Plan de cuidados de enfermería: paciente con traumatismo craneoencefálico en urgencias.

AUTORES

1. Cristina Gálvez Rodríguez. Grado en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge, Huesca.

 

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es definido como una alteración cerebral secundaria a una lesión traumática en la cabeza debido a una fuerza externa. El objetivo ha sido elaborar un plan de cuidados de enfermería para tras sufrir un TCE. Se ha usado la valoración de enfermería mediante el modelo de las catorce necesidades de Virginia Henderson y después se han desarrollado los diagnósticos de enfermería y problemas de colaboración que han surgido haciendo uso de la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

 

PALABRAS CLAVE

Lesiones traumáticas del encéfalo, hematoma epidural craneal, atención de enfermería, planificación de atención al paciente.

 

ABSTRACT

Traumatic brain injury (TBI) is defined as a brain disorder secondary to a traumatic head injury due to an external force. The objective has been to develop a nursing care plan for after suffering a TBI. The nursing assessment using the Virginia Henderson fourteen needs model has been used and then the nursing diagnoses and collaboration problems that have emerged using the NANDA, NIC and NOC taxonomy have been developed.

 

KEY WORDS

Brain injuries, traumatic, hematoma, epidural, cranial, nursing care, patient care planning.

 

INTRODUCCIÓN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es definido como una alteración cerebral secundaria a una lesión traumática en la cabeza debido a una fuerza externa con la presencia de al menos uno de los siguientes elementos: alteración de la consciencia y/o amnesia debido al trauma; cambios neurológicos o neurofisiológicos, o diagnóstico de fractura de cráneo o lesiones intracraneanas atribuibles al trauma ¹.

 

OBJETIVO

Elaborar un plan de cuidados de enfermería para un paciente que ha sufrido un traumatismo craneoencefálico tras caída.

 

METODOLOGÍA

Se realiza una valoración enfermera al paciente mediante el modelo de Virginia Henderson de las catorce necesidades básicas. Después se procede al desarrollo de los diagnósticos de enfermería y problemas de colaboración que surgen tras esta valoración haciendo uso de la taxonomía NANDA, NIC y NOC, así como se desarrollan los resultados esperados, las intervenciones de enfermería y las actividades que han de ser desarrolladas para la consecución de un plan de cuidados individualizado y de calidad, en este paciente intervenido de una resección de páncreas.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 41 años institucionalizado en una residencia de Huesca que acude al servicio de Urgencias de su hospital de referencia tras haber sufrido una caída presenciada con impacto en región frontal. Acude acompañado por dos trabajadoras del centro en el que reside, derivado por su médico de atención primaria. Presenta un hematoma en párpado izquierdo y alteración de la conducta preservando nivel de consciencia. No se objetiva otro tipo de clínica.

 

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Antecedentes médicos:
  • Síndrome de Down.
  • Espondilosis.
  • Hipotiroidismo.
  • Crisis convulsivas.
  • Obesidad.
  • Tabaquismo.
  • SAOS multifactorial.
  • Cólicos nefríticos de repetición.
• Antecedentes quirúrgicos:
  • Ligadura de plexo hemorroidal en 2005.

TRATAMIENTO HABITUAL:

• Quetiapina 100mg cada 8h.
• Gabapentina 600mg cada 12h.
• Citalopram 30mg cada 24h.
• Rivotril 0.5mg cada 8h.
• Distraneurine 192mg cada 12h.
• Esomeprazol 20mg cada 24h.
• Eutirox 150mg cada 24h.
• Levetiracetam 500mg cada 12h.
• Mirtazapina 15mg cada 24h.

EXPLORACIÓN GENERAL:

• Tensión Arterial: 112/71 mmHg.
• Frecuencia Cardiaca: 67 lpm.
• Frecuencia Respiratoria: rpm.
• Temperatura axilar: 35.6ºC.
• Saturación de O2: 96%.
• Glucemia capilar: 110 mg/dl.
• Glasgow: 15 puntos.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

– Consciente y orientado. Poca colaboración, presenta períodos de agitación.

– Normocoloreado, normohidratado, normoperfundido.

– AC: rítmica, sin ruidos añadidos.

– AP: buena ventilación en ambos campos pulmonares.

– Abdomen: blando y depresible. No doloroso.

