleces o fugas.
Explicar cómo realizar las tomas de medicamentos laxantes o antidiarreicos bajo prescripción médica si fuese indicado.

1750 Cuidados perineales.

Actividades de enfermería:

Mantener la zona del periné limpia y seca aplicando protectores de piel después de cada episodio que tenga el paciente de incontinencia si precisa.
Enseñar a la familia a realizar los cuidados perineales de manera correcta.
Emplear en el cuidado de la zona limpiadores, hidratantes y cremas que sirvan de barrera contra la humedad como la vaselina o el óxido de zinc.
Asegurarse de que se realizan cambios de pañal de manera frecuente ya que él la presencia de humedad, aumenta la fricción que puede desencadenar úlceras por presión⁵.

(00312) Lesión por presión en el adulto: Relacionado con fricción en la superficie de la piel y manifestado por la aparición de úlceras por presión.

NOC (Objetivos):

1942 Control del riesgo: herida por presión (úlcera por presión).

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC (Intervenciones):

3520 Cuidados de las úlceras por presión.

Actividades de enfermería:

Explicarle a la familia la importancia de examinar la piel de la paciente diariamente: color, temperatura, humedad, textura y turgencia.
Emplear dispositivos que protejan y ejerzan la mínima presión sobre la piel de la paciente tales como: camas articuladas, colchones antiescaras, almohadas, taloneras.
Utilizar apósitos y/o genes adecuados a las condiciones en las que se encuentra la úlcera por presión en ese momento.
Programar con la paciente los días que se van a realizar las curas en el domicilio para asegurar el seguimiento riguroso⁶.

0840 Cambio de posición.

Actividades de enfermería:

Indicarle a la familia que la paciente tiene que cambiar de posición cada 2-3h, incluida la noche si fuera necesario. Si la paciente presenta lesiones o zonas enrojecidas, deberán realizarse los cambios posturales con mayor frecuencia.
Aprovechar cada cambio postural para examinar la integridad cutánea de las zonas de presión y aplicar aceite protector o crema hidratante si se considera necesario.
Enseñarle a la paciente y a la familia a alternar las posiciones de sedestación, decúbito supino, lateral y prono.
Durante los cambios, colocar almohadas en zonas estratégicas que ayudan a mantener la postura correcta y liberan de presión las zonas de riesgo⁷.

(00053) Aislamiento social:Relacionado con incapacidad para establecer relaciones personales satisfactorias y manifestado por el sentimiento de soledad.

NOC (Objetivos):

1300 Aceptación: estado de salud.

2002 Bienestar personal.

NIC (Intervenciones):

5440 Aumentar los sistemas de apoyo.

Actividades de enfermería:

Identificar la capacidad que tiene la familia para proporcionar apoyo a la paciente.
Implicar a la familia y amigos en el bienestar de la paciente, animándola a expresar sus sentimientos y estados de ánimo.
Informar a la paciente de asociaciones y grupos de apoyo con los que poder contactar para relacionarse con personas en la misma situación que ella.
Fomentar el uso de las redes sociales para obtener información de interés y estar en contacto con seres queridos.

4360 Modificación de la conducta.

Actividades de enfermería:

Ayudar a la paciente a enfrentarse a la realidad.
Reforzar los esfuerzos que realiza la paciente para llevar a cabo interacciones con otras personas.
Motivar a la paciente a recuperar la relación con personas que forman parte de su vida.
Identificar con la paciente los sentimientos y sensaciones que la llevan a querer aislarse socialmente.

(00198) Trastorno del patrón del sueño:Relacionado con la dificultad para dormirse y las interrupciones a lo largo de la noche y manifestado por cansancio durante el día.

NOC (Objetivos):

0004 Sueño.

0003 Descanso.

NIC (Intervenciones):

1850 Mejorar el sueño.

Actividades de enfermería:

Valorar cuales son los factores que afectan al sueño y reposo de la paciente.
Observar y registrar el patrón de sueño y el número de horas que duerme la paciente.
Animar a la paciente a que lleve a cabo una rutina a la hora de intentar dormirse lo que facilita la transición del estado de vigilia al estado de sueño.
Comentar con la paciente y su familia ciertas técnicas que pueden favorecer que concilie mejor el sueño.
Evitar tomar ciertos alimentos y bebidas con cafeína que pueden interferir a la hora de conciliar el sueño.

6482 Manejo ambiental: confort.

Actividades de enfermería:

Instruir a la paciente a realizar ejercicios que le ayuden a disminuir la ansiedad como: meditación, técnicas de respiración, o escuchar música relajante.
Procurar que se encuentre en un ambiente relajado y cómodo.
Aconsejar no hacer uso del móvil, televisión u otras pantallas cuando se disponga a conciliar el sueño.
Indicarle que mantenga la temperatura de la habitación adecuada sin experimentar frío ni calor y con luz tenue o apagada.

BIBLIOGRAFÍA

Luis Rodrigo, MT., Fernández Ferrín, C., Navarro Gómez, MV. De la teoría a la práctica. El pensamiento de VirginiaHenderson. 3ª Edición. Barcelona. Elsevier Masson. 2005.
Herdman, TH., Kamitsuru, S., Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Edición 12ª Barcelona. Elsevier España. 2019.
Moorhead, S., Johnson, M., Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª Edición. Elsevier. Madrid 2019.
Bulechek, G., Butcher, H., Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 7ª edición. Elsevier. Madrid 2019.
Higiene perianal y cuidados en la incontinencia [Internet]. Juntadeandalucia.es. [citado el 2 de marzo de 2023]. Disponible en: http://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/procedimientos_2012/b5_higienes_perianal.pdf
Úlceras por presión [Internet]. Cancer.org. [citado el 4 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www.cancer.org/es/tratamiento/tratamientos-y-efectos-secundarios/efectos-secundarios-fisicos/piel-cabello-unas/ulceras-por-presion.html
Protocolo de cambios posturales [Internet]. El Rincón del cuidador. [citado el 5 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www.elrincondelcuidador.es/movilidad-seguridad/protocolo-de-cambios-postulares