AUTORES
- Juan Antonio López Castillo. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Ángel Pueyo Diarte. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Miryam Mainar Isla. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Consuelo Arroyo Alfageme. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Raquel Sancho Pinilla. Técnico en cuidados de Enfermería en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Esther Ripa Peralta. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Sara Lázaro Cano. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
El término “cardiopatía congénita” agrupa un conjunto de enfermedades con alteraciones estructurales del corazón y de los grandes vasos producidas durante el embarazo.
Los avances de la medicina en los últimos tiempos han logrado que la afirmación del doctor William Osler, en la que decía que “las cardiopatías congénitas son de interés clínico limitado”, ya que un gran porcentaje de ellas eran incompatibles con la vida, haya quedado obsoleta y afortunadamente haya mejorado el pronóstico de dichas patologías. El uso de la ecocardiografía fetal ha permitido que un número ahora mismo creciente de recién nacidos hayan sido diagnosticados durante la gestación. Esto permite hacer un diagnóstico de presunción y la atención de un equipo especializado de médicos y enfermeras desde el mismo momento de su nacimiento. Las cardiopatías congénitas afectan a 8 de cada 1.000 recién nacidos vivos. Entre los niños que padecen estos trastornos existe un amplio espectro de gravedad, aproximadamente 2 a 3 de cada 1.000 recién nacidos presentan una cardiopatía congénita sintomática durante el primer año de vida. La cardiopatía congénita más común es la comunicación interventricular o CIV, con una frecuencia aproximada de entre un 25-30%. Le siguen por orden de frecuencia las siguientes cardiopatías: comunicación interauricular o CIA, conducto arterioso persistente o ductus, coartación de aorta, tetralogía de Fallot y otras1,2,3,4,5.
PALABRAS CLAVE
Enfermería cardiovascular, cardiopatías congénitas, recién nacido, atención de enfermería.
ABSTRACT
The term “congenital heart disease” encompasses a group of disorders involving structural abnormalities of the heart and great vessels that occur during pregnancy. Recent advances in medicine have rendered obsolete Dr. William Osler’s assertion that “congenital heart diseases are of limited clinical interest,” since a large percentage of these conditions were once incompatible with life. Fortunately, the prognosis for these disorders has significantly improved. The use of fetal echocardiography has made it possible for an increasing number of newborns to be diagnosed during gestation. This allows for a presumptive diagnosis and care from a specialized team of doctors and nurses from the very moment of birth. Congenital heart diseases affect 8 out of every 1,000 live births. Among children with these disorders, there is a wide spectrum of severity; approximately 2 to 3 out of every 1,000 newborns present with symptomatic congenital heart disease during the first year of life. The most common congenital heart defect is ventricular septal defect (VSD), with an approximate frequency of 25–30%. This is followed, in order of frequency, by atrial septal defect (ASD), patent ductus arteriosus (PDA), coarctation of the aorta, tetralogy of Fallot, and other defects.
KEY WORDS
Cardiovascular nursing, heart defects congenital, newborn, nursing care.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se trata de una paciente de 3,3 kg que ingresa al tercer día de vida por cuadro clínico de síndrome de bajo gasto: anuria, acidosis metabólica severa: pH 7,0, HCO3: 12 y EB: -10 necesitando ventilación mecánica, inotrópicos y prostaglandina.
La ecocardiografía indica: situs solitus atrial, conexiones aurículo-ventriculares y ventrículo-arteriales concordantes, válvula mitral de 5 mm, con hipoplasia severa, con flujo a través de la válvula, arco aórtico sin obstrucciones, aorta ascendente hipoplásica, raíz aórtica de 3,5 mm de diámetro, unión sinotubular de 2,5 mm y aorta ascendente de 2,9 mm, aorta transversa de 4,9 mm, aorta descendente de 6 mm, válvula tricúspide dilatada con insuficiencia leve con gradiente máximo de 51 mmHg y comunicación interauricular
de 4-6 mm de diámetro.
Se inicia manejo por su fisiología de gasto pulmonar/gasto sistémico (Qp/Qs) >1, con hipoventilación controlada y vasodilatadores sistémicos. Se realizó cirugía de Norwood estadío I al sexto día de vida, bajo circulación extracorpórea e hipotermia (reconstrucción del arco aórtico con anastomosis del tronco pulmonar al arco aórtico mediante la técnica de Ishino, ampliación del septum interatrial y fístula de BT de 3,5 mm desde la rama pulmonar derecha a la arteria innominada, además parche de pericardio bovino en el orificio pulmonar y sutura del ducto).
El problema postoperatorio más importante fue hipoxemia por hipertensión pulmonar transitoria y disfunción ventricular con buena respuesta al tratamiento.
La paciente recibió dopamina a 10 mg/kg/min, milrinona a 0,8 mg/kg/min y adrenalina a 0,1 mg/kg/min que se suspendió a las 72 horas después del cierre esternal.
