Plan de cuidados de enfermería en un paciente con osteomielitis del calcáneo izquierdo y dolor crónico. Caso clínico.

29 febrero 2024

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2024.82.46.001

 

 

AUTORES

  1. Ana Laura Abad Olmos. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.

 

RESUMEN

El siguiente artículo trata de un plan de cuidados de enfermería basado en un varón de 64 años que acude a urgencias por aumento de dolor y exudado en una lesión postraumática del calcáneo izquierdo. Durante la entrevista de enfermería se analizan las 14 necesidades de Virginia Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA-NIC-NOC, específicamente los diagnósticos de dolor crónico, deterioro de la deambulación y baja autoestima situacional. Se proponen objetivos e intervenciones a seguir durante su estancia en el hospital, en la que se realizaron pruebas de imagen y se preparó el preoperatorio.

PALABRAS CLAVE

Terminología normalizada de enfermería, dolor crónico, planes de atención en enfermería, atención de enfermería, diagnósticos de enfermería.

ABSTRACT

The following article describes a nursing care plan based on a 64-year-old man who attended the emergency department for increased pain and exudate in a post-traumatic injury of the left calcaneus. During the nursing interview, the 14 needs of Virginia Henderson are analyzed, and nursing diagnoses are developed following the NANDA-NIC-NOC taxonomy, specifically the diagnoses of chronic pain, impaired ambulation and low situational self-esteem. The objectives and interventions to be followed during his stay in hospital are proposed, during which imaging tests were carried out and the preoperative period was prepared.

KEY WORDS

Standardized nursing terminology, chronic pain, nursing care plans, nursing care, nursing diagnoses.

INTRODUCCIÓN

La inflamación de la médula ósea y del propio hueso se califica etimológicamente como osteomielitis, derivada por un compromiso vascular siendo uno de los ejemplos más conocidos la metástasis. Esta patología tiende a cronificarse además de precisar tratamiento antibiótico a pesar de tener respuesta parcial a los mismos. Habitualmente es frecuente localizar lesiones crónicas de osteomielitis en el húmero, fémur, tibia o en la zona dañada por cirugía o trauma. Otras localizaciones más infrecuentes son la mandíbula o el calcáneo.

En el siguiente caso clínico se describe el caso de un varón con osteomielitis crónica postraumática en el calcáneo izquierdo1,2. En la tabla 1 del Anexo se encuentra la clasificación para la osteomielitis, por Cierny y Mader3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 64 años que acude al servicio de urgencias por abundante exudado y dolor con sospecha de osteomielitis de calcáneo izquierdo. Acude acompañado de familiares.

Datos generales:

  • Accidente traumático con intervención de dicho calcáneo hace 25 años.
  • En seguimiento por la Unidad de Pie.
  • En lista de espera quirúrgica para intervención quirúrgica de exostosis calcáneo posterior.
  • Independiente en las actividades de la vida diaria.
  • Buen apoyo familiar.

 

Antecedentes clínicos:

  • Aneurisma cerebral.
  • Hipertensión arterial.
  • Rinitis alérgica.
  • Condorcalcinosis periarticular.
  • No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

 

Exploración física a su llegada:

  • Mala evolución clínica con exudado seroso pese a antibioticoterapia oral en los últimos 15 días.

 

Tratamiento actual en domicilio:

  • Amoxicilina/Ácido clavulánico desde el día 22/07 al 01/08.
  • Hidroclorotiazida.
  • Cetirizina.
  • Paracetamol.

 

Tratamiento inicial recibido en el servicio de urgencias:

  • Se deja en ayunas para toma de biopsias óseas de urgencia y pruebas de imagen.
  • Valorado de Urgencia por Anestesia, tras lo cual firma consentimiento informado y se procede a cursar el resto de preoperatorio.

 

Pruebas de imagen:

  • TC: Probable osteomielitis crónica calcáneo agudizada. Osteopenia regional calcáneo y pequeño foco de destrucción cortical de la tuberosidad posterior. Sin secuestros óseos. Tendinopatía aquilea.

 

Juicio clínico:

Tras valoración satisfactoria por parte del Servicio de Anestesia, y una vez cursado el preoperatorio necesario, se decide ingreso en el servicio de cirugía ortopédica y traumatología, programando intervención de urgencia a los 3 días, para toma de biopsia ósea y análisis por parte de microbiología y anatomía patológica.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

Patrón respiratorio normal con 15 respiraciones por minuto, y saturación de oxígeno de 97%.

Frecuencia cardíaca normal de 87 pulsaciones por minuto, rítmico.

Tensión arterial 149/89 mmHg.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Sin alergias alimentarias.

Normohidratado.

Independiente.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Continente.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

Precisa ayuda de una muleta para caminar.

Debido al dolor evita realizar actividad física.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

En el momento de la atención no se valora.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

No valorable.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Normotermia, con temperatura de 36,9ºC.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Inflamación y eritema del calcáneo izquierdo.

