Plan de cuidados de enfermería en un paciente diagnosticado de trastorno límite de personalidad. Caso clínico.

AUTORES

1. M.ª Cristina Núñez Martínez. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Santa Bárbara de Soria.
2. Ana Mercedes Aparicio Izquierdo. Diplomada en Enfermería. Hospital provincial de Castellón.
3. Noelia Andrés Gómez. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitário Miguel Servet
4. Cecilia Delgado Lería. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitário Miguel Servet.
5. María Pilar Ariño Cortés. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitário Miguel Servet.
6. Silvia Aznar Arevalo. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.

RESUMEN

Paciente de 38 años, acude a la unidad de Psiquiatría, de manera involuntaria, acompañado de las fuerzas del orden (Policía Nacional) por brote psicótico.

Consciente y orientado, poco colaborador. Ha tenido varios ingresos por el mismo motivo, de los cuales, se descompensa por la falta de seguimiento terapéutico.

Diagnosticado desde los 20 años de trastorno límite de personalidad, consumidor frecuente de alcohol, cannabis y cocaína.

Tras una valoración en el servicio de Urgencias, es derivado a la unidad de Psiquiatría Agudos para reiniciar tratamiento, realizar seguimiento y valorar situación personal actual.

PALABRAS CLAVE

Trastorno límite de la personalidad, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

A 38-year-old patient, involuntarily goes to the Psychiatry unit, accompanied by law enforcement (National Police) due to a psychotic break.

Conscious and oriented, uncooperative. He has had several admissions for the same reason, of which he decompensates due to the lack of therapeutic follow-up.

Diagnosed since he was 20 years old with borderline personality disorder, frequent consumer of alcohol, cannabis and cocaine.

After an evaluation in the Emergency Department, he is referred to the Acute Psychiatry unit to restart treatment, monitor and assess the current personal situation.

KEY WORDS

Borderline personality disorder, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 38 años, el mayor de dos hermanos, separado, tiene 1 hija a la que actualmente no ve debido a su inestabilidad psicológica. Actualmente vive en la calle y/o en un centro social.

Diagnosticado desde los 20 años de trastorno límite de la personalidad, consumidor frecuente de alcohol, cannabis y cocaína.

Madre fallecida en un accidente de tráfico cuando él tenía 15 años.

El padre convive con su actual pareja en el domicilio familiar; situación que no tolera el paciente y ha ocasionado muchas discusiones familiares con la consiguiente huida de casa durante varios días e ingesta excesiva de alcohol y otras sustancias.

Estudió hasta 4º de la ESO con escaso rendimiento. Después se puso a trabajar en varios supermercados donde tuvo problemas con los compañeros y con la autoridad del jefe, ya que no era capaz de asumir su responsabilidad, acatar órdenes de sus superiores, además de tener constantes cambios de humor.

En su último trabajo, (mozo de almacén) sufrió un accidente laboral en el que se fracturó tibia y peroné y le dejó inactivo durante más de 1 años. El escaso apoyo familiar, y la falta de interés por parte del paciente, provoca un deterioro físico y psicológico importante, que lo hacen incompatible para desempeñar nuevamente el trabajo. Está en paro desde entonces, dependiendo económicamente de su padre, al que amenaza continuamente, llegando a autolesionarse si no consigue lo que quiere.

Su entorno social se ha deteriorado progresivamente desde la adolescencia. Anteriormente, tenía un grupo de 8 amigos, con los que mantenía una buena relación. Después de varias peleas, discusiones, robos, se fue quedando solo.

Tiene múltiples ingresos involuntarios debido a su enfermedad y también como consecuencia de episodios de intoxicación por consumo de tóxicos y autolesiones. Escasa adherencia al tratamiento. La evolución es fluctuante entre periodos de estabilización y periodos de descontrol conductual. El paciente siempre pide el alta voluntaria tras la mejoría en los ingresos hospitalarios. La familia no se hace cargo de la paciente tras el alta, oponiéndose a ella y solicitando que los ingresos se prolonguen.

Ingresa en la unidad de Psiquiatría; Agudos, por nuevo episodio psicótico, para reiniciar tratamiento psiquiátrico, seguimiento y control de su trastorno.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Se realiza una valoración de enfermería basada en los patrones funcionales de Marjory Gordon.

