Demencia y depresión. Abordaje de enfermería en una unidad de corta estancia.

AUTORES

1. Paula Castellot Aparicio. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Trastornos Postraumáticos por la UNED. Unidad de Corta Estancia (Hospital Obispo Polanco, Teruel).
2. Alba Ferrer Gamero. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Salud Mental para Enfermería en el CEU. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes por la CEU. Máster en Cuidados Proactivos en Enfermería por la Universidad Católica de Ávila. C.R.P San Juan de Dios.
3. Leticia Anadón Ruiz. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Bioética por la Universidad Católica de Valencia. Unidad de Corta Estancia (Hospital Obispo Polanco, Teruel).
4. Sheila Ortiz Aragón. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Prevención e Intervención en Conductas Adictivas por la Universidad de San Jorge. Unidad de Corta Estancia (Hospital Obispo Polanco, Teruel).
5. Rocío Herrera Alegre. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Integración de Cuidados y Resolución de Problemas Clínicos en Enfermería. C.R.P San Juan de Dios.
6. Ainoa Sánchez Domingo. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Media Estancia del C.R.P San Juan de Dios (Teruel).

 

RESUMEN

El envejecimiento de la población ha acarreado el aumento de ciertos problemas de salud más prevalentes en estas edades. Es el caso del diagnóstico de demencia. Así mismo diversos informes destacan la elevada prevalencia de depresión entre la población anciana. Ambas patologías pueden dar lugar a síntomas cognitivos por lo que es importante un correcto diagnóstico diferencial.

Se relata un caso clínico de un paciente ingresado en la unidad de corta estancia de psiquiatría. Dicho paciente fue ingresado por presentar clínica depresiva. Se llevaron a cabo pruebas de imagen y test específicos llegando a la conclusión de que la clínica afectiva no explicaba los fallos cognitivos existentes y había evidencias de deterioro cognitivo. Se muestra el papel de enfermería a través de sus funciones específicas en el abordaje del paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Envejecimiento, deterioro cognitivo, demencia, depresión, enfermería.

 

ABSTRACT

The aging of the population has led to an increase in certain health problems that are more prevalent at these ages. This is the case of the diagnosis of dementia. Likewise, various reports highlight the high prevalence of depression among the elderly population. Both pathologies can give rise to cognitive symptoms, so a correct differential diagnosis is important.

A clinical case of a patient admitted to the short-stay psychiatry unit is reported. This patient was admitted for presenting depressive symptoms. Imaging tests and specific tests were carried out, reaching the conclusion that the affective symptoms did not explain the existing cognitive failures and there was evidence of cognitive deterioration. The role of nursing is shown through its specific functions in approaching the patient.

 

KEY WORDS

Aging, cognitive impairment, dementia, depression, nursing.

 

INTRODUCCIÓN

La población española presenta actualmente un alto grado de envejecimiento. Según los datos del ministerio de política territorial y función pública del 2018 el 19.1% de la población total del país es mayor de 64 años. Además, destaca que dentro de ese grupo más del 30% son mayores de 79 años. La proporción de mujeres es superior a la de hombres, dato que se explica por su mayor esperanza de vida. Otro dato que destaca el informe es que en aquellas poblaciones de menor tamaño tiende a ser superior la proporción de personas mayores de 64 años ¹.

Según la encuesta nacional de salud (ENSE) de 2017 3 de cada 10 personas mayores de 65 años no institucionalizadas sufren deterioro cognitivo².

Diferenciamos entre el término deterioro cognitivo leve (DCL) cuando las alteraciones en los dominios cognitivos no son de la suficiente entidad como para establecer el diagnóstico de demencia³ y el término demencia definida por la organización mundial de la salud (OMS) como un síndrome crónico y progresivo caracterizado por el deterioro de la función cognitiva más allá de lo que podría considerarse una consecuencia del envejecimiento normal, afectando a la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio. La prevalencia del diagnóstico a nivel mundial en personas de 60 años o más alcanza un 5-8% ⁴.

Existe una especial asociación entre la presencia de demencia y de depresión en personas mayores. La depresión es otro de los problemas más frecuentes en la población mayor española no institucionalizada, según estudios consultados las tasas varían entre el 5 y el 20% ⁵. Este porcentaje se ve aumentado en aquellos que sufren enfermedades crónicas y en aquellos que están institucionalizados.

Según el DSM-V se define la depresión por la presencia de 5 o más de los siguientes síntomas presentes gran parte del día la mayoría de los días: estado de ánimo deprimido, disminución en el interés por actividades que solían generar dicha emoción, alteraciones ponderales, alteraciones del sueño, alteraciones motoras, fatiga y/o falta de energía, sentimientos de culpabilidad e inutilidad excesivos, alteraciones de la concentración, dificultades en la toma de decisiones, pensamientos autolíticos. Los síntomas deben estar presentes durante al menos 2 semanas, representando un cambio en el funcionamiento personal, laboral y social previo de la persona con elevado malestar. Dichos síntomas no deben estar relacionados con el consumo de sustancias u otras enfermedades médicas⁶.

