Plan de cuidados de enfermería en una paciente con gangrena de Fournier.

30 agosto 2022

AUTORES

  1. Raquel del Portillo Val. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Alba Castilla Martin. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. María Castrillo Cutando. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. María Esperanza García Castro. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Carlota Estopañan Rodrigo. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Javier Fernández Miralbes. Enfermera hospitalización Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

La gangrena de Fournier es una muerte de los tejidos, más frecuente en hombres que en mujeres. Es una patología con una elevada mortalidad, a pesar de un tratamiento adecuado y precoz.

Se presenta el caso de un paciente varón de 72 años que tras dos días con molestias en la zona genital acude a urgencias y es diagnosticado de Gangrena de Fournier. Se va a desarrollar su tratamiento y evolución durante su estancia en la planta de urología.

 

PALABRAS CLAVE

Dolor, enfermedad, gangrena de Fournier, escroto.

 

ABSTRACT

Fournier’s gangrene is a death of tissues, more common in men than in women. It is a pathology with a high mortality, despite early adequate treatment.

We present the case of a 72-year-old male patient who, after two days with discomfort in the genital area, went to the emergency room and was diagnosed with Fournier’s gangrene. His treatment and evolution will be developed during his stay in the urology plant.

 

KEYWORDS

Pain, disease, Fourier gangrene, scrotum.

 

INTRODUCCIÓN

La gangrena de Fournier (GF) fue descrita por Jean Alfred Fournier en 18831. La gangrena de Fournier es una fascitis necrosante, con progreso rápido, debido a la falta de riego, que afecta tanto al escroto como al área perianal, pudiendo extenderse a la pared abdominal miembros inferiores y tórax2,3.

La gangrena de Fournier es una enfermedad con alta morbimortalidad, que afecta mayormente a varones entre 50 y 70 años, con mayor probabilidad de aparecer en pacientes inmunosuprimidos por transplantes de órganos, tratamientos antineoplásicos, VIH, hepatitis alcohólica, con calcifilaxis, por depósitos de calcio en vasos sanguíneos de mediano y pequeño calibre de piel que ocasiona necrosis sistémica y con enfermedad de Crohn . El común denominador de todas estas condiciones, es disminución de la inmunidad celular del huésped2,3,4.

La gangrena es causada por infecciones polibacterianas o por traumatismo en la zona genitourinaria y anorrectal. Generalmente cursa con un dolor intenso en la zona perineal y genital. Además, se acompaña de fiebre, escalofríos, zona afectada inflamada, roja y con ampollas, taquicardia, hipotensión y olor fétido3.

El diagnóstico de la gangrena de Fournier se fundamenta en los hallazgos clínicos y en la exploración física. Las pruebas radiológicas convencionales, permiten observar la presencia de gas en los tejidos blandos. El ultrasonido de escroto, permite diferenciar la Gangrena de Fournier de cualquier patología escrotal que curse con dolor, eritema y aumento del volumen escrotal. La tomografía axial ayuda a delimitar la extensión de la infección y revela el origen. Y la resonancia magnética permite definir las fascias involucradas y determinar el origen y la extensión de la lesión1,3,4,5.

La gangrena de Fournier es una emergencia quirúrgica por lo que no debe demorarse el inicio del tratamiento, para conseguir una estabilización hemodinámica del paciente. La base del tratamiento consiste en una precoz y agresiva desbridación del tejido necrótico, con el fin de interrumpir la extensión de la infección y disminuir la toxicidad sistémica, ya que la infección puede progresar en pocas horas. Así mismo se aplicará también la terapia con antibióticos intravenosos4,5.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Diagnóstico principal:

El diagnóstico principal:

  • Gangrena de Fournier.

Otros diagnósticos:

  • Embolismo crónico.
  • Hepatopatía crónica.
  • EPOC.
  • Úlcera estomacal.

Características principales del paciente:

Nombre: xxxxxxxxxxxxxxx.