• Patrón percepción y mantenimiento de la salud.

El paciente tiene escasa o nula conciencia de enfermedad. Abandona constantemente el tratamiento psiquiátrico en cuanto se nota una mejoría de su situación.

Abusa de alcohol, cannabis y cocaína.

• Patrón nutricional-metabólico.

Peso: 84 Kg.

Altura: 1.70m.

IMC: 29.

No sigue un régimen adecuado de comidas; solo cuando acude al comedor social, realiza 3 comidas diarias. De lo contrario realiza una comida al día.

• Patrón de Eliminación.

Sin alteración.

• Patrón de Actividad-Ejercicio.

Lleva una vida sedentaria, consumo habitual de alcohol. Sensación de debilidad ante esfuerzos mínimos.

• Patrón Sueño-Descanso.

Presenta situación de inestabilidad emocional. Vive en la calle la mayor parte del tiempo, por lo que dificulta el descanso.

• Patrón Cognitivo-Perceptivo.

Nula o escasa conciencia de enfermedad. Debido al consumo de alcohol, presenta dificultad para la comprensión y expresión del lenguaje.

• Patrón Auto perfección-Autoconcepto.

Nula o escasa conciencia de enfermedad.

• Patrón Rol-Relaciones.

Presenta mala relación con su familia. No se habla desde hace años con su hermano y existen discusiones y amenazas constantes con su padre.

• Patrón Sexualidad y reproducción.

Sin datos de interés.

• Patrón Adaptación tolerancia al estrés.

Inestabilidad emocional, siendo fluctuante su estado de ánimo, con tendencia a la heteroagresividad. No tolera que se le den órdenes, poco disciplinado, intolerante a la frustración. Utiliza las amenazas para conseguir su objetivo.

• Valores y creencias.

No tiene planes de futuro, sólo se preocupa de vivir el día a día.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^1,2,3

NANDA [00078] Gestión ineficaz de la salud relacionado con falta de percepción de beneficios y de percepción de gravedad manifestado por fracaso al incluir el régimen terapéutico.

• NIC: [4480] Facilitar la autorresponsabilidad.

Actividades:

• Considerar responsable al paciente de su propia conducta.
• Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud.
• Fomentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad.
• Comentar las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias.
• Establecer límites sobre las conductas manipuladoras.
• NOC: [1209] Motivación
• [120907] Mantiene una autoestima positiva.
• [120913] Acepta las responsabilidades de las acciones.
• [120916] Mantiene la flexibilidad.

NANDA [00052] Deterioro de la interacción social relacionado con ausencia de personas significativas manifestado por uso de conductas de interacción social infructuosas.

• NIC: [4362] Modificación de la conducta: habilidades sociales.

Actividades:

• Ayudar a identificar los problemas interpersonales derivados del déficit de habilidades sociales.
• Apoyar al paciente en la identificación de los resultados deseados de las relaciones o situaciones interpersonales problemáticas.
• Ayudar al paciente a identificar pautas posibles de acción y sus consecuencias sociales/interpersonales.
• Proporcionar modelos que muestran las etapas de conducta dentro del contexto de las situaciones que tengan sentido para el paciente.
• NOC: [1502] Habilidades de interacción social.
• [150212] Relaciones con los demás.
• [150216] Utilizar estrategias de resolución de conflictos.

NANDA [00139] Riesgo de automutilación relacionado con conducta inestable y manipulativa.

• NIC: [4370] Entrenamiento para controlar los impulsos.

Actividades:

• Utilizar un plan de modificación de la conducta que sea apropiado para reforzar la estrategia de solución de problemas que se haya enseñado.
• Ayudar al paciente a identificar el problema o situación que requiera una acción meditada.
• Enseñar al paciente a “detenerse y pensar” antes de comportarse impulsivamente.
• Ayudar al paciente a identificar los cursos de acción posibles y sus costes/beneficios.
• NOC: [1408] Autocontrol del impulso suicida.
• [140801] Expresa sentimientos.
• [140804] Verbaliza ideas de suicidio.
• [140816] no intenta causar lesiones graves.

BIBLIOGRAFÍA

1. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021.
2. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2019.