En el anciano, es frecuente que estos síntomas se acompañan de delirios o alucinaciones, hablamos entonces de un episodio depresivo con síntomas psicóticos, destaca su presencia en ancianos hospitalizados⁷.

También cabe introducir el concepto de pseudodemencia depresiva. Este término hace referencia a la presencia de una alteración en las funciones cognitivas como consecuencia de la patología psiquiátrica primaria, en este caso, la depresión. Es frecuente su presencia en el anciano y por ello, es importante hacer un buen diagnóstico diferencial en estos casos. Según Yesavage, un 25% de pacientes con demencia inicialmente son mal diagnosticados como trastorno afectivo y un 30% de los casos de depresión son inicialmente etiquetados como demencias⁸.

Personas con estos diagnósticos son susceptibles de ingresar en unidades de hospitalización de psiquiatría. En estas unidades se destaca el trabajo que el equipo de enfermería realiza con estos pacientes, trabajando tanto las limitaciones cognitivas y funcionales como la sintomatología afectiva. El proceso de atención de enfermería constituye una herramienta indispensable para asegurar la continuidad de cuidados y aplicarlos de forma integral⁸.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 80 años que es derivado por su psiquiatra de referencia para ingreso en unidad de corta estancia de psiquiatría por bajo estado de ánimo con importante aumento de ansiedad.

En 1996 presentó episodio depresivo grave que la familia describe como similar al actual tras fallecimiento del padre, cuyo manejo se realizó de forma ambulatoria con mejoría tras la implantación de tratamiento con antidepresivos.

En 2014 nuevo episodio depresivo grave que precisó ingreso en la unidad con ideación delirante de ruina, así como ideación autolítica.

El cuadro actual se inició hace aproximadamente un mes tras un viaje familiar en el que todos se contagiaron de COVID-19, revolviéndose sin incidencias aparentes. Inició el cuadro con sentimientos de culpa por haber organizado dicho viaje, preocupación por su salud y empeoramiento paulatino del estado de ánimo y ansiedad. Presenta inquietud psicomotriz e hiporexia con pérdida ponderal que no sabe especificar.

Durante la entrevista inicial el paciente refiere importantes pérdidas de memoria y bloqueos que señala se iniciaron tras el episodio referido con dificultades para el funcionamiento diario. Se describe como más caviloso, con anhedonia que empeora al despertarse. Discurso centrado en quejas mnésicas con importante angustia. Dificultad en la marcha y necesidad de ayuda para la realización de AVD’s. No ideación autolítica. Desorientación fluctuante, que empeora durante la noche.

Durante el ingreso se realiza test MOCA de screening cognitivo con puntuación de 17 sobre 30 (por debajo de puntuación sugestiva de deterioro cognitivo).

Así mismo, el equipo de enfermería valora las siguientes escalas:

• Para valorar el estado cognitivo se utilizó la escala de cribado cognitivo ESCALA MMSE (Mini mental de Folstein):
  • Puntuación: 23 puntos. Deterioro cognitivo leve o moderado.
• Para valorar el riesgo de caídas se empleó la ESCALA DOWNTON la cual tiene en cuenta si ha habido caídas previas, la edad y factores de riesgo (fármacos, déficits sensoriales, estado mental y capacidad de deambulación).
  • Puntuación: 4 puntos. Riesgo alto de caídas.
• Para valorar el riesgo de deterioro de la integridad cutánea al tratarse de un paciente de edad avanzada y con tendencia al encamamiento se utilizó la ESCALA NORTON, esta escala evalúa el estado mental, el estado general, el nivel de actividad, la movilidad y si existe incontinencia.
  • Puntuación: 17 puntos. Riesgo medio.
• Para valorar la autonomía en las ABVD se utilizó la ÍNDICE DE KATZ, evalúa 6 habilidades básicas como son: lavarse, vestirse, usar el WC, moverse/desplazarse, incontinencia y alimentación.
  • Puntuación: 3 puntos. Incapacidad moderada.

Se llevan a cabo pruebas de imagen como resonancia magnética, Eco Doppler TSA y Holter presentando hallazgos de posible demencia de origen vascular.

Con el paso de los días y tras modificaciones farmacológicas, se advierte mejoría anímica, así como disminución de clínica confusional. Persisten fallos mnésicos y dificultades en las praxias, deambula con andador y mantiene necesidades de ayuda para AVD’s.

