Plan de cuidados de enfermería: paciente con arteritis de células gigantes.

27 julio 2020

AUTORES

Cristina Gálvez Rodríguez. Grado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La arteritis de células gigantes, también denominada arteritis de la temporal, es una vasculitis sistémica que afecta a arterias de mediano y gran calibre, con frecuencia las situadas en territorio carotídeo extracraneal. El objetivo ha sido elaborar un plan de cuidados de enfermería para una paciente con arteritis de células gigantes. Para ello, se realiza la valoración enfermera siguiendo el modelo de las catorce necesidades de Virginia Henderson y se desarrollan los diagnósticos de enfermería y problemas de colaboración, los resultados esperados, las intervenciones de enfermería y las actividades haciendo uso de la taxonomía NANDA NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Arteritis de células gigantes, ceguera, dolor, atención de enfermería, planificación de atención al paciente.

INTRODUCCIÓN

La etiología de esta enfermedad se desconoce, aunque parece tener un origen genético e inmunológico. La sintomatología más frecuente es presencia de cefalea continua que los pacientes localizan en zona temporal o parietal, sensibilidad en cuero cabelludo, dolor mandibular, manifestaciones oculares (incluyendo ceguera).

El tratamiento es exclusivamente médico, mediante la administración de corticoides con los que se consigue una mejoría clínica en un corto periodo de tiempo, aunque se deben mantener por más tiempo en función de la evolución clínica del paciente^1-2.

OBJETIVO

Elaborar un plan de cuidados de enfermería para una paciente con arteritis de células gigantes.

METODOLOGÍA

Se realiza un plan de cuidados de enfermería para una paciente ingresada por arteritis de células grandes. Para ello, se realiza la valoración enfermera siguiendo el modelo de las catorce necesidades de Virginia Henderson. Con los datos que se desprenden de ella, así como los datos conseguidos mediante exploración física y acceso a su historia clínica, se desarrollan los diagnósticos de enfermería y problemas de colaboración, los resultados esperados, las intervenciones de enfermería y las actividades haciendo uso de la taxonomía NANDA NIC y NOC.

DATOS GENERALES

– Nombre: Greta (nombre ficticio)

– Sexo: mujer

– Nacimiento: 16.02.1946

– Estado civil: viuda

– Situación laboral actual: jubilada

INTRODUCCIÓN AL CASO

Greta, mujer de 74 años de edad, es ingresada en planta hospitalaria de reumatología por posible arteritis de células grandes. Paciente valorada previo ingreso por Oftalmología siendo diagnosticada de neuropatía óptica isquémica arterítica.

Greta presenta pérdida de visión en ojo derecho que se presentó de forma brusca. Niega miodesopsias, dolor ocular u otra sintomatología ocular. Refiere cefalea continua que localiza en zona temporal derecha. Refiere disnea y tos crónica debido a lesión residual secundaria a tuberculosis. No presenta sintomatología de infección respiratoria, no clínica miccional, no síndrome constitucional.

ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes médicos:
- Bronquitis asmática.
- Paquipleuritis residual por infección por tuberculosis (sin enfermedad activa y recibiendo quimioprofilaxis durante 6 meses).
- Infecciones respiratorias de repetición.
- Osteoporosis postmenopáusica.
- Catarata ojo izquierdo.
- Hipertensión arterial.
- Fibrilación auricular.
- Enfermedad renal crónica.
Antecedentes quirúrgicos:
- Prótesis de cadera izquierda.
Alergias: ácido acetil salicílico y metamizol.

