Plan de cuidados de enfermería en un paciente con tromboembolismo pulmonar.

AUTORES

1. Paula Aguilar Flordelis. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Paula Val Lahiguera. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. Sara Plaza de Pedro. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Cristina Álvarez Navarro. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. Andra María Dreghiciu. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es el resultado de la migración de un trombo al sistema arterial pulmonar produciendo una obstrucción a dicho nivel. Existen múltiples factores genéticos (hiperhomocisteinemia, mutaciones de factores V y I, déficit de antitrombina III, proteína C y S, entre otros) y adquiridos (como edad avanzada, tabaquismo, obesidad, TEP previo, uso de anticonceptivos o inmovilización reciente) que predisponen a padecerlo¹.

La disnea, taquipnea o el dolor torácico están presentes en la mayoría de los pacientes con TEP. Hay que sospechar TEP en todo paciente con disnea inexplicable y en todos los pacientes debemos calcular la probabilidad clínica de TEP².

Cuando se forma un trombo en el sistema venoso este puede resolverse, extenderse o embolizar. La embolización del árbol arterial pulmonar da lugar al TEP. La formación del trombo se ve favorecida por la tríada clásica de Virchov: estasis sanguínea, lesión endotelial e hipercoagulabilidad².

El 90% de los trombos se localizan en el territorio de la vena cava inferior. La incidencia de TEP está en relación con la localización de la trombosis, siendo del 46% en la TVP de pantorrilla, del 67% en caso de localización en el muslo y del 77% si las afectadas son las venas pélvicas. Los tromboembolismos son más frecuentes en el pulmón derecho y en los lóbulos inferiores².

PALABRAS CLAVE

Tromboembolismo pulmonar, plan de cuidados.

ABSTRACT

Pulmonary thromboembolism (PTE) is the result of migration of a thrombus to the pulmonary arterial system, producing an obstruction at that level. There are multiple genetic factors (hyperhomocysteinemia, factor V and I mutations, antithrombin III deficiency, protein C and S, among others) and acquired factors (such as advanced age, smoking, obesity, previous PTE, use of contraceptives or recent immobilization) that predispose to suffer it¹.

Dyspnea, tachypnea, or chest pain are present in most patients with PTE. PTE must be suspected in all patients with unexplained dyspnea and in all patients we must calculate the clinical probability of PTE².

When a thrombus forms in the venous system, it can resolve, spread, or embolize. Embolization to the pulmonary arterial tree gives rise to PTE. Thrombus formation is favored by Virchov’s classic triad: blood stasis, endothelial injury, and hypercoagulability².

The 90% of thrombus are located in the territory of the inferior vena cava. The incidence of PTE is related to the location of the thrombosis, being 46% in calf DVT, 67% in the case of location in the thigh and 77% if the affected veins are the pelvic veins. Thromboembolisms are more frequent in the right lung and in the lower lobes².

KEY WORDS

Pulmonary embolism, patient care planning.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 28 años que acude por dolor torácico no traumático.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos:

• Diabético tipo 1.
• Fx. de tibia y peroné izquierdos intervenida quirúrgicamente hace 2 meses.
• Fumador activo.

Medicación Actual: Lantus (20UI cena) y Actrapid De – Co – Ce (5UI + según glucemia).

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 28 años acude por dolor intenso en hemitórax derecho, comienzo hace 24 horas con aumento gradual. Ha tomado Ibuprofeno esta noche sin percibir mejoría. No tos ni expectoración. Fiebre (38.7ºC). Sin dolor en EEII derecha (intervenida quirúrgicamente hace 2 meses tras fractura y luxación. Tratamiento con heparina sc. durante un mes). No vómitos, No cefalea.