Independiente en el aseo.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

Consciente y orientado.

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

Expresa preocupación al no obtener mejoría de los síntomas tras la toma de antibióticos vía oral y llevar tantos años con esta afección.

Está valorando acudir al servicio de psicología por una baja autoestima en los últimos años relacionado con el dolor y preocupación que siente.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

En el momento de la atención no se valora.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

En el momento de la atención no se valora.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

En el momento de la atención no se valora.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

En el momento de la atención no se valora.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Se procede a realizar valoración enfermería estableciendo los diagnósticos según la taxonomía NANDA, con los objetivos o NOC y las actividades o NIC que más se ajustan a la realidad del paciente en este caso concreto4-6.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA FOCALIZADO EN EL PROBLEMA:

Dolor crónico (00113) relacionado por incapacidad física, manifestado por temor a nuevas lesiones, alteración de la capacidad para seguir con las actividades previas e informes verbales de dolor.

NOC:

  • 1606 – Control del dolor.
  • 1306 – Dolor: respuesta psicológica adversa.

 

NIC:

  • 1415 – Manejo del dolor: crónico.
  • 2210 – Administración de analgésicos.
  • 8080 – Prescripción: pruebas diagnósticas.
  • 5618 – Enseñanza: procedimiento/tratamiento.
  • 5602 – Enseñanza: proceso de enfermedad.
  • 6482 – Manejo ambiental: confort.

 

Deterioro de la deambulación (00088) relacionado con el deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas, relacionado con el dolor derivado de la inflamación del calcáneo. Presenta un nivel funcional 1, en el que requiere ayuda del equipo o de un dispositivo.

NOC:

  • 1926 – Deambulación segura.
  • 0208 – Movilidad.

 

NIC:

  • 7310 – Cuidados de enfermería al ingreso.
  • 5612 – Enseñanza: ejercicio prescrito.
  • 0202 – Fomento del ejercicio: estiramientos.

 

Baja autoestima situacional (00120) relacionado con el cambio del rol social, manifestado por expresiones de desesperanza e informes verbales de que la situación actual desafía su valía personal.

NOC:

  • 1205 Autoestima.
  • 1614 Autonomía personal.
  • 2000 Calidad de vida.
  • 2022 Bienestar personal.

 

NIC:

  • 5440 Aumentar los sistemas de apoyo.
  • 1800 Ayuda con el autocuidado.
  • 5820-Disminución de la ansiedad.
  • 5395-Mejora de la autoconfianza.
  • 7170-Facilitar la presencia de la familia.

 

Riesgo de infección (00004) relacionado con procedimientos invasivos (biopsia).

NOC:

  • 3124 – Autocontrol: herida.
  • 1102 – Curación de la herida: por primera intención.

 

NIC:

  • 3660 – Cuidados de las heridas.

 

EVOLUCIÓN

Durante el ingreso hospitalario estuvo en seguimiento por parte del servicio de Medicina Infecciosas. Dada la evolución clínica, se decide alta a domicilio con las siguientes pautas:

  • Cura de la herida cada 2-3 días en su centro de salud, con retirada de puntos a partir de los 15 días.
  • Deambulación según tolerancia.
  • Analgesia si dolor: Paracetamol 1 comprimido cada 8 horas.
  • Si más dolor, intercalar con Nolotil 1 comprimido cada 8 horas.
  • Resto de la medicación similar previo al ingreso.
  • Antibioticoterapia según paute infecciosas: Moxifloxacino 400 mg/ 24h durante 10-12 semanas.
  • Acudir a Consultas Externas de Medicina Infecciosas para revisión en 8 semanas, con analítica.
  • Realizar analítica sanguínea aportada 2-3 días antes de la cita en centro de salud.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Revenga .C, Carrascosa. A, Vela. T, Gutiérrez. M. Osteomielitis crónica de calcáneo. A propósito de un caso. Rev S And Traum y Ort. 2002; 22 (1): 80-85.
  2. Alba. YP, Hernández M. Osteomielitis crónica de calcáneo: reporte de un caso y revisión de la literatura. Orthotips. 2022; 18 (1): 72-79.
  3. MJ, Wells A. Calcaneal osteomyelitis: current treatment concepts. Int J Low Extrem Wounds. 2020; 19 (3): 230-235.
  4. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
  5. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  6. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.

 

ANEXOS

Tabla 1: Clasificación para la osteomielitis, por Cierny y Mader.

ANATÓMICA
I Medular Endosteal
II Superficial Superficie cortical infectada
III Localizada Secuestro cortical con posibilidad de desbridar sin compromiso de la estabilidad.
IV Difusa Cualquiera de las anteriores con inestabilidad mecánica antes/después de desbridarse.
FISIOLÓGICO
A Normal Inmunocompetente y buena vascularidad.
B Comprometido Compromiso de inmunidad/cicatrización por factores locales o sistémicos.
C Prohibitivo Discapacidad mínima, morbilidad grave, mal pronóstico.

 

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