Durante su evolución postoperatoria, presentó cuadro compatible con sepsis clínica (hemocultivos, urocultivos y aspirado traqueal negativos) y se instauró terapia antibiótica según el protocolo.
Necesitó ventilación mecánica durante 6 días y luego se extubó sin complicaciones.
En las ecocardiografías de control se evidencia insuficiencia tricúspide de moderada a severa, trombo en aurícula izquierda, dilatación de ventrículo derecho, con mejoría importante de la disfunción ventricular, de la insuficiencia tricúspide y del trombo en AI, en controles posteriores. Se dio de alta al mes y medio de vida con tratamiento médico y sin signos clínicos de insuficiencia cardíaca.
Es el tercer hijo de una pareja joven. No poseen conocimientos sobre la patología que afecta a su hija. Con sus anteriores hijos no han tenido ningún problema de salud. En la actualidad tiene 6 y 4 años de edad.
El embarazo transcurrió sin ningún problema. Dió a luz a las 40,2 semanas. Parto normal, espontáneo.
Ambos se encuentran muy deprimidos y tristes por la evolución que ha seguido su hija desde el momento de nacer y piensan que puede morir. Le explicamos todo el proceso así como los cuidados que le estamos proporcionando a su hija y parecen algo más tranquilos.
VALORACIÓN POR NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS DE V. HENDERSON
NECESIDAD DE OXIGENACIÓN:
A su ingreso presenta los siguientes síntomas:
– Se auscultan los pulmones en busca de ruidos patológicos: ritmo de galope y soplos cardíacos.
– Frecuencia respiratoria: 78 rpm (taquipnea).
– Frecuencia cardíaca: 175 lpm (taquicardia).
– Pulso débil.
– Profundidad de las respiraciones: superficiales, tiraje y aleteo nasal.
– Presenta cardiomegalia e hipertrófica ventricular.
– Coloración de la piel: cianótica al extraer los tejidos más oxígeno de la sangre arterial adquiriendo la hemoglobina un color más oscuro que le da el tono azulado característico.
– Distensión de las venas yugulares y arterias carótidas que son consecuencia de una insuficiencia cardíaca.
– Fatiga que se manifiesta con el rechazo al alimento.
– Test de Silverman 6 ptos.
Se realiza intubación orotraqueal y se procede a la ventilación mecánica invasiva con una FiO2 del 21%. Se realizan gasometrías cada 8 horas para valorar la PO2 y PCO2. Mantendremos la saturación de oxígeno por encima del 92%. Monitorización continua FC. FR, TA y Tª
NECESIDAD DE COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA:
Desde el nacimiento hasta el momento en que ingresa en esta unidad, toma el pecho, pero apenas come porque se fatiga mucho y rechaza el alimento. Se instaura sonda nasogástrica tras proceder a la intubación orotraqueal.
Al bebé se le administra glucosa por vía IV y se inicia la alimentación temprana, con nutrición enteral, que tolera bien.
Se intentará la alimentación oral en la medida en que sea posible ya que el biberón tranquiliza y relaja al niño.
Se restringirán los líquidos a 70-80 ml/kg/día en perfusión iv para así obtener un balance negativo y disminuir el edema y la hepatomegalia.
NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:
Valoramos que existe un trastorno en el volumen urinario, puesto que el 21% del gasto cardíaco se distribuye a los riñones, la perfusión normal resulta directamente afectada por el descenso del gasto cardíaco.
Nuestra paciente presenta oliguria. La presencia de oliguria confirma el edema a nivel periférico. Nuestro objetivo será mantener unas diuresis entre 1-2 ml/kg/h.
Presenta sudoración intensa a nivel de la cabeza.
NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA:
Mantendremos al bebé con una buena alineación corporal. Debido al la inserción del tubo orotraqueal debemos mantenerlo en decúbito supino. Mantendremos la cuna en un ángulo de 30º, para así disminuir el retorno venoso y la congestión pulmonar y mejorar el trabajo respiratorio.
Realizaremos cambios posturales en la medida de lo posible para evitar UPP y favorecer el drenaje naural de las secreciones.
Presenta una letargia progresiva que se alterna con fases de agitación (decaimiento, hipotonía con fases de agitación).
NECESIDAD DE SUEÑO Y REPOSO:
Presenta ciclos de sueño–vigilia alterados, sus reflejos son más débiles y su llanto es débil.
Debemos estimular al niño tocándolo y hablándole y establecer ciclos de sueño-vigilia ordenados.
NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE Y SELECCIONAR LA VESTIMENTA ADECUADA:
El vestido del niño deberá posponerse hasta que haya abandonado la unidad en la que se encuentra.
Una vez estabilizado y dado de alta de esta unidad pasará a la planta de hospitalización donde esta necesidad será cubierta tanto por la madre como por el personal de dicha unidad.
NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES:
Mantendremos un ambiente térmico estable, zona de neutralidad térmica y la piel seca continuamente ya que transudan por la piel.
Mantendremos la humedad ambiental adecuada (40-60%), para favorecer que las secreciones del RN sean más fluidas, las pérdidas transudativas por la piel sean menores, y además es más fácil en un ambiente de humedad mantener la temperatura del RN.
Debido ala mala perfusión la piel de nuestra paciente está fría, con riesgo de hipotermia.
NECESIDAD DE MANTENER EL CUERPO LIMPIO Y PROTEGER LOS TEGUMENTOS:
Presenta frialdad en la piel por mala perfusión, sudoración sobre todo en la cabeza, además palidez y cianosis más marcada en las partes distales.
Observamos el estado de hidratación de bebé, buscando signos de deshidratación o sobrehidratación. Debemos controlar la infusión de líquidos por vía. Le pesaremos a diario y mediremos el volumen y densidad de orina periódicamente.
Realizaremos un preciso y minucioso balance de líquidos.
A diario realizaremos los cuidados del cordón umbilical (2 veces al día), con antiséptico, y en cualquier caso siempre que se manche, y cuidando siempre una buena asepsia para evitar las infecciones.
Realizaremos sus cuidados de higiene corporal a diario.
NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO Y EVITAR LESIONAR A OTRO:
Los recién nacidos de alto riesgo son atendidos en estas unidades de cuidados intensivos, ya que resulta crucial velar por la seguridad del niño. La enfermera debe observar y valorar constantemente al niño, cambios de actitud, color de la piel, vómitos, problemas respiratorios, etc. Ya que la deficiencia en esta observación puede dar lugar a la muerte del niño.
Detectar y tratar la infección de forma temprana.
Manejo efectivo de la precarga, post-carga, contractibilidad y frecuencia.
Hay que extremar las medidas de asepsia.
NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS, EXPRESAR SUS EMOCIONES, NECESIDADES, MIEDOS Y OPINIONES:
Los padres están apáticos y muy desanimados. Permanecen al lado de su hija todo el tiempo posible. Le instamos a que participen en el cuidado de su hijo y a que permanezcan con ella todo el tiempo que sea posible.
Intentamos explicarle cual es el estado de su hijo, la evolución que esperamos que siga la enfermedad y le proporcionamos información acerca de la enfermedad y de los cuidados que le estamos prestando a su hijo.
NECESIDAD DE EJERCER EL CULTO DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS:
Nos confiesan que son creyentes de la religión católica pero que no son practicantes y rechazan la opción que le ofrecemos de hablar con un sacerdote.
NECESIDAD DE TRABAJAR DE FORMA QUE LE PERMITA SENTIRSE REALIZADO:
El padre trabaja como administrativo en un banco y la madre es profesora interina de educación infantil (en el momento disfrutando de la baja por maternidad).
NECESIDAD DE RECREO Y OCIO:
Tienen muchos amigos y compañeros de trabajo con los que mantienen buenas relaciones.
También están muy unidos a la familia y nos comentan que en ningún momento se encuentran solos, que siempre hay alguien pendiente de lo que puedan necesitar.
NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR, O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE LE CONDUZCA A UN DESARROLLO NORMAL DE LA SALUD Y AL USO DE LOS RECURSOS DE SALUD DISPONIBLES
Ambos tienen estudios superiores y no tienen dificultad a la hora de interpretar los datos que con respecto a la patología de su hijo le explicamos.
Se han preocupado de buscar información de la patología que tiene su hijo y están al día de todos los procedimientos que se están aplicando a su hijo.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA NANDA/NIC/NOC6,7,8
Diagnóstico NANDA:
00092-Intolerancia a la actividad r/c cambios en la contractilidad miocárdica, debilidad generalizada, y/o desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno.
Objetivos NOC:
Tolerancia a la actividad. 0005
Conservación de la energía. 0003
Intervenciones NIC y Actividades:
Manejo de la energía. 0180:
-Proporcionar períodos de reposo frecuentes para disminuir el trabajo cardíaco; el reposo y la actividad deben alternarse para evitar la fatiga excesiva. Determinar las limitaciones físicas del paciente.
-Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).
-Determinar la causa de la fatiga
-Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
-Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.
-Favorecer el reposo/limitación de actividades (aumentar número de períodos de descanso)
-Reducir la actividad si los síntomas empeoran con ésta.
Cuidados cardíacos. 4040:
-Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulso periférico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades.
-Registrar disritmias cardíacas.
-Tomar nota de los signos y síntomas significativos de descenso del gasto cardíaco.
-Observar signos vitales con frecuencia.
-Monitorizar el estado cardiovascular.
-Observar si hay disritmias cardíacas, incluyendo trastornos tanto del ritmo como de conducción.
-Controlar el estado respiratorio por si se producen síntomas de insuficiencia cardíaca. Vigilar el abdomen para ver si hay indicios de disminución de la perfusión.