EXPLORACIÓN GENERAL:

• Frecuencia Cardiaca: 122 l. p.m.
• Temperatura: 38,70 ºC.
• Saturación de Oxígeno: 94%.
• Consciente y orientado, normocoloreado y normohidratado.
• Taquipnea en reposo.
• Afectación del estado general por el dolor.
• Auscultación cardiaca: rítmico, no ausculto soplos con tendencia a la taquicardia.
• Auscultación pulmonar: normoventilación en todos los campos.
• EEII derecho inflamada con piel brillante, no dolorosa.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• AS: Sodio en sangre (gasometría): 136.0 mEq/L ; Bicarbonato: 23.8 mEq/L ; pH: 7.409 ; Lactato en sangre (gasometría): 1.5 mmol/L ; Potasio en sangre (gasometría): 3.9 mEq/L ; Fibrinógeno Derivado: 6.4* g/L ; Dímero D: 2055.0* µg/L ; Neutrófilos #: 9.7* 10^3/µL ; Linfocitos %: 11.9* % ; Leucocitos: 12.7* 10^3/µL ; Hemoglobina: 14.3 g/dL ; Plaquetas: 142.0 10^3/µL.
• RX tórax: Silueta cardíaca y vasculatura pulmonar mal valoradas por las condiciones del estudio (sedestación, AP).

Aumento difuso de densidad subpleural en hemitórax izquierdo, que podría estar en relación con las características técnicas del estudio.

Senos costofrénicos libres.

• TAC: AngioTC pulmonar.

No se alcanza densidad diagnóstica en la arteria pulmonar en la primera adquisición.
Se han administrado dos bolos separados de 50ml.

Hallazgos:
Tromboembolismos segmentarios inferiores derechos, con oclusión de divisiones posterobasales.
Émbolo oclusivo de la rama lingular y filiforme a lo largo de la arteria lobar inferior izquierda.
Consolidación de base pleural y densidad porosa en el lóbulo inferior derecho reflejando infarto. Pulmón izquierdo bien ventilado.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

Tromboembolismo pulmonar agudo bilateral. Infarto pulmonar inferior derecho. Sin sobrecarga cardíaca.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1 Necesidad de respirar normalmente: El paciente respira con normalidad.

2 Necesidad de comer y beber adecuadamente: Se alimenta de forma correcta e independiente.

3 Necesidad de eliminar: Continente para orina y heces.

4 Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Va con muletas desde hace dos meses por fractura con inmovilización de tibia y peroné izquierdos.

5 Necesidad de dormir y descansar: Duerme bien aunque dice que a veces le molesta la férula al dormir.

6 Necesidad de vestirse y desvestirse: Autónomo para vestirse y desvestirse.

7 Necesidad de Mantener la Temperatura corporal: Al ingreso hipertermia, fiebre de 38,7ºC.

8 Necesidad de mantener la higiene: Independiente.

9 Necesidad de evitar peligros: Independiente.

10 Necesidad de comunicación con los demás: Independiente.

11 Necesidad de actuar conforme a sus creencias: Independiente.

12 Necesidad de aprendizaje: Independiente.

13 Necesidad de actividades recreativas y de ocio: Le gusta jugar al fútbol y es muy deportista.

14 Necesidad de autorrealización: Independiente.

 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NIC, NOC ^{3, 4, 5}

• Hipertermia (00007).

Elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal.

Factores relacionados: enfermedad.

Características: aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal, piel enrojecida, caliente al tacto.

Objetivos (NOC).

• Código 0800. Termorregulación Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

Intervenciones (NIC).

• Código 3900. Regulación de la temperatura Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.

• Código 6680. Monitorización de los signos vitales.

• Código 3740. Tratamiento de la fiebre.

• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047).

Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.

Características: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con factores mecánicos.

Objetivos (NOC).

• Código 1101. Integridad Tisular: piel y membranas mucosas.

• Código 00204. Consecuencias de inmovilidad fisiológicas. Grado de compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

Intervenciones (NIC).

• Código 3500. Manejo de presiones.
• Código 3540. Prevención de las úlceras por presión. Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.
• Código 3590. Vigilancia de la piel. Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas
• Disposición para mejorar el poder (00187).

Patrón de participación informada (basada en el conocimiento) en el cambio que es suficiente para alcanzar el bienestar y que puede ser reforzado.

Características: Expresa disposición para mejorar la toma de conciencia de posibles cambios a realizar.

Objetivos (NOC).

• Código 1625: Conducta de abandono del consumo de tabaco.

• Código 1209: Motivación.

Intervenciones (NIC).

• Código 4490. Ayuda a dejar de fumar.

• Código 4370. Entrenamiento para el control de impulsos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Esteban-Jiménez O, Velázquez-Lupiáñez L, Martínez-Raposo Piedrafita MC, Cebollada-Gracia AD. Tromboembolismo pulmonar en atención primaria. Semergen. 2013;39:175-8.
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4. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
5. Heather Herdman, T. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2013.