Plan de cuidados de enfermería en un paciente diagnosticado de esguince de tobillo.

15 agosto 2022

AUTORES

  1. Isabel Miranda Ugarte. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Loreto Zaragoza Molinés. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Julia Gimeno Zarazaga. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Raquel Sánchez Pasamón. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Alicia Esteve Perdiguer. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Sofía Gómez Moreno. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Actualmente el esguince de tobillo se considera una de las patologías más frecuentes del sistema músculo esquelético.

La inversión forzada del tobillo se considera el principal mecanismo de la lesión, produciéndose principalmente durante la actividad física o incluso durante la deambulación1.

El esguince de tobillo es considerado la causa más frecuente de incapacidad transitoria, viéndose afectados sobre todo la población de entre 21 y 30 años2.

Las principales manifestaciones son edema, dolor y dificultad para la marcha.

Según West Point los esguinces de tobillo se clasifican en tres grados, considerando el grado I el más leve en el que no existe pérdida funcional y el grado III, en el que ya existe compromiso de algún ligamento lateral o medial del tobillo2-3.

El tratamiento de elección es el conservador, limitando la actividad física combinándolo con antinflamatorios y más adelante con un programa de rehabilitación funcional3.

 

PALABRAS CLAVE

Esguince, tobillo, tratamiento, grado.

 

ABSTRACT

Currently the ankle sprain is considere done of the most popular pathologies of the musculoskeletal system.

Forced inversión os the ankle is considered the main mechanism of injury, occurring mainly during physical activity ore ven while walking1.

Ankle sprain is considered the most common cause of temporary desability, affecting mainly the population between 21 and 30 years of age2.

The main manifestations are inflammation, pain and difficulty walking.

According to West Point, ankle sprains are classified into three grades, considering grade I the mildest, in which there is no functional loss and grade III, in which there is already compromiso of some lateral or medial ligament of the ankle 2-3.

The principal treatment is conservative, limitin physical activity combined with anti-inflammatories and later with a functional rehabilitation program3.

 

KEYWORDS

Sprain, ankle, tratment, grade.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 24 años que acude al servicio de urgencias por torcedura de tobillo izquierdo con sensación de crujido en vía pública.

Presenta inflamación local y dolor que dificulta la deambulación. No hay deformidad aparente.

Antecedentes:

  • Datos clínicos: Controlada en cardiología por CIA (dada de alta). Ansiedad generalizada. Trastorno por estrés postraumático.
  • Medicación actual: desogestrel/etinilestradiol cinfa 0,15/0,02mg 3 X 21 comprimidos EFG 1 cada 1 día; Deprax 100mg 60 comprimidos recubiertos con película EFG 1.5 cada 24 horas; Lexatín 1.5mg 30 cápsulas 2 cada 1 día; Sertralina 100 mg 30 comprimidos 1.0 cada 24 horas.
  • Alergias: augmentine y celestone.

Exploración física:

  • Tensión Arterial: 115/62 mmHg. Frecuencia cardíaca: 78 l.p.m. Saturación de oxígeno: 97% basal. Temperatura: 36,40ºC.
  • Paciente consciente, orientada, normocoloreada y normohidratada. Eupneica en reposo.
  • Tobillo izquierdo: no hematoma, no deformidad. Inflamación en cara lateral del tobillo. Dolor a la palpación del complejo ligamentoso externo. No dolor a la palpación de ligamentos deltoideos mediales. No dolor a la palpación de maléolos, calcáneo, navicular, base de 5 meta ni cabeza de peroné. Flexoextensión y eversión conservada y sin dolor. Inversión dolorosa. No hay inestabilidad articular. Exploración neurovascular sin alteraciones.

Resumen de pruebas complementarias:

TOBILLO, AP, Y LAT Y PIE AP Y OBLICUA: no se observan líneas de fractura.

Tratamiento inicial recibido en urgencias:

Tramadol y Primperan IV

Diagnóstico principal:

Esguince de tobillo

Recomendaciones:

  • Reposo relativo.
  • Aplicar frío local.
  • Mantener vendaje.
  • Si dolor Enantyum 25 mg 1 comprimido cada 8 horas durante 5-7 días.
  • Control por su médico de atención primaria.
  • Explicar signos y síntomas de alarma por lo que volver a acudir a urgencias.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR:

Tras la exploración física, las constantes vitales son las siguientes: Tensión Arterial: 115/62 mmHg. Frecuencia cardíaca: 78 l.p.m. Saturación de O2: 97%. Temperatura axilar: 36,4ºC.

2. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:

Mantiene dieta equilibrada acorde a sus necesidades, bebe aproximadamente 1 litro de agua al día y realiza 4 comidas (desayuno, comida, merienda y cena). Peso: 54 Kg. Talla: 1.69 cm. IMC: 18.90 (normopeso). No ingesta de alcohol ni otros tóxicos.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

La paciente es autónoma. Controla esfínteres.

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSICIÓN ADECUADA:

Anteriormente a este episodio la paciente era autónoma para las ABVD. Actualmente se considera semiautónoma ya que necesitará ayuda para deambulación, higiene…

5. NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO:

La paciente toma medicación para dormir/conciliar el sueño debido a los antecedentes personales ya descritos.

6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Semiautónoma para vestirse y desvestirse.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

Paciente afebril. Temperatura axilar termometrada de 36,4ºC.

8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Paciente semi-autónomo para la higiene. En el momento de la ducha nos refiere que le ayudará su madre. Buena higiene y aspecto físico general.

9. EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

La paciente refiere estar preocupada por su estado de salud.

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE:

Consciente y orientado. Funciones sensitivas y cognitivas conservadas. Independiente para comunicarse con los demás.

11. NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

Datos desconocidos.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

La paciente trabaja como dependienta, por lo que en este momento no podrá realizar su trabajo.

13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Acude al gimnasio del barrio 4 veces por semana.

14. NECESIDAD DE APRENDER:

Necesita saber los signos y síntomas de alarma por los que volver a urgencias, así mismo como manejar el dolor con analgésicos en su domicilio.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)

(00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos (biológicos, físicos, psicológicos) m/p manifestación verbal de dolor4.

Resultados:

Control del dolor (1605)5.

Actividades:

  • Reconoce factores causales, aplica medidas preventivas.

Intervenciones:

Manejo del dolor (1400)6.

Indicadores:

  • Explorar con el paciente los factores que alivian y/o empeoran el dolor.

 

(00146) Ansiedad r/c falta de conocimientos y/o habilidades en el manejo de estrategias de afrontamiento frente a una situación estresante m/p preocupación4.

Resultados:

Autocontrol de la ansiedad (1402)5.

Indicadores:

  • Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.

Intervenciones:

Terapia simple de relajación (6040)6.

Actividades

  • Sentarse y hablar con el paciente.
  • Reafirmar al paciente en su seguridad personal.
  • Fomentar la repetición o práctica frecuente de la técnica seleccionada.

 

CONCLUSIÓN

El paciente se va de alta a su domicilio. Se le explica cómo llevar a cabo el tratamiento analgésico, así como las diferentes maneras de identificar el dolor.

Debido a que la paciente está muy preocupada por cómo va a poder realizar las actividades básicas de la vida diaria se hará hincapié en técnicas de relajación como intervención para evitar la ansiedad.

El tratamiento recibido en urgencias se basa en un tratamiento conservador que implica reposo, frío local, mantenimiento del vendaje y llevar control con su médico de atención primaria.

Por último, en una fase más avanzada se le aconseja acudir a un programa de rehabilitación funcional.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Catalán DE, Sierra M, Ceballos JA, Rendón ME. Tratamiento de esguince de de tobillo grado II en adultos laboralmente activos: Inmovilización contra vendaje funcional. Revista de sanidad militar [Internet]. 2018 [citado 2022 Jul 14] ; 72 (3-4). Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0301-696X2018000300240
  2. Heit I. La movilización precoz como técnica de tratamiento del esguince de tobillo grado II. RID UNAJ [Internet]. 2020 [citado 2022 Jul 13]. Disponible en: https://biblioarchivo.unaj.edu.ar/uploads/9a64c9051f546329213d9d12cb3aaffd8f23153c.pdf
  3. Rodríguez Molina JA, Chong Cevallos PJ, Tixe Peralta JC, Leyton Acuña RA. Tratamiento conservador del esguince de tobillo. RECIMUNDO [Internet]. .2019 [citado 14jul.2022];3(3 ESP):421-37. Disponible en: https://recimundo.com/index.php/es/article/view/608
  4. Nanda International Herdman THed. KamitsururSed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2015-2017. Edición Española. Barcelona:Elsevier;2015.
  5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
  6. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.

 

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