-Controlar el abdomen para las indicaciones de una disminución en la perfusión.
Diagnóstico NANDA:
00029. Disminución del gasto cardíaco r/c la enfermedad valvular que obstruye el flujo sanguíneo o permite el flujo retrógrado manifestado por fatiga, distensión de los vasos yugulares, oliguria y variación de la PA.
Objetivos NOC:
Estado circulatorio. 0401
Efectividad de la bomba cardíaca. 0400
Intervenciones NIC y Actividades:
Cuidados cardíacos: agudos. 4044.
-Controlar presión arterial, frecuencia cardíaca, ritmo cardíaco y frecuencia respiratoria, cada 15-60 min.
-Evaluar tonos cardíacos apagados.
-Valorar exhaustivamente la circulación periférica.
-Establecer medios inmediatos y continuos para llamar a la enfermera y que el paciente y la familia sepan que se les responderá inmediatamente.
-Mantener un ambiente inductor al descanso y a la curación.
-Comprobar la efectividad de la oxigenoterapia.
-Administrar oxígeno según prescripción para aumentar la oxigenación de los tejidos durante el estado de bajo gasto cardíaco.
Manejo: ácido–base. 1910.
-Mantener un acceso iv permeable.
-Mantener vías aéreas despejadas.
-Controlar niveles de ABG y electrólitos, según disponibilidad.
-Controlar el estado hemodinámico, incluyendo PVC, PAM, PAP y PCWP, según disponibilidad.
-Observar si hay pérdida de ácido (vómitos, emisión nasogástrica, diarrea y diuresis), si es el
caso.
-Observar si hay pérdida de bicarbonato (drenaje de fístula y diarrea), si procede.
-Colocación óptima para una ventilación adecuada (vía aérea despejada y elevar el cabecero de la cama).
-Observar sí hay síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 altos y fatiga muscular respiratoria).
-Controlar el patrón respiratorio.
-Controlar los factores determinantes de aporte de oxígeno tisular (niveles de PaO2 SaO2 y hemoglobina y gasto cardíaco), según disponibilidad.
Diagnóstico NANDA:
00201. Perfusión tisular inefectiva: cardiopulmonar r/c disminución del llenado ventricular izquierdo por disminución de la distensibilidad cardíaca, derrame cardíaco o taponamiento cardíaco.
Objetivos NOC:
Efectividad de la bomba cardíaca. 0400
Estado de signos vitales. 0802
Intervenciones NIC y Actividades:
Monitorización de los signos vitales. 6680
-Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
-Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea
-Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad, si procede.
-Controlar periódicamente los tonos cardíacos.
-Observar si hay relleno capilar normal.
-Observar si hay cianosis central y periférica.
-Identificar causas posibles en los cambios en los signos vitales.
Cuidados en la emergencia. 6200
-Actuar rápida y metódicamente, proporcionando cuidados en las condiciones más urgentes.
-Activar el sistema de emergencia médica.
-Instruir al personal correspondiente a que solicite ayuda, si fuese necesario.
-Mantener la vía aérea abierta.
-Realizar resucitación cardiopulmonar, si procede.
-Vigilar los signos vitales.
-Vigilar el nivel de conciencia.
-Proporcionar seguridad y apoyo emocional al paciente.
-Comprobar las etiquetas médicas de alerta.
Diagnóstico NANDA:
00030. Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno.
Objetivos NOC:
Estado respiratorio: intercambio gaseoso. 0402
Equilibrio electrolítico y ácido básico. 0600
Intervenciones NIC y Actividades:
Oxigenoterapia. 3320
-Adecuar el flujo a la concentración de oxígeno prescrita.
-Eliminar las secreciones nasales, bucales y traqueales, si procede.
-Vigilar que no supere el 28%, para evitar la depresión del centro respiratorio.
-Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
-Administrar el oxígeno suplementario, según órdenes.
Fisioterapia respiratoria. 3230
-Determinar si existen contraindicaciones al uso de la fisioterapia respiratoria.
-Determinar el segmento pulmonar que necesita ser drenado.
-Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse en la posición más alta.
-Utilizar almohadas para que el paciente se apoye en la posición determinada.
-Practicar aerosolterapia, si procede.
-Controlar la cantidad y tipo de expectoración
-Estimular la tos durante y después del drenaje postural.
Diagnóstico NANDA:
00031.Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c aumento en la producción de secreciones, intubación traqueal.
Objetivos NOC:
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. 0410
Estado respiratorio: Ventilación. 0403
Intervenciones NIC y Actividades:
Aspiración de las vías aéreas. 3160
-Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
-Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de las aspiraciones.
-Informar a la familia sobre la aspiración.
-Proporcionar sedación, si procede.
-Hiperoxigenar con oxígeno al 100% mediante la utilización del ventilador o del ambú.
-Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
-Dejar al paciente conectado al respirador durante la aspiración, si se utiliza un sistema de aspiración traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar oxígeno.
Manejo de las vías aéreas. 3140
-Ingesta de bastantes líquidos, sobre todo agua, entre 1,5 y 2 litros al día. La hidratación fluidifica la mucosidad y facilita su eliminación.
-Emplear técnica de percusión y vibración torácica, y de drenaje postural, a fin de facilitar la eliminación de secreciones.
-Fisioterapia torácica: ayuda al paciente para que mueva las secreciones desde las vías aéreas periféricas a las vías aéreas centrales para su expectoración y/o aspiración.
-Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
-Abordar la vía aérea oral o nasofaríngea, si procede.
-Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
Monitorización respiratoria. 3350
-Valorar frecuencia y patrón respiratorio.
-Observar la expansión torácica y el uso de músculos accesorios.
-Auscultación de sonidos respiratorios
-Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes.
-Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
-Auscultar los sonidos respiratorios después del tratamiento y anotar los cambios.
-Anotar la aparición, características y duración de la tos.
Diagnóstico NANDA:
00107. Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c dieta absoluta y posterior alimentación enteral.
Objetivos NOC:
Estado nutricional. 1004
Estado de deglución. 1010
Hidratación. 0602
Intervenciones NIC y Actividades:
Sondaje gastrointestinal. 1080
-Seleccionar el tipo y tamaño de la sonda nasogástrica que se ha de insertar, considerando el uso y razonamiento de la inserción.
-Explicar a la familia la razón de que se utilice una sonda gastrointestinal.
-Insertar la sonda de acuerdo con el protocolo del centro.
-Colocar al paciente en decúbito lateral derecho para facilitar el movimiento de la sonda en el duodeno, si es el caso.
-Administrar medicación para aumentar el peristaltismo, si está indicado comprobando el color y/o nivel de pH del aspirado, inspeccionando la cavidad bucal y/o verificando.
-Comprobar la correcta colocación de la sonda observando si hay signos y síntomas de ubicación traqueal, comprobando el color y/o nivel de pH del aspirado, con la colocación en una placa radiográfica, si corresponde.
Alimentación enteral por sonda. 1055
-Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo del centro. Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar el tubo de alimentación con esparadrapo.
-Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuo gástrico o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
-Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
-Confirmar la colocación del tubo mediante rayos X antes de administrar alimentos o medicaciones a través del tubo, según protocolo del centro.
-Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4 a 8 horas, si procede. Vigilar el estado de líquidos y electrólitos.
-Consultar con otro miembro del equipo de cuidados acerca de la selección del tipo y concentración de la alimentación enteral.
-Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45° durante la alimentación.
-Proporcionar un chupete al niño durante la alimentación, si procede.
-Sostener al niño y hablar con él durante la alimentación para estimular las actividades de alimentación habituales.
-Al finalizar la alimentación esperar de 30 a 60 minutos antes de colocar al paciente en posición horizontal.
Precauciones para evitar la aspiración. 3200
-Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de la tos, reflejos de gases y capacidad deglutoria.
-Controlar el estado pulmonar.
-Mantener vías aéreas permeables.
-Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posible.
-Mantener dispositivo traqueal inflado.
-Mantener equipo de aspiración disponible.
-Alimentación en pequeñas cantidades.
-Comprobar colocación sonda nasogástrica o de gastrostomía, antes de la alimentación.
-Comprobar los residuos nasogástricos o de gastronomía, antes de la alimentación.
-Evitar la alimentación si los residuos son abundantes.
-Colocar colorante en la alimentación nasográstrica.
-Evitar líquidos y usar agentes espesantes.
-Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de la deglución.
-Trocear los alimentos en porciones pequeñas.
-Usar medicación en forma de elixir.
-Romper o desmenuzar las píldoras antes de su administración, si no está contraindicado.
-Mantener elevado el cabecero de la cama, después de la alimentación, de 30 a 45 minutos.
-Sugerir la consulta con foniatría o logopedia, si procede.
-Sugerir la ingestión de galletas de bario y una videofluoroscopia, si procede.
Diagnóstico NANDA:
00026. Exceso de volumen de líquidos r/c el compromiso de los mecanismos reguladores secundarios a la disminución del gasto cardíaco.
Objetivos NOC:
Equilibrio hídrico. 0601
Intervenciones NIC y Actividades:
Manejo de líquidos. 4120
-Pesar a diario y controlar la evolución.
-Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
-Vigilar el estado de hidratación, según sea el caso.
-Realizar sondaje vesical si fuese preciso.
-Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos.
-Monitorizar signos vitales si procede.
-Contar o pesar pañales, si procede.
-Monitorizar estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según disponibilidad.
-Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitaciones, PVC o presión de cuña capilar pulmonar elevada, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), si procede.
-Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.
-Controlar la ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede.
-Administrar terapia IV, según prescripción.
