Plan de cuidados de enfermería en un paciente con ictus isquémico.

29 julio 2023

AUTORES

Sergio Muñoz Corral. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Antonio Guerrero Alonso. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Paula Romero Ginés. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
César Avellaned Fabón. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Raquel Sánchez Pasamón. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Paloma García Navarro. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

Las enfermedades cerebrovasculares o ictus están causadas por un trastorno circulatorio cerebral que altera transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o varias partes del encéfalo. Existen diversos tipos de ictus y aproximadamente el 80% de estos son de origen isquémico mientras que el resto son hemorrágicos. Los signos y síntomas varían dependiendo de la zona afectada y del paciente. Esta patología cobra un gran interés en nuestra sociedad ya que genera una alta tasa de morbimortalidad, aumentando los costes sociosanitarios.

En este artículo se elabora un plan de cuidados a una paciente con un ictus isquémico que ingresa en el Hospital Universitario Miguel Servet. Las unidades de ictus son servicios que han aumentado la calidad de vida de los pacientes en los últimos años.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, planificación de atención al paciente, unidad de ictus.

ABSTRACT

Cerebrovascular diseases or strokes are caused by a cerebral circulatory disorder that temporarily or permanently alters the functioning of one or several parts of the brain. There are various types of stroke and approximately 80% of these are ischemic while the rest are hemorrhagic. The signs and symptoms vary depending on the affected area and the patient. This pathology is of great interest in our society since it generates a high rate of morbidity and mortality, increasing socio-sanitary costs.

A care plan is performed for a patient with an ischemic stroke who is admitted to the Miguel Servet University Hospital. Stroke units are services that have increased the quality of life of patients in recent years.

KEY WORDS

Stroke, patient care planning, stroke unit.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) o ictus están causadas por un trastorno circulatorio cerebral que altera transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o varias partes del encéfalo. Existen diversos tipos de ictus en función de la naturaleza de la lesión, la isquemia cerebral y la hemorragia cerebral¹.

El principal factor de riesgo es la edad (mayor de 65 años) no obstante, existen otros factores de riesgo vascular como la hipertensión arterial (HTA), antecedentes de accidente isquémico transitorio (AIT), cardiopatías, aneurisma, fibrilación auricular (FA), diabetes, tabaquismo y dislipemia entre otros².

En la isquemia cerebral se incluyen todas aquellas alteraciones del encéfalo secundarias a un trastorno del aporte circulatorio, ya sea cualitativo o cuantitativo. Hablamos de isquemia cerebral focal cuando se ve afectada una parte del encéfalo y global cuando su afección es completa. Por otro lado, el accidente cerebrovascular (ACV) hemorrágico se produce cuando hay una ruptura de un vaso sanguíneo el cual vierte el contenido hemático ya sea dentro del parénquima cerebral (hemorragia intracerebral-HIC) o en el espacio subaracnoideo (hemorragia subaracnoidea-HSA) por tanto, esta ejerce una presión sobre el cerebro que dificulta la correcta oxigenación del tejido conduciendo también a la isquemia^1,3.

Dentro del ACV isquémico, se pueden encontrar varios tipos¹:

Ataque isquémico transitorio (AIT): se define como un episodio breve de disfunción neurológica, con síntomas clínicos cuya duración es inferior a una hora, sin evidencia de infarto en las pruebas de imagen.
Infarto cerebral o ictus isquémico: Alteración cualitativa y cuantitativa del aporte circulatorio a un territorio del encéfalo y, por tanto, ocasiona un déficit neurológico cuyo periodo es superior a las 24 horas, ocasionando necrosis tisular. Estos se pueden dividir en:
1. Infarto aterotrombótico. Aterosclerosis: Infarto generalmente de tamaño medio o grande, de topografía cortical o subcortical y localización carotídea o vertebrobasilar por una placa de ateroma con o sin estenosis.
2. Infarto cardioembólico: Generalmente de tamaño medio o grande, topografía cortical en la que se evidencia una etiología cardioembólica.
3. Enfermedad oclusiva de pequeños vasos arteriales (infarto lacunar): Infarto de pequeño tamaño (<1.5 cm de diámetro) en el territorio de una arteria perforante cerebral, que suele ocasionar clínicamente un síndrome lacunar (hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo motriz, hemiparesia atáxica y disartria-mano torpe) en un paciente con antecedentes de hipertensión arterial u otros factores de riesgo vascular cerebral, en ausencia de otra etiología.
4. Infarto cerebral de causa rara: se suele ocasionar por trastornos sistémicos o por otras enfermedades tales como la disección arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malformación arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, migraña, etc.
5. Infarto cerebral de origen indeterminado: Se engloban aquellas que, tras un exhaustivo estudio diagnóstico, han sido descartados de los otros tipos de infartos o bien, coexistía más de una etiología compatible.

Según la clasificación de la “Oxfordshire Community Stroke” los infartos cerebrales se clasifican en¹:

Infarto total de la circulación anterior o TACI.
Infarto parcial de la circulación anterior o PACI.
Infarto lacunar o LACI.
Infarto en la circulación posterior o POCI.

El cuadro clínico es variable según la localización y extensión de la lesión. Entre los síntomas más frecuentes destacan la pérdida de fuerza y el hormigueo, dificultad para hablar y entender (afasia motora y sensitiva), cefalea, alteración en la visión, falta de coordinación y equilibrio entre otros³.

Las pruebas de imagen son fundamentales para establecer el tipo de ictus²:

Tomografía computarizada (TC): Permite diferenciar entre un ictus isquémico de un hemorrágico y descartar la presencia de lesiones intracraneales de origen no vascular causantes del cuadro ictal como un tumor o un hematoma subdural.
Resonancia magnética (RM): es más específica y sensible que el TC. Su recomendación puede enfocarse en los ictus lacunares o en los que afecten al territorio vertebrobasilar.

Durante las primeras horas del ictus el tiempo es fundamental ya que cada minuto que pasa mueren 2 millones de neuronas por ello, el tratamiento que permite restablecer el flujo de sangre se deberá de emplear durante las primeras 24 horas después del ictus. Estos tratamientos son⁴:

Fibrinolisis o trombolisis endovenosa. Consiste en administrar durante las primeras 4-5 horas del ictus por vía venosa un fármaco trombolítico.
Trombectomía mecánica. Se emplea cuando un trombo ha obstruido una arteria de gran calibre que lleva el flujo sanguíneo al cerebro. Consiste en administrar “stentriever” accediendo mediante la arteria inguinal hasta la arteria ocluida, atrapar el trombo mediante las mallas del stent y extraerlo. Este procedimiento ha de realizarse en centros hospitalarios cualificados en el tratamiento de ictus graves y de la forma más rápida posible ya que su eficacia disminuye con el paso del tiempo.

El ictus isquémico es la segunda causa de muerte en España y la primera en las mujeres; en nuestro país alrededor de 27.000 personas fallecen cada año a causa de un ACV. La organización mundial de la salud (OMS) estima que aproximadamente 15 millones de personas sufren de ictus cada año, con una tasa de mortalidad del 30% en el primer año y una secuela de discapacidad grave a dos tercios de los supervivientes. En nuestro país, el 80% de los ACV son de origen isquémico. La incidencia anual del ictus en España es de 187/100.000 habitantes/año siendo para el ACV isquémico de 150/100.000 y se prevé que la prevalencia se incrementa un 39% entre 2015 y 2035. En la comunidad autónoma de Aragón se han registrado alrededor de 2200 ingresos hospitalarios por ictus isquémicos en los últimos años con una prevalencia de 23.173 personas en 2018^4,5.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 81 años de edad trasladada por el 061 a urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet tras activación de código ictus por cuadro de desconexión del medio con desviación de comisura bucal hacia el lado izquierdo y hemiparesia derecha.

AP: HTA, depresión, osteoporosis, artrosis/artritis degenerativa.

Tratamiento domiciliario: Lorazepam 1 mg cada 24 horas, telmisartán 40 mg 1 cada 24 horas, bisoprolol 2,5 mg 1 comprimido cada 24 horas, condrosan 400 mg 2 cápsulas cada 24 horas, pro-ulco 1 cápsula cada 24 horas.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

En la sala de urgencias se evidencia fibrilación auricular (FA) a 106 lpm y, tras realización de pruebas de imagen, se establece como diagnóstico ictus isquémico tipo TACI izquierdo de origen cardioembólico por oclusión de arteria carótida izquierda distal. Por ello, se practica fibrinolisis con tenecteplasa y trombectomía en sala de intervencionismo. Posteriormente ingresa en unidad de ictus.

Se recibe a la paciente según protocolo de acogida e identificación.

Exploración neurológica: Alerta, orientada, repite pero hay bloqueos en el lenguaje y alguna parafasia, disartria leve, paresia facial inferior derecha leve, claudicación distal en MSD (0) y en MID 4/5 (1), sin trastorno sensitivo ni visual ni dismetrías desproporcionadas.

AC: tonos arrítmicos.

