Enfermería

Plan de cuidados de enfermería. Paciente adolescente con trastorno de estrés postraumático

14 julio 2025

AUTORES

Romina Castro García. Enfermera Especialista en Salud Mental en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica del Hospital Valle del Nalón, Langreo. Asturias, España.
Pablo Porroche Borruel. Enfermero en Neurocirugía en el HCU Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Miguel Rubio Lozano. Enfermero en Urgencias del Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
Ana Paula Almarcegui Cano. Enfermera en el CRP Nuestra Señora del Pilar, Zaragoza. España.
Elena Marco Ramo. Enfermera Especialista en Salud Mental en el CRP Nuestra Señora del Pilar, Zaragoza. España.
Daniel Pascual Garrido. Enfermero en el CRP Nuestra Señora del Pilar, Zaragoza. España.

RESUMEN

Se realiza un Plan de Cuidados de Enfermería basándose en las taxonomías NANDA, NOC y NIC en un paciente adolescente con trastorno de estrés postraumático ingresado en una Unidad de Hospitalización Psiquiátrica.

Se realiza la recogida de información mediante la entrevista clínica y la exploración de la paciente, así como se recogen datos de su historia clínica. Se valoran las necesidades siguiendo los patrones funcionales de Marjory Gordon y se elabora el plan de cuidados individualizado.

PALABRAS CLAVE

Trastornos de estrés postraumático, adolescencia, enfermería, cuidados

ABSTRACT

A Nursing Care Plan based on the NANDA, NOC and NIC taxonomies is developed for an adolescense patient with post-traumatic stress disorder admitted to a Psiquiatric Unit.

Information is collected through a clinical interview and examination of the patient, as well as data from her medical history. Her needs are assessed using Marjory Gordon´s functional patterns, and an individualized care plan is developed.

KEY WORDS

Post-traumatic stress disorder, adolescence, nursing, care

INTRODUCCIÓN

En el Trastorno de estrés postraumático (TEPT) el individuo experimenta o presencia un acontecimiento que causa sufrimiento con una posterior reacción ante el trauma con temor, desesperanza y horror intenso.

Suele sufrir síntomas de reexperimentación del suceso con una tendencia a la evitación de los estímulos asociados y embotamiento de la capacidad de respuesta. Se pueden dar estados de hipervigilancia o alerta (insomnio o sobresalto) comportamientos ansioso-depresivos, pesadillas, hiperreactividad vegetativa y evitación. Todo ello interfiere con el funcionamiento de la persona, provocando un deterioro a nivel social y laboral.

En el DSM-5 (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) el Trastorno de estrés postraumático está incluido en la sección Trastornos relacionados con trauma y estresores.

Los criterios diagnósticos son:

Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea por experiencia del suceso, la presencia directa o el conocimiento del suceso a un allegado.
Presencia de uno o más de los síntomas asociados al suceso traumático, que comienza tras el suceso (recuerdos angustiosos, sueños relacionados con el suceso, reacciones disociativas, malestar psicológico y reacciones fisiológicas).
Evitación persistente de estímulos asociados al suceso traumático debido a pensamientos, recuerdos o sentimientos recurrentes.
Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo (incapacidad para recordar aspectos del suceso, percepción distorsionada de la causa, estado emocional negativo persistente, apatía y anhedonia).
Alteración de la reactividad asociada al suceso (comportamiento irritable, problemas de concentración, comportamiento autodestructivo).
Duración de los síntomas mayor a un mes.
La alteración no se atribuye a los efectos fisiológicos de una sustancia.

La prevalencia del trastorno se da en la población general en un 3,5% y en la población que ha sufrido un trauma hasta en un 58%. Es más frecuente que se dé en mujeres. Los trastornos psiquiátricos más frecuentes asociados con TEPT son la distimia, trastorno depresivo mayor (35-50%), fobias específicas y trastornos disociativos.

El tratamiento farmacológico es a base de antidepresivos ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), en casos refractarios se suelen utilizar antipsicóticos atípicos. A su vez, es necesario el tratamiento psicoterapéutico, como la terapia cognitivo-conductual, terapia tanto individual, como familiar y grupal^1,2,3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Adolescente de 15 años derivada del Hospital de Día para ingreso en unidad de hospitalización psiquiátrica de adolescentes para contención ambiental y continuación de tratamiento.

Antecedentes personales:

SOMÁTICOS: No alergias medicamentosas conocidas, no presenta enfermedades somáticas de interés.
TÓXICOS: Fumadora de tabaco de 8 cigarros al día, consumidora de alcohol con fines lúdicos los fines de semana y fumadora de THC en una cantidad de 2-3 unidades de porros al día.

Antecedentes psiquiátricos:

Vinculada al Centro de Salud Mental Infantojuvenil desde hace 3 años con diagnóstico de TDAH con respuesta parcial al Metilfenidato. Clínica ansioso-depresiva y alteraciones sensoperceptivas.
Desde diciembre del 2020 Trastorno de Estrés Postratumático tras acoso sexual y bullying con agresiones verbales y físicas.
Ingresada en Hospital de Día desde hace 2 meses por ansiedad, miedo, revivencia en forma de flashbacks y recuerdos.