Manejo de la hipervolemia. 4170
-Pesar a diario y evaluar tendencias.
-Monitorizar el estado hemodinámico.
-Vigilar los niveles de albúmina y proteínas totales en suero, según disponibilidad.
-Comprobar los signos vitales, si procede.
-Ajustar la frecuencia de flujo de perfusión intravenosa.
-Observar cambios del edema periférico, si es el caso.
-Realizar balance de líquidos cada 8 horas.
-Valorar la diuresis informando cuando sea inferior a 30 ml./h.
-Aconsejar la disminución de ingesta de sodio.
-Elevar el cabecero de la cama para mejorar la ventilación.
-Administrar diuréticos según prescripción.
Diagnóstico NANDA:
00035. Riesgo de lesión r/c técnicas invasivas, fármacos, nivel de inmunización, desnutrición, etc.
Objetivos NOC:
Control del riesgo. 1902
Estado de seguridad: lesión física. 1913
Estado neurológico. 0909
Intervenciones NIC y Actividades:
Administración de medicación. 2300
-Desarrollar la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
-Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
-Seguir los cinco principios de la administración de medicación.
-Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
-Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos.
-Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si procede.
-Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos son suspendidos u ordenados nuevamente a la fecha de renovación.
-Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
-Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de medicación.
-Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo requiere el caso.
-Ayudar al paciente a tomar la medicación.
-Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
Manejo de la medicación. 2380
-Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
-Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
-Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
-Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de loa medicación.
-Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
-Vigilar los niveles de suero en sangre (electrolitos, protrombina, medicamentos), si procede.
-Observar si se producen interacciones no terapéuticas por la medicación.
Identificación de riesgos. 6610
-Instaurar una valoración rutinaria de riesgos mediante instrumentos fiables y válidos.
-Revisar el historial médico y los documentos del pasado para determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.
-Mantener los registros y estadísticas precisos.
-Identificar al paciente que precisa cuidados continuos.
-Determinar la presencia/ausencia de necesidades vitales básicas.
-Determinar el cumplimiento con los tratamientos médicos y de cuidados.
-Planificar las actividades de disminución de riesgos, en colaboración con el individuo/ grupo.
-Determinar los recursos institucionales para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
Manejo ambiental: seguridad. 6486
-Identificar las necesidades de seguridad, según la función física, cognoscitiva y el historial de conducta del paciente.
-Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos).
-Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible. Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
-Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente.
Vigilancia: seguridad. 6650
-Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede.
-Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en función de la condición del paciente.
-Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente.
-Facilitar la reunión de pruebas de diagnóstico, según sea posible.
-Interpretar los resultados de las pruebas de diagnóstico, si procede.
-Retirar e interpretar los datos de laboratorio; ponerse en contacto con el médico, si procede.
-Explicar los resultados de las pruebas de diagnóstico al paciente y a la familia.
-Comprobar el estado neurológico.
-Vigilar signos vitales, si procede.
-Colaborar con el médico para instaurar la monitorización hemodinámica invasiva, según proceda.
-Colaborar con el médico para instaurar la monitorización de la PIC, si procede.
-Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes.
-Observar estrategias de resolución de problemas utilizadas por el paciente y la familia.
-Controlar los cambios en el esquema del sueño.
-Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenación adecuada de los órganos vitales.
-Realizar vigilancia rutinaria de la piel en los pacientes de alto riesgo.
-Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y electrólitos.
-Comprobar la perfusión tisular, si es el caso.
-Observar si hay infección, si procede.
-Controlar el estado nutricional, si procede.
-Comprobar la función gastrointestinal, si procede.
-Vigilar esquemas de eliminación, si procede.
Presencia. 5340
-Mostrar una actitud de aceptación.
-Comunicar oralmente simpatía o comprensión por la experiencia que está pasando el paciente.
-Ser sensible con las tradiciones y creencias del paciente.
-Establecer una consideración de confianza y positiva.
-Escuchar las preocupaciones del paciente.
-Permanecer en silencio, si procede.
-Establecer contacto físico con el paciente par expresar la consideración, si resulta oportuno.
-Estar físicamente disponible como elemento de ayuda.
-Permanecer físicamente presente sin esperar respuestas de interacción.
-Establecer una distancia entre el paciente y la familia, si es necesario.
-Ofrecerse a quedarse con el paciente durante las interacciones iniciales con otras personas de la unidad.
Diagnóstico NANDA:
00005. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c mala perfusión y sudoración.:
Objetivos NOC:
Termorregulación. 0800
Hidratación. 0602
Intervenciones NIC y Actividades:
Regulación de la temperatura. 3900
-Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.
-Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.
-Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
-Envolver al bebe inmediatamente después del nacimiento para evitar pérdida de calor.
-Mantener la temperatura del recién nacido.
-Arropar adecuadamente al recién nacido.
-Colocar al recién nacido en incubadora o calentador, si es necesario.
-Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede.
-Observar color y temperatura de la piel.
-Observar y registrar, signos y síntomas de hipotermia o hipertermia.
-Favorecer ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
-Utilizar colchón térmico y mantas calientes para ajustar la temperatura corporal alterada, si procede.
-Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
-Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos.
-Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
-Utilizar colchón refrigerante y baños tibios para ajustar la temperatura corporal adecuada, si procede.
Cuidados del lactante. 6820
-Monitorizar el peso y la altura del lactante.
-Monitorizar la ingesta y eliminación, si procede.
-Cambiar los pañales, si procede.
-Dar al lactante alimentos que sean adecuados al nivel de desarrollo.
-Disponer oportunidades de alimentación no nutritiva, si procede.
-Mantener las barras laterales de la cuna levantadas cuando no se esté cuidando al bebé.
-Monitorizar la seguridad del ambiente del lactante.
-Proporcionar al lactante juguetes seguros, adecuados al nivel de desarrollo.
-Proporcionar información a los padres acerca del desarrollo y crianza de niños.
-Disponer actividades adecuadas al nivel de desarrollo para estimular el desarrollo cognoscitivo.
-Proporcionar estimulación que agrade a todos los sentidos.
-Estructurar juegos y cuidados teniendo en cuenta los patrones de estilo/temperamento de conducta del lactante.
Diagnóstico NANDA:
00146. Ansiedad r/c incertidumbre sobre la evolución de la enfermedad de su hijo y m/p por informes del paciente de sentirse asustado e inquieto, sequedad de boca y elevación de FC, FR y TA.
Objetivos NOC:
Autocontrol de la ansiedad. 1402
Aceptación: estado de salud. 1300
Nivel de ansiedad. 1211
Satisfacción del paciente/usuario: cuidado psicológico. 3009
Intervenciones NIC y Actividades:
Aumentar el afrontamiento. 5230
-Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen, si está indicado.
-Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
-Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
-Valorar la compresión del paciente del proceso de enfermedad.
-Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
-Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
-Ayudar al paciente a obtener la información que más le interese obtener.
-Animar al paciente a desarrollar relaciones.
Disminución de la ansiedad. 5820
-Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
-Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
-Animar al paciente a expresar sus preocupaciones.
-Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
-Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
-Apoyar el uso de mecanismos de defensa apropiados.
Presencia. 5340
-Mostrar una actitud de aceptación.
-Comunicar oralmente simpatía o comprensión por la experiencia que está pasando el paciente.
-Ser sensible con las tradiciones y creencias del paciente.
-Establecer una consideración de confianza y positiva.
-Escuchar las preocupaciones del paciente.
-Permanecer en silencio, si procede.
-Establecer contacto físico con el paciente par expresar la consideración, si resulta oportuno.
-Estar físicamente disponible como elemento de ayuda.
-Permanecer físicamente presente sin esperar respuestas de interacción.
-Establecer una distancia entre el paciente y la familia, si es necesario.
-Ofrecerse a quedarse con el paciente durante las interacciones iniciales con otras personas de la unidad.
-Ayudar al paciente a darse cuenta de que se está disponible, pero sin reforzar conductas dependientes.
Manejo ambiental. 6480
-Crear un ambiente seguro para el paciente.
-Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognoscitiva y el historial de conducta.
-Acompañar al paciente en las actividades realizadas fuera de la sala.
-Proporcionar una cama limpia y cómoda.
-Disminuir los estímulos ambientales, si procede.
-Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
-Controlar y evitar ruidos indeseables o excesivos cuando sea posible.
-Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.
-Individualizar la rutina diaria de forma que se adapte a las necesidades del paciente.
-Permitir que el ser querido se pueda quedar con el paciente.
-Educar al paciente y familia acerca de los cambios y precauciones, de forma que no interrumpan inadvertidamente el ambiente planificado.
-Proporcionar ala familia/ser querido información sobre la composición de un ambiente hogareño seguro para el paciente.
Monitorización de los signos vitales. 6680
-Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
-Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
-Controlar la presión sanguínea mientras el paciente está acostado, sentado, de pie, si procede.
-Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar, si procede.
-Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apnéustico…).
-Observar si se presenta el trío de Cushing (presión de pulso ancha, bradicardia y aumento de la presión sistólica).
-Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
-Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.
Diagnóstico NANDA:
00054. Duelo disfuncional r/c percepción de amenaza de la pérdida de su hija m/p tristeza, llanto y expresión de sufrimiento.
Objetivos NOC:
Adaptación psicosocial: cambio de vida. 1305
Control de la depresión. 1409
Equilibrio emocional. 1204
Intervenciones NIC y Actividades:
Apoyo a la familia. 7140
-Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles.
-Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.
-Determinar la carga psicológica para la familia que tiene el pronóstico.
-Ofrecer una esperanza realista.
-Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
-Facilitar la comunicación de inquietudes/sentimientos entre el paciente y la familia o entre los miembros de la misma.
-Favorecer una relación de confianza con la familia.