TRATAMIENTO HABITUAL

Amlodipino 5 mg en desayuno.
Apixaban 5 mg en desayuno y cena.
Amiodarona 200 mg en desayuno.
Dipropionato de beclometasona/fumarato de formoterol dihidrato/glicopirronio 87/5/9 mg: inhalación 2 pulsaciones en desayuno y cena.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Consciente y orientada en tiempo y espacio.
Normocoloración mucocutánea.
Tensión Arterial: 147/68 mmHg
Frecuencia Cardiaca: 54 lpm.
Frecuencia Respiratoria: 18 rpm
Temperatura axilar: 35.8 ºC
Saturación de O2: 95% basal.
Arteria temporal derecha engrosada, no dolorosa a la palpación, pupilas midriáticas tras exploración oftalmológica, ceguera ojo derecho.
AC: rítmica, sin ruidos añadidos.
AP: murmullo vesical conservado, no ruidos sobreañadidos.
Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni megalias, peristaltismo presente, no signos de irritación peritoneal.
Extremidades inferiores: No presencia de edemas. No signos de trombosis venosa profunda.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Analítica sanguínea:
Bioquímica: glucemia 103; urea 54; Creatinina 1,14; filtrado glomerular 42; PCR 0.89.
Hemograma: hemoglobina 140; VCM 91.1.
Hemostasia: plaquetas 244.000; leucocitos 10700; neutrófilos 7800; LT 2100.
Eco Doppler arteria temporal: no se observa estenosis ni signos inflamatorios en la pared arterial. Arteria temporal permeable con flujo que ocupa toda la luz arterial.

TRATAMIENTO ACTUAL

Tratamiento habitual (amlodipino, apixaban, amiodarona, inhalador).
Omeprazol 20 mg vía oral en desayuno.
Lactulosa 10 g vía oral en desayuno.
Colecalciferol 10 gotas vía oral en desayuno.
Prednisona 30 mg vía oral en desayuno.
Paracetamol 1 g vía endovenosa cada 8 horas
Tramadol 100 mg vía endovenosa si precisa.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA MODELO VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente.

M.I.: Buena saturación de oxígeno basal.
M.D.: La paciente refiere sensación disnéica leve y tos, que padece de forma crónica como resultado de lesiones pulmonares antiguas por TBC.
D.C.: No se observan.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente.

M.I.: Tolera una dieta basal. En domicilio sigue una dieta mediterránea, realizando cinco comidas al día. Normopeso.
M.D.: No se observan.
D.C.: No se observan.

3. Eliminar por todas vías corporales.

M.I.: Autónoma para necesidad de eliminación. Diuresis y deposiciones de aspecto y frecuencia normal.
M.D.: No se observan.
D.C.: Se pone pañal preventivo nocturno.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

M.I.: Independiente para necesidad de movilización.
M.D.: No se observan.
D.C.: Deambulación segura con ayuda familiar.

5. Necesidad de dormir y descansar.

M.I.: Refiere dormir 8 horas diarias y sentirse descansada.
M.D.: No se observan.
D.C.: No se observan.

6. Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

M.I.: Autónoma en necesidad de vestirse y desvestirse.
M.D.: No se observan.
D.C.: No se observan.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

M.I.: Temperatura axilar dentro de la normalidad.
M.D.: No se observan.
D.C.: No se observan.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

M.I.: autónoma en necesidad de mantener la higiene corporal. Aspecto aseado. Piel íntegra.
M.D.: No se observan.
D.C.: durante la ducha está acompañada por algún familiar.

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

M.I.: Consciente y orientada en tiempo y espacio.
M.D.: Refiere dolor continuo en zona temporal derecha que precisa analgesia. Presenta riesgo de caídas por el déficit sensorial visual.
D.C.: No se observan.

10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

M.I.: No tiene dificultad auditiva ni de lenguaje.
M.D.: Refiere sentir miedo e inseguridad por la ceguera unilateral que padece.
D.C.: No se observan.

11. Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.

M.I.: No se observan.
M.D.: No se observan.
D.C.: No se observan.

12. Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

M.I.: No se observan.
M.D.: No se observan.
D.C.: Jubilada.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas.

M.I.: No se observan.
M.D.: No se observan.
D.C.: No se observan.