Sexo: Hombre.

Fecha de nacimiento: 17/02/1947.

Edad: 72 años.

Profesión: Jubilado.

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas.

Hábitos tóxicos: Alcohol.

Antecedentes personales: Diabetes Mellitus desde los 55 años.

Medicación habitual: No refiere.

Motivo de ingreso: Gangrena de Fournier.

Dieta: Basal.

Unidad: Planta de Urología.

Diagnóstico médico: Gangrena de Fournier.

Resumen de la historia:

Varón de 72 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial, EPOC y diabetes mellitus tipo II acude a urgencias por dolor en zona genital de más de 48 horas. No presenta alergias conocidas, sin antecedentes gineco-obstétricos relevantes ni antecedentes familiares de interés.

En la exploración física encontramos una importante afectación del estado general con deshidratación, abombamiento abdominal suprapúbico con percusión mate, lesión negruzca en la parte más declive del escroto y signos inflamatorios sin fluctuación a nivel perineal. Se observa importante aumento del volumen escrotal con coloración violácea del escroto. Presenta eritema, edema, inflamación y calor local en región glútea izquierda.

En urgencias se realizan las siguientes pruebas complementarias analítica de sangre con valores, electrocardiograma, Rx tórax y TAC abdomino-pélvico. Con estos datos se diagnosticó una Gangrena de Fournier iniciándose tratamiento con fluidoterapia intravenosa y antibioticoterapia de amplio espectro. Posteriormente fue intervenido de manera urgente con drenaje, desbridamiento y lavado quirúrgico.

Fue trasladado a la UCI, durante una semana. Ingresa en planta de urología donde se realiza seguimiento y cuidados de enfermería.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  • Respiración:

Presenta unas constantes vitales con una Tensión Arterial (TA) de 123/75; una frecuencia cardiaca (FC) de 62 lpm y una saturación de oxígeno (SatO2) de 89 %.

Con estos datos observamos que su saturación está por debajo de la normalidad y se colocan unas gafas de oxígeno al 2.

No presenta ruidos respiratorios, pero sí un poco de fatiga en reposo.

  • Come y bebe adecuadamente:

Asegura que no es alérgico ni intolerante a ningún alimento. Es independiente a la hora de ingerir alimentos.

Lleva prótesis dentales y sigue una dieta blanda diabética sin sal. Ingiere poca agua por lo que se incide en el aumento de su consumo.

No precisa de ayuda para comer.

  • Elimina los desechos corporales:

En quirófano se colocó una talla vesical, por los daños presentados en la zona genital.

Lleva pañal, ya que su movilidad es limitada y solo se desplaza del sofá a la cama y de la cama al sofá.

Necesita ayuda para ducharse.

  • Moverse y mantener una buena postura:

Tiene una movilidad reducida. No realiza gran variedad de movimientos.

Todas las mañanas acude a rehabilitación una hora en silla de ruedas.

Escala de Tinetti: 7, riesgo alto de caídas.

  • Dormir y descansar:

Descansa durante toda la noche y refiere tener un sueño reparador. Además, durante el día, toma pequeñas cabezadas.

No precisa de mediación para dormir.

  • Vestirse y desvestirse:

Necesita ayuda para vestirse y desvestirse ya que su movilidad es reducida. Además, su aspecto es bastante desaliñado.

  • Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:

Mantiene una buena temperatura corporal axilar, de unos 36’5 ºC.

  • Mantener el cuerpo limpio:

Buena coloración de la piel y de mucosas. Presenta signos de deshidratación, por lo que se le insiste en que beba agua.

Necesita ayuda para ducharse. Su aspecto es desaliñado, que se observa al ver suciedad en las uñas y dedos de los pies, al igual que manchas en su ropa.

Presenta una gangrena en la zona testicular.

Índice de Barthel: 30, dependencia severa.