-Aceptar los valores familiares sin emitir juicios.
-Responder a todas las preguntas de los miembros de la familia o ayudarles a obtener las respuestas.
-Orientar a la familia sobre el ambiente de cuidados sanitarios, como un centro hospitalario o una clínica.
-Proporcionar ayuda para cubrir las necesidades básicas de la familia, como techo, comida y vestimenta.
-Identificar la naturaleza del apoyo espiritual para la familia.
-Identificar el grado de coherencia entre las expectativas del paciente, de la familia y de los profesionales de cuidados.
Diagnóstico NANDA:
00126. Conocimientos deficientes sobre el proceso de su patología y la evolución de su hijo m/p expresiones verbales de la propia paciente de desinformación sobre la enfermedad, su evolución.
Objetivos NOC:
Conocimiento: procedimientos terapéuticos. 1814
Conocimiento: conducta sanitaria. 1805
Conocimiento: proceso de la enfermedad. 1803
Intervenciones NIC y Actividades:
Enseñanza: procedimiento/tratamiento. 5618
-Obtener, ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/ tratamiento de acuerdo con la política del centro, si procede.
-Presentaremos al paciente al personal que estará implicado en su proceso quirúrgico.
-Le explicaremos la necesidad de ciertos equipos y dispositivos de monitorización y sus funciones.
-Reforzaremos la información que ha sido proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según proceda.
-Corregiremos las expectativas irreales sobre el proceso quirúrgico y su tratamiento.
Enseñanza: proceso de enfermedad. 5602
-Evaluaremos el nivel de conocimientos que posee el paciente con el proceso quirúrgico.
-Explicaremos la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología.
-Le describiremos los signos y síntomas comunes en su proceso, si procede.
-Le describiremos el proceso de la enfermedad, si procede.
-Evitaremos facilitar promesas tranquilizadores vacías.
Enseñanza: individual. 5606
-Establecer compenetración.
-Valoraremos las necesidades de enseñanza que tiene nuestro paciente.
-Valoraremos qué nivel de conocimientos posee nuestro paciente a la vez del grado de comprensión del mismo.
-Proporcionaremos un ambiente adecuado para facilitar el aprendizaje.
-La conducta se reforzará si se considera oportuno.
-Si los métodos elegidos resultan ineficaces, escoger otros métodos y estrategias de enseñanza.
Enseñanza: medicamentos prescritos. 5616
-Enseñaremos al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos.
-Le informaremos tanto del nombre genérico como del nombre comercial.
-Le informaremos del propósito y acción de cada medicamento.
-Le instruiremos sobre la dosis, vía de administración, hora y duración de los efectos de la medicación.
-Informarle de lo que tiene que hacer si se olvida de tomar una dosis.
-Le instruiremos para que conozca los efectos adversos de cada medicamento y cómo actuar
ante la aparición de estos.
Cuidados de enfermería al ingreso. 7310
-En primer lugar nos presentaremos al paciente.
-Dispondremos de un lugar íntimo para el paciente y su familia.
-Orientaremos tanto al paciente como a su familia de las instalaciones del centro.
-Le abriremos su historia.
-Le realizaremos la valoración física, psicosocial y religiosa al ingreso.
-Le proporcionaremos el “Documento de derechos del paciente”.
-Toda la información que proceda se la daremos por escrito.
-Mantendremos la confidencialidad de los datos del paciente.
-Estableceremos los diagnósticos de cuidados de enfermería.
-Comenzaremos la planificación al alta.
-Pondremos en práctica las precauciones de seguridad.
-Notificaremos al médico el ingreso del paciente, así como su estado.
-Obtendremos las órdenes del médico sobre los cuidados a efectuar al paciente.
Modificación de la conducta. 4360
-Determinar la motivación al cambio del paciente.
-Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
-Mantendremos una conducta coherente.
-Ofreceremos un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente.
-Ayudarle a identificar los más pequeños logros conseguidos.
-Estableceremos con el paciente objetivos de conducta de forma escrita.
-Discutiremos el proceso de modificación de la conducta con el paciente y familia.
-Le administraremos refuerzos positivos en las conductas que han de incrementarse, y estos refuerzos deben tener sentido para el paciente.
BIBLIOGRAFÍA
- Cloherty, J.; Stark, A. Manual de cuidados neonatales. Editorial Masson, Barcelona.
- Máximo Vento; Manuel Moro. De guardia en neonatología. Editorial Ergon, Madrid.
- Moreno Villares, José Manuel y Galiano Segovia, Mª José. Cuidados de enfermería en neonatología. Madrid: Síntesis S.A.
- Guías de la práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en las cardiopatías congénitas del recién nacido. http://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.resumen?pident=13035
- Heusser, F. Problemas frecuentes en cardiología pediátrica. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CardioCong.html
- Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.
- Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.
- NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2015-2017. Madrid, Elsevier. 2015.