AP: Normoventilación en campos pulmonares.

Extremidades inferiores: no edemas o signos de TVP.

Constantes vitales: Tensión Arterial: 134/87 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 90 l.p.m, Temperatura: 36,40 ºC, Saturación de oxígeno: 94%, Glucemia capilar: 101 mg/dl.

Se realiza TC craneal de control donde no se observa ningún cambio significativo.

VALORACIÓN ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1 RESPIRAR NORMALMENTE:

En urgencias pusieron oxyplus por disnea persistente en reposo. Vía aérea permeable con buen manejo de secreciones.

Frecuencia respiratoria: 18 rpm.

No hábito tabáquico.

2 COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA:

Durante las primeras 24 horas se mantendrá en dieta absoluta. Posteriormente se valorará la capacidad de deglución con test de disfagia (MECV-V).

Ausencia de intolerancias alimentarias.

3 EVACUAR LOS DESECHOS CORPORALES:

Paciente continente para la eliminación urinaria/fecal. Actualmente realiza micción en cuña por reposo absoluto, aunque también presenta dificultad para acudir al WC debido a la hemiparesia. A su llegada realiza una deposición.

4 MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

Mantiene reposo absoluto tras realización de trombectomía en extremidad inferior derecha.

5 DORMIR Y DESCANSAR:

Necesidad alterada. Toma medicación para mejorar el sueño.

6 ELEGIR LA ROPA ADECUADA (VESTIRSE Y DESVESTIRSE):

Ayuda parcial para realizar esta necesidad debido al déficit motor.

7 TERMORREGULACIÓN:

Afebril.

8 MANTENER LA HIGIENE CORPORAL, BUEN ASPECTO Y PROTEGER LA PIEL:

Ayuda parcial para cubrir esta necesidad por la hemiparesia derecha.

Piel y mucosas hidratadas. Ausencia de edemas en EEII.

Portadora de apósito compresivo en ingle derecha sin manifestar signos de hemorragia activa. Buena perfusión periférica; pulsos periféricos pedio medio y tibial posterior conservados.

9 EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO Y EVITAR DAÑAR A LOS DEMÁS:

Refiere ausencia de alergias medicamentosas e intolerancias alimentarias.

10 COMUNICARSE CON OTROS EXPRESANDO LAS PROPIAS EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

Cordial al trato. Necesidad alterada por disartria y afasia motora. No muestra síntomas de alteración en la comprensión.

Buen apoyo familiar. A su ingreso acuden 2 hijos, aunque refieren vivir en otra ciudad.

11 ACTUAR CON ARREGLO A LA PROPIA FE:

Necesidad no valorable.

12 ACTUAR DE MANERA QUE SE TENGA LA SENSACIÓN DE SATISFACCIÓN CON UNO MISMO:

Jubilada.

Muestra ganas e interés en participar en actividades de rehabilitación.

13 DISFRUTAR O PARTICIPAR EN DIVERSAS FORMAS DE ENTRETENIMIENTO:

Le gusta salir a dar un paseo, ver la TV, ir al bar con sus amigas y disfrutar con su familia.

14 APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD PERSONAL:

Muestra una actitud positiva para una rehabilitación y posterior recuperación de los déficits neurológicos presentes y así ganar una mayor autonomía.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁶

NANDA: [00032] PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ r/c enfermedad neuromuscular: ictus m/p disnea, uso de los músculos accesorios para respirar.

NOC: [0403] Estado respiratorio: Ventilación. Indicadores:

[40303] Profundidad de la respiración.
[40309] Utilización de los músculos accesorios.
[40313] Disnea de reposo.

NIC: [3350] Monitorización respiratoria. Actividades:

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.
Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos.

NIC: [3320] Oxigenoterapia. Actividades:

Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.

NANDA: [00201] RIESGO DE PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ r/c fibrilación auricular, embolismo.

NOC: [0909] Estado neurológico. Indicadores:

[90901] Conciencia.
[90902] Control motor central.
[90908] Tamaño pupilar.
[90909] Reactividad pupilar.
[90917] Presión sanguínea.
[90924] Capacidad cognitiva.

NIC: [2620] Monitorización neurológica. Actividades:

Vigilar el nivel de consciencia.
Comprobar el nivel de la orientación.
Realizar escala de coma de glasgow.
Realizar escala canadiense a su llegada y posteriormente cada 4 horas durante los tres primeros días, cada 8 horas a partir de las 72 horas y cada 12 horas desde el cuarto día hasta su alta de la unidad de ictus.
Vigilar el tamaño, forma, simetría y la reactividad de las pupilas.
Monitorizar la simetría facial.
Monitorizar la fuerza de agarre de ambas extremidades.
Vigilar las características del habla.
Observar si hay parestesias: entumecimiento y hormigueos.
Monitorizar signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura
Comprobar el estado respiratorio: pulsioximetría
Notificar al médico de los cambios en el paciente.
Documentación en la historia clínica.