Ante estabilización afectiva se procede al alta de la unidad, derivando el caso al servicio de neurología para seguimiento por deterioro cognitivo.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Durante el ingreso por parte del equipo de enfermería se realiza la valoración de enfermería según los patrones funcionales de Marjory Gordon¹⁰:

Percepción/mantenimiento de la salud: Presenta conciencia de enfermedad en cuanto a la depresión. Quejas mnésicas de las que no sabe precisar el inicio, pero lo relaciona con la presencia de sintomatología depresiva. No hábitos tóxicos. Exfumador.

Nutricional/metabólico: IMC en rango. Refiere pérdida ponderal que no sabe especificar y disminución del apetito.

Eliminación: necesidad de pañal para dormir por incontinencia urinaria nocturna.

Actividad/ejercicio: requiere ayuda para la higiene, vestirse y la deambulación. Supervisión en el caso de la alimentación.

Sueño/descanso: refiere despertar precoz. Satisfacción con el descanso.

Cognitivo/perceptivo: Predominan ideas de culpa y de ruina. Quejas mnésicas y discurso centrado en dificultades para el funcionamiento normal

Autopercepción/autoconcepto: Sentimientos de inutilidad y de carga para la familia. Destaca el abandono de actividades lúdicas por las dificultades en el funcionamiento.

Rol/relaciones: Buen apoyo social. Vive con su mujer, buen control y aceptación por su parte de la enfermedad. Reciben apoyos de otros familiares (hijos y familia cercana). Grupo amplio de amistades.

Sexualidad/Reproducción: tiene 4 hijas.

Adaptación/tolerancia al estrés: refiere angustia actual, así como sentimientos de tristeza, culpa y miedo. Relaciona estos sentimientos con el episodio del viaje familiar y con sus dificultades de funcionamiento. Destaca como mecanismos de afrontamiento el apoyo en personas cercanas y el uso de fármacos.

Valores/creencias: sin alteraciones.

 

DIAGNÓSTICOS NANDA Y PLANIFICACIÓN

Se elabora el plan de cuidados utilizando la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) 2021-2023¹¹ para la formulación de diagnósticos, se establecen los resultados empleando la 6ª edición de la clasificación de resultados de enfermería NOC (Nursing Outcomes Clasification)¹² y las intervenciones utilizando la 7ª edición de la clasificación de intervenciones de enfermería NIC (Nursing Interventions Classification)¹³. Los indicadores de resultados se acompañan de dos mediciones en el tiempo: una durante la valoración (PV) y otra al alta (PA). La puntuación se basa en una escala tipo Likert en la que 1 es la peor puntuación posible y 5 es la máxima puntuación posible.

 

A continuación, se expone el plan de cuidados según lo citado:

00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA r/c deterioro cognitivo m/p limitación en las habilidades motoras, alteraciones en la deambulación, inestabilidad postural.

NOC: 0300 CUIDADOS PERSONALES: actividades de la vida diaria.

Indicadores:

030001 Come. PV: 4; PA:4.

030004 Se baña. PV: 2; PA: 3.

030002 Se viste. PV: 2; PA: 3.

030009 Deambulación: camina. PV:2; PA:4.

NIC: 1802 AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: VESTIR/ARREGLO PERSONAL.

NIC: 1801 AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: BAÑO/HIGIENE.

NIC: 5612 ENSEÑANZA ACTIVIDAD/ EJERCICIO PRESCRITO.

NIC: 0221 TERAPIA DE EJERCICIOS: DEAMBULACIÓN.

 

00125 IMPOTENCIA r/c estilo de vida desesperanzado m/p culpa.

NOC: 1409 AUTOCONTROL DE LA DEPRESIÓN.

Indicadores:

140905 Ausencia de manifestaciones de una conducta depresiva. PV: 2; PA: 4.

140909 Refiere mejoría en el estado de ánimo. PC:2; PA: 5.

NOC: 1201 ESPERANZA.

Indicadores:

120101 Expresión de una orientación futura positiva. PV: 3; PA: 5.

120103 Expresión de ganas de vivir. PV: 4; PA: 5.

120112 Establecimiento de objetivos. PV:3; PA: 3.

NIC: 5230 AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO.

Actividades:

• Valorar las respuestas alternativas a la situación.
• Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
• Favorecer las relaciones con personas que tengan objetivos comunes.
• Fomentar las actividades sociales y comunitarias.

NIC: 5330 CONTROL DEL HUMOR.

NIC: 5250 APOYO EN LA TOMA DE DECISIONES.

 

00128 CONFUSIÓN AGUDA r/c delirio, demencia m/p creciente agitación o intranquilidad, fluctuaciones en el ciclo sueño/vigilia, percepciones erróneas.

NOC: 1403 AUTOCONTROL DEL PENSAMIENTO DISTORSIONADO.

140308 Mantiene afecto compatible con su estado de ánimo. PV: 3; PA: 4.

140313 Expone pensamiento basado en la realidad. PV: 3; PA:3.

NIC: 4820 ORIENTACIÓN DE LA REALIDAD.

Actividades:

• Hablar al paciente de forma suave.
• Orientación.

NIC: 6580 SUJECIÓN FÍSICA.

NIC: 1850 FOMENTAR EL SUEÑO.

 

00131 DETERIORO DE LA MEMORIA r/c trastornos neurológicos m/p experiencias de olvidos, incapacidad para recordar información sobre los hechos, incapacidad para recordar acontecimientos recientes.

NOC: 0908 MEMORIA.

Indicadores:

090801 Recuerda información inmediata de forma precisa. PA: 3; PA:3.

090802 Recuerda información reciente de forma precisa. PV:3; PA:4.

090803 Recuerda información remota de forma precisa. PV: 4; PA:4.

NIC: 6460 MANEJO DE LA DEMENCIA.

Actividades:

• Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción y hablar despacio.
• Hablar con un tono de voz caro, bajo, cálido y respetuoso.
• Utilizar la distracción, en lugar de la confrontación, para manejar la conducta.

NIC: 4760 ENTRENAMIENTO DE LA MEMORIA.

Actividades:

• Recordar experiencias pasadas con el paciente.
• Técnicas de memoria adecuadas.
• Proporcionar entrenamiento de orientación.

NIC: 4720 ESTIMULACIÓN COGNITIVA.

Actividades:

• Proporcionar estimulación ambiental.
• Orientar en tiempo, lugar y persona.
• Utilizar el contacto de forma terapéutica.

 

00146 ANSIEDAD r/c crisis situacional, amenaza de cambio en el estado de salud, cambio en el funcionamiento del rol m/p inquietud, angustia, temor, nerviosismo, desesperanza y preocupación creciente.

NOC: 1402 CONTROL DE LA ANSIEDAD.

Indicadores:

140215 Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad. PV: 2; PA: 4.

140216 Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad. PV: 1; PA:4

140219 Verbaliza aceptación de la situación de salud. PV: 2; PA: 4.

140308 Mantiene afecto compatible con su estado de ánimo. PV: 3; PA: 4

140313 Expone pensamiento basado en la realidad. PV: 3; PA:3.

NIC: 5820 DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD.

Actividades:

• Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Escuchar con atención.
• Crear un ambiente que facilite la confianza.
• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.

NIC 5880 TECNICAS DE RELAJACION.

NIC 5900 DISTRACCIÓN.

 

00155 RIESGO DE CAÍDAS r/c dificultades cognitivas.

NOC: 1909 CONDUCTA DE SEGURIDAD: prevención de caídas.

Indicadores:

190901 Uso correcto de dispositivos de ayuda. PA: 4.

190921 Reconoce el riesgo. PV:4; PA:5.

NIC: 6490 PREVENCIÓN DE CAÍDAS.

Actividades:

• Identificar déficit cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas.
• Identificar las características del ambiente que puedan aumentar la posibilidad de caídas.
• Control de la marcha, equilibrio y cansancio en la deambulación.
• Ayudar a la deambulación.
• Proporcionar dispositivos de ayuda para conseguir una deambulación estable.
• Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse.

 

EVALUACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS

Durante la duración del ingreso se experimentó mejoría en el estado anímico del paciente, tanto por la instauración del tratamiento farmacológico y su correcta administración supervisada por el equipo de enfermería como por la realización de talleres y grupos terapéuticos. Destaca en este sentido el fomento en los grupos de las relaciones sociales, así como los talleres de distracción que mejoraron los niveles de ansiedad del paciente.

Se fomentó su autonomía, aunque persistieron dificultades tanto en los cuidados de la higiene como en la deambulación, siendo necesario en estos aspectos mantener soportes de ayuda al alta. Sin embargo, el paciente mejoró su autonomía en la alimentación dado que en un inicio era necesario darle de comer y al alta lo hacía de forma independiente.

También mejoró el descanso nocturno, requiriendo a la alta ayuda farmacológica para mantenerse.

En relación con el deterioro cognitivo, persistieron dificultades en la memoria a corto plazo. Se trabajaron ejercicios de rehabilitación cognitiva y se recomendó continuar con esta línea de trabajo al alta. Participó en terapia de reminiscencia en la que el paciente se mostraba más comunicativo y mejoraba tanto niveles de ansiedad como de tristeza.

Por tanto, en relación con los objetivos planteados en el plan de cuidados se han alcanzado niveles óptimos en la mayoría de ellos persistiendo dificultades en los cuidados personales y memoria.

Se recomienda la continuidad de cuidados del paciente a través de su centro de salud mental y a través de su centro de atención primaria para el manejo del deterioro cognitivo y prevención de nuevas recaídas.

 

BIBLIOGRAFÍA

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