  • Prevenir los peligros ambientales:

Es fumador de un paquete diario de tabaco y consume alcohol diario, una o dos copas.

No tiene alergias ni intolerancias a ningún medicamento.

Se muestra consciente y refiere tomar adecuadamente su medicación.

  • Comunicarse:

Es una persona agradable y amable. Tiene dos hijas mayores, de 45 y 47 años y ambas con hijos.

Está jubilado y antes trabajaba en la construcción.

Vive con su mujer, Felisa, de 72 años, quien presenta demencia y es totalmente dependiente de él.

Sus hijas acuden a visitarle todos los días al hospital.

  • Vivir según las creencias:

Es una persona católica no practicante.

  • Trabajo satisfactorio:

Actualmente está jubilado, pero hasta los 60 años trabajó en la construcción como albañil.

  • Ocio y acciones recreativas:

Manuel es una persona bastante sedentaria. Todas las mañanas, mediodías y tardes acude al bar a tomar una o varias copas de vino.

Cuida de su mujer 24 horas al día, ya que ella es dependiente.

  • Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo:

Se encuentra consciente y orientado. Está concienciado en seguir los consejos de los profesionales de salud para llevar a cabo una recuperación completa.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

  1. “Dolor agudo r/c lesión perineal genital, celulitis en escroto m/p expresar dolor en la herida, taquicardia, hipotensión arterial y diaforesis.”
  2. “Deterioro de la integridad cutánea r/c lesión tisular m/p necrosis en testículos y escroto, despitelización.”
  3. “Retención urinaria r/c obstrucción m/p oligoanuria, distensión vesical, disuria”.
  4. “Riesgo de infección r/c aumento de la exposición a patógenos ambientales, alteración de la integridad de la piel y por procedimiento invasivo.”

 

PLANIFICACIÓN, PLANTEAR OBJETIVOS E INTERVENCIONES

DOLOR AGUDO:

  • NOC: Control del dolor (1605):

Definición: Acciones personales para controlar el dolor.

Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud; Clase: Q Conducta de salud.

Indicador: Refiere dolor controlado (160511). Valoración ESCALA m: 3, A veces demostrado.

Objetivo: Mediante la administración adecuada de medicamentos conseguirá referir un dolor menor cada día, hasta llegar a controlarlo en su totalidad.

  • NOC: Nivel del dolor (2102):

Definición: Intensidad del dolor referido o manifestado.

Dominio: 5 Salud percibida. Clase: V Sintomatología.

Indicador: Muecas de dolor ([210224). Valoración ESCALA n: 2, sustancial.

Objetivo: Presentará una disminución del dolor referido en la zona genital, pasando a la clasificación de ninguno en 5 semanas.

  • NOC: Signos vitales (0802):

Definición: Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal.

Dominio: 2 Salud fisiológica; Clase: I Regulación metabólica

Indicador: Presión arterial (80206) y Frecuencia cardiaca (80208). Valoración ESCALA b: 3, desviación moderada del rango normal.

Objetivo: La frecuencia y tensión se mantendrán dentro de los valores normales al controlar el dolor referido durante las curas diarias.

 

  • NIC: Administración de analgésicos (2210):

Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:

  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
  • Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Determinar la selección de analgésicos y la intensidad del dolor.
  • NIC: Manejo del dolor (1410):

Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Actividades:

  • Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida.
  • Observar si hay indicios no verbales de incomodidad.
  • Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
  • NIC: Monitorización de los signos vitales (6680):

Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Actividades:

  • Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio.
  • Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos.
  • Monitorizar el ritmo cardíaco y la frecuencia cardíaca.

 

DETERIORO INTEGRIDAD CUTÁNEA TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS:

  • NOC: Integridad cutánea tisular: piel y membranas mucosas (1101).

DefiniciónIndemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Dominio: 2 Salud fisiológica; Clase: L Integridad tisular.

Indicador: Lesión cutánea (110123). Valoración ESCALA n, 1 grave.

Objetivo: En 4 semanas, presentará una disminución de la herida, pasando a la clasificación de leve.

  • NOC: Curación de la herida: por primera intención (1102)

DefiniciónMagnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.

Dominio: 2 Salud fisiológica; Clase: L Integridad tisular

Indicador: Olor de la herida (110211). Valoración ESCALA h, 1 extenso.

Objetivo: El olor de la herida pasará a una clasificación en la escala ninguno, en 3 semanas.

  • NOC: Severidad de la infección (0703):

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de infección.

Dominio: 2 Salud fisiológica; clase: H Respuesta inmune.

Indicador: Dolor (70333). Valoración ESCALA n: 2, Sustancial.

Objetivo: El paciente dejará de referir dolor en una semana, pasando a obtener un objetivo con valoración 5 (ninguno).

  • NIC: Cuidados de las heridas (3660).

Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.

Actividades:

  • Limpiar con solución salina fisiológica.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
  • Aplicar una Furacin en la lesión.
  • NIC: Vigilancia de la piel (3590):

Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.

Actividades:

  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
  • Vigilar el color y la temperatura de la piel.
  • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura.
  • NIC: Protección contra las infecciones:

Definición: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.

Actividades:

  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
  • Observar la vulnerabilidad del paciente.
  • Fomentar una ingesta nutricional suficiente.

 

RIESGO DE INFECCIÓN

  • NOC: Conocimiento: Manejo de la enfermedad aguda (1844):

Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre una enfermedad reversible, su tratamiento y la prevención de complicaciones.

Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud; Clase: S Conocimientos sobre salud.

Indicadores: Beneficios del control de la enfermedad (184404). Valoración ESCALA u, 1 ningún conocimiento.

Objetivo: Lo antes posible, reconocerá todos los signos y síntomas de su enfermedad al igual que las complicaciones que causa, para así tener un buen control de la enfermedad.

  • NOC: Control del riesgo: proceso infeccioso (1924):

Definición: acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir la amenaza de adquirir una infección.

Dominio: 4 conocimiento y conducta de salud; Clase: T Control del riesgo y seguridad.

Indicadores: Controla conductas personales de factores asociados al riesgo de infección (192408). Valoración ESCALA m, 1 nunca demostrado.

Objetivos: El paciente antes de salir del hospital deberá aprender a identificar los factores que pueden provocar la infección.

  • NOC: Estado nutricional (1004):

DefiniciónGrado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas.

Dominio: 2 Salud fisiológica; Clase: K Digestión y Nutrición.

Indicadores: Ingesta de líquidos (100408). Valoración ESCALA b, 2 desviación sustancial del rango normal.

Objetivos: En 3 semanas deberá aumentar la ingesta de líquidos, pasando de una valoración 2 a un 5, sin desviación del riesgo normal.

  • NIC: Control de infecciones (6540):

Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades:

  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
  • Curar la herida las veces que sean necesarias.
  • Mantener un ambiente aséptico en el lecho de la herida.
  • NIC: Cuidados de las heridas: drenaje cerrado (3662):

Definición: Mantenimiento de un sistema de drenaje presurizado en una herida.

Actividades:

  • Comprobar la permeabilidad, hermeticidad y estabilidad de la bomba y del catéter.
  • Vaciar el drenaje en un frasco para muestras, evitando la contaminación de la boquilla del drenaje.
  • Limpiar la boquilla del drenaje con una gasa empapada en antiséptico.
  • Comprimir el sistema de drenaje y sujetarlo con fuerza mientras se reinserta el tapón o se conecta el tubo.

 

CONCLUSIONES

El PAE realizado para mi paciente, se ha adaptado parcialmente a él ya que los objetivos prioritarios eran disminuir el dolor, obtener una completa curación de la herida en la zona genital y que evitará la infección. Todo ello se ha conseguido de forma lenta pero satisfactoria, excepto el cierre completo de la herida.

 

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