Antecedentes psciobiográficos:

Mayor de una fatria de 2 hermanos, el menor tiene 12 años.
Buena relación familiar, padres implicados, se mudan del barrio natal para garantizar un escenario protegido para la menor.
Buen funcionamiento desde la infancia. En la Educación Secundaria Obligatoria cambió de amigos con anhelo de ser más popular, realizaba humillaciones grabadas con el móvil y fue obligada a realizar situaciones desagradables.

Exploración psicopatológica y física:

Consciente y orientada, adecuada y colaboradora. Refiere ideas e intentos autolíticos (2 mediante pastillas y una intentando ahogarse con una cortina). Verbaliza elevada ansiedad en contexto de acoso escolar y abuso sexual que mantuvo sin informar a la familia.

Presenta autolesiones en forma de cortes en ambos brazos y muslos realizados con cuchillas o grapas; los últimos hechos hace 1 semana.

VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Patrón 1: Percepción-manejo de la salud.

La paciente presenta un afrontamiento ineficaz de las emociones.

Patrón 2: Nutricional-metabólico.

Ingestas nutricionales adecuadas. Cortes superficiales en la piel, algunas heridas antiguas cicatrizadas; las más recientes precisan curas.

Patrón 3: Eliminación.

Hábito intestinal adecuado.

Patrón 4: Actividad-ejercicio.

Actividad disminuida, apenas sale de casa por miedo. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria.

Patrón 5: Sueño-descanso.

Problemas para conciliar y mantener el sueño, con despertares frecuentes; pesadillas.

Patrón 6: Cognitivo-perceptual.

Presenta ansiedad elevada e ideas autolíticas.

Patrón 7: Autopercepción-autoconcepto.

No presenta alteración en este patrón.

Patrón 8: Rol-relaciones.

Apoyo familiar bueno, padres implicados en el proceso. Dificultad para establecer relaciones adecuadas entre iguales, con un grupo de amigas reciente en la que es obligada a exponerse a situaciones incómodas.

Patrón 9: Sexualidad-reproducción.

Uso de protección en las relaciones sexuales, actualmente sin pareja.

Patrón 10: Adaptación-tolerancia al estrés.

Incapacidad para afrontar problemas y mal manejo de las emociones.

Patrón 11: Valores-creencias⁴.

No se conocen ideologías religiosas.

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA POR TAXONOMIA NANDA, NIC, NOC

NANDA (00405) Afrontamiento desadaptativo⁵.

Relacionado con uso inadecuado de estrategias centradas en las emociones manifestado por conductas autolesivas.

NOC (1405) Autocontrol de los impulsos⁶.

NIC (4370) Entrenamiento para controlar los impulsos⁷.

– Enseñar al paciente a detenerse y pensar antes de comportarse impulsivamente.

– Ayudar al paciente a identificar el problema o situación que requiera una acción meditada.

NIC (4354) Manejo de la conducta: autolesión⁷.

Retirar elementos peligrosos del entorno
Ayudar a identificar situaciones y sentimientos que pueden provocar lesiones autoinflingidas.
Ayudar a identificar las estrategias de afrontamiento más apropiadas.

NIC (4420) Acuerdo sobre la conducta.

Enseñar diversos métodos de observación y registro de las conductas.
Tener el acuerdo firmado por todas las partes implicadas.

NOC (1402) Autocontrol de la ansiedad⁶.

NIC (5270) Apoyo emocional⁷.

Animar a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

NIC (4920) Escucha activa⁷.

Abstenerse de hacer juicios sobre la persona y sus experiencias.
Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación.
Estar atento al tono, ritmo, volumen, entonación e inflexión de la voz.
Verificar la comprensión del mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.

NIC (5820) Disminución de la ansiedad⁷.

Permanecer con la persona para promover la seguridad y reducir la ansiedad.
Instruir sobre el uso de técnicas de relajación.
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad.

NANDA (00046) Deterioro de la integridad cutánea⁵.

Relacionado con violencia autodirigida manifestado por interrupción de la superficie de la piel.

NOC (1102) Curación de heridas: por primera intención⁶.

NIC (3660) Cuidados de las heridas⁷.

Observar las características de la herida.
Administrar cuidados.
Enseñar los procedimientos de cuidado de la herida.

NANDA (00337) Patrón de sueño ineficaz⁵.

Relacionado con ansiedad y pesadillas manifestado por dificultad para conciliar el sueño y dificultad para mantener el estado del sueño.

NOC (0004) Sueño⁶.

NIC (1850) Mejora del sueño⁷.

Enseñar a realizar relajación muscular autógena u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.
Protocolo de higiene del sueño.

CONCLUSIONES

La adolescencia es una etapa de la vida complicada para la persona y de difícil abordaje para los profesionales sanitarios. Con los objetivos y actividades programadas se pretende proporcionar unos cuidados integrales y de calidad a la paciente para que llegue a alcanzar la mayor autonomía posible.

Destacar, a su vez, el papel de la enfermera de salud mental en el acompañamiento y enseñanza de cuidados tanto psíquicos como físicos.

BIBLIOGRAFÍA

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