14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

M.I.: No se observan.
M.D.: Demanda información de forma continua sobre la enfermedad ya que no sabe exactamente lo que le ocurre, lo que le provoca preocupación ante la nueva situación.
D.C.: No se observan.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES ^{3, 4, 5}

Problema de colaboración: disnea crónica secundaria paquipleuritis residual.

Resultados NOC:
403 Estado respiratorio: ventilación: permeabilidad de las vías respiratorias: grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables.
802 Estado de los signos vitales: temperatura, pulso, respiración y presión arterial dentro del rango esperado para el individuo.
Intervenciones NIC:
3350 Monitorización respiratoria: Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
Observar si se producen respiraciones ruidosas.
Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación…
Palpar para ver si le expansión pulmonar es igual.
Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.

Problema de colaboración: cefalea secundaria a arteritis de la temporal.

Resultados NOC:
1605 Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor.
2102 Nivel del dolor: intensidad del dolor referido o manifestado.
Intervenciones NIC:
1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Realizar una valoración que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Explorar los factores que alivian o empeoran el dolor en el paciente.
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga…).
Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.
Notificar al médico si las medidas no tienen éxito.
2210 Administración de analgésicos: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o antiinflamatorios no esteroideos) según el tipo y la severidad del dolor.
Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

00155 Riesgo de caídas.

Definición: situación en que la persona tiene un aumento de riesgo de sufrir lesiones por caídas accidentales.
Factores de riesgo: dificultades visuales.
Resultados NOC:
1909 Conducta de seguridad: prevención de caídas: acciones individuales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas
Intervenciones NIC:
6490 Prevención de caídas: establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.
Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
Colocar los objetos al alcance del paciente para evitar la realización de esfuerzos.
Utilizar barandillas laterales para evitar caídas de la cama.
Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
Responder a la llamada inmediatamente.
Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.
Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
Disponer luz nocturna en la mesilla de noche.
Educar a los miembros de la familia los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y cómo disminuir dichos riesgos.
Proporcionar el nivel adecuado de supervisión / vigilancia al paciente.

00148 Temor.

Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.
Factores relacionados: deterioro sensorial.
Manifestado por: Informes de reducción de la seguridad en uno mismo, sentirse asustado, e inquietud.
Resultados NOC:
1404 Control del miedo: acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de alarma secundarios a una fuente identificable.
Intervenciones NIC:
5230 Aumentar el afrontamiento: Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
Disponer un ambiente de aceptación.
Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Animar al paciente al identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
Animar la implicación familiar, si procede.
5270 Apoyo emocional: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Ayudar al paciente a reconocer y expresar sentimientos de temor y miedo.
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales a los miedos.
Favorecer la conversación como medio de disminuir la respuesta emocional.

00126 Conocimientos deficientes: enfermedad.

Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.
Factores relacionados: falta de exposición.
Manifestado por: demanda información.
Resultados NOC:
1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad: grado de comprensión transmitido sobre el proceso de enfermedad concreta y prevención de complicaciones.
Intervenciones NIC:
5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad: ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y fisiología.
Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad.
Describir el proceso de la enfermedad.
Identificar las etiologías posibles.
Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad.
Evitar las promesas tranquilizadoras vacías.
Proporcionar información a la familia / ser querido acerca de los progresos del paciente.
Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
Discutir las opciones de terapia / tratamiento.
Describir las posibles complicaciones.
Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede.
Reforzar la información suministrada por los otros miembros del equipo de cuidados.

CONCLUSIÓN

Greta permanece ingresada en planta un total de 5 días, en los que se inicia el tratamiento con corticoides y en los que se administra analgesia hasta que se consigue control del dolor, aunque no recupera la visión en el ojo afectado. Se va de alta con pauta de corticoides y analgesia, y con cita en consultas externas de reumatología para seguimiento y evolución de la situación clínica.

BIBLIOGRAFÍA

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