NIC: [2300] Administrar la medicación. Indicadores:

Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones.
Seguir las cinco reglas de la administración correcta de la medicación.
Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
Observar si existen alergias a los fármacos.
Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación.
Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente

NANDA: [00086] RIESGO DE DISFUNCIÓN NEUROVASCULAR PERIFÉRICA r/c apósito compresivo, trombectomía mecánica.

NOC: [0407] Perfusión tisular periférica. Indicadores:

[40710] Temperatura de extremidades caliente.
[40713] Dolor localizado en extremidades.
[40716] Llenado capilar de los dedos de los pies.
[40738] Fuerza del pulso pedio (derecho).
[40742] Hormigueo.
[40743] Palidez.
[40748] Parestesia.

NIC: [3590] Vigilancia de la piel. Actividades:

Verificar que el apósito realiza una compresión efectiva.
Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
Vigilar signos de alarma: sangrado, infección, hormigueo o inflamación.
Comprobar la perfusión tisular periférica del miembro inferior derecho: pulso pedio y tibial posterior.
Vigilar la temperatura y coloración de la piel, comparándola con el otro miembro.
Documentar en la historia clínica cualquier cambio.
Avisar al médico si se identifica cualquier riesgo anterior.

NANDA: [00108] DÉFICIT EN EL AUTOCUIDADO: BAÑO r/c enfermedades neuromusculares m/p dificultad para lavar el cuerpo, dificultad para acceder al baño.

NOC: [0301] Autocuidados baño. Indicadores:

[30114] Se lava la parte superior del cuerpo.
[30115] Se lava la parte inferior del cuerpo.
[30111] Se seca el cuerpo.

NOC: [0305] Autocuidados: higiene. Indicadores:

[30506] Mantiene la higiene oral.
[30517] Mantiene la higiene corporal.

NIC: [1801] Ayuda con los autocuidados: higiene/baño. Actividades:

Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
Proporcionar los objetos personales deseados.
Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una experiencia cálida, relajante y privada.

NANDA: [00109] DÉFICIT DE AUOCUIDADO EN EL VESTIDO r/c: enfermedades neuromusculares m/p: dificultad para vestir la parte superior e inferior del cuerpo.

NOC: [0302] Autocuidados: Vestir. Indicadores:

[30204] Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo.
[30205] Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo.
[30206] Se abotona la ropa.
[30213] Se abrocha los zapatos.
[30211] Se quita la ropa superior del cuerpo.
[30214] Se quita la ropa inferior del cuerpo.
[30208] Utiliza cremalleras.
[30209] Se pone calcetines.

NIC: [1630] Vestir. Actividades:

Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para vestirse.
Observar la capacidad del paciente para vestirse.
Vestir al paciente después de completar la higiene personal.
Vestir la extremidad afectada primero, según corresponda.
Proporcionar asistencia hasta que sea totalmente capaz de responsabilizarse y de vestirse por sí mismo.

CONCLUSIÓN

Se establece un plan de cuidados de enfermería (PAE) individualizado en una paciente con TACI izquierdo de origen cardioembólico que ingresa en la unidad de ictus (UI) del Hospital Miguel Servet. Durante su estancia en la UI, precisa de digoxina IV para corrección de taquicardia que posteriormente acabó normalizando. Ingresó con oxyplus y se cambió a gafas nasales a 2 lpm presentando buena tolerancia. Debido al reposo en cama y al déficit neurológico precisó de ayuda parcial para la realización de las ABVD hasta que pueda asumirlas. Tras estabilización clínica, a los dos días se traslada a planta de neurología donde se realizarán pruebas complementarias y tratamiento rehabilitador.

En España existe desigualdad con respecto a la gestión de las unidades de ictus ya que estas dependen de la regularización por el Sistema Nacional de Salud y de los planes regionales establecidos en las Comunidades Autónomas. La mayoría de las UI se encuentran en hospitales de mayor tamaño y se han demostrado que estos servicios reducen los costes sociosanitarios, índice de mortalidad, dependencia e institucionalización por lo que sería óptimo una unificación de criterios para garantizar una mejor calidad asistencial en el ictus agudo⁷.

BIBLIOGRAFÍA

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