– Extremidades inferiores: No presencia de edemas. No signos de trombosis venosa profunda.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

• Analítica sanguínea: Hb 114g y Hto 0.32. Resto de valores en rango.
• Extracción PCR SARS-CoV-2: resultado negativo.
• TC cerebral: línea de fractura longitudinal temporoparietal derecha. Colección hiperdensa de borde convexo en región parietal derecha que se extiende hacia región temporal, sugestiva de hematoma epidural. Foco hemorrágico en región lateral de lóbulo temporal derecho, probablemente intraparenquimatoso que asocia discreto edema perilesional. Fractura de arco cigomático derecho, fractura de huesos propios.
• Rx de tórax: No se observan alteraciones.
• Interconsulta a oftalmología: equimosis y edema palpebral en ambos ojos. Se comprueba la integridad de los movimientos oculares externos. No hemorragia subconjuntival. No se evidencia solución de continuidad ni crepitación a la palpación de rebordes óseos.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

• Hemorragia cerebral intraparenquimatosa.
• Hematoma epidural traumático.

TRATAMIENTO:

• Sueroterapia.
• Amoxicilina clavulánico 2g.
• Midazolam 7.5mg previa realización de TC cerebral por agitación.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA MODELO VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente.

Patrón de respiración regular, buena saturación de oxígeno basal.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente.

Autónomo en necesidad de comer y beber.

3. Eliminar por todas vías corporales.

Autónomo en necesidad de eliminación. Orina 5-6 veces diarias y realiza una deposición diaria.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Autónomo en la realización de movilizaciones.

5. Necesidad de dormir y descansar.

Duerme 8 horas diarias y refiere sentirse descansado.

6. Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

Autónomo en vestirse y desvestirse.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

Normotermia.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Autónomo en mantener higiene corporal, precisa insistencia por parte de las trabajadoras del centro y vigilancia para su realización.

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

Refiere caídas previas, crisis convulsivas. En urgencias presenta periodos de agitación.

10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

No tiene dificultad auditiva ni de lenguaje.

11. Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.

Necesidad no valorada.

12. Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

Necesidad no valorada.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas.

Necesidad no valorada.

14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

Necesidad no valorada.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PROBLEMAS DE COLABORACIÓN^2,3,4

• Riesgo de caídas (00155).
• Definición: situación en que la persona tiene un aumento de riesgo de sufrir lesiones por caídas accidentales.
• Factores de riesgo: deterioro del equilibrio.
• Resultados NOC:
  • 1912 Caídas.
  • 2301 Respuesta a la medicación.
• Intervenciones NIC:
• 6490 Prevención de caídas.
• La anestesia general y la medicación analgésica, puede aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
• Colaborar con otros miembros del equipo sanitario para minimizar los efectos secundarios de los medicamentos que contribuyen a la posibilidad de caídas (hipotensión ortostática y andar inestable).
• Colocar los objetos al alcance del paciente para evitar la realización de esfuerzos.
• Utilizar barandillas laterales para evitar caídas de la cama.
• Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
• 6654 Vigilancia: seguridad.
• Observar si hay alteraciones de la función física o cognoscitiva del paciente que puedan conducir a una conducta insegura.
• Proporcionar el nivel adecuado de supervisión / vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario.

 

• Complicación potencial: Dolor agudo.
• Definición: percepción sensitiva y subjetiva desagradable.
• Resultados NOC:
• 1605 Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor.
• 2102 Nivel de dolor: intensidad del dolor referido o manifestado.
• Intervenciones NIC:
• 1400 Manejo del dolor.
  • • Realizar una valoración que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
    • Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.
    • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
    • Determinar el impactos de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones…).
    • Explorar los factores que alivian o empeoran el dolor en el paciente.
    • Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación, ruidos…)
    • Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor (miedo, fatiga…).
    • Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor.
    • Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.
    • Notificar al médico si las medidas no tienen éxito.
• 2210 Administración de analgésicos (según prescripción).
  • • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
    • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
    • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
    • Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
    • Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o antiinflamatorios no esteroideos) según el tipo y la severidad del dolor.
    • Determinar el analgésico indicado, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
    • Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden a la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
    • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
    • Administrar analgésico y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
    • Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, y se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos.
    • Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
    • Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de administración o cambios de intervalo con recomendaciones específicas en función de los principios de la analgesia.
• 2380 Manejo de la medicación.
• Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
• Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de medicación.
• Observar si se producen interacciones no terapéuticas por la medicación.
• Revisar los tipos y dosis de medicamentos tomados.
• Facilitar los cambios de medicación con el médico.
• Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.
• Desarrollar estrategias para que el paciente cumpla el régimen de medicación prescrito.
• Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de los fármacos.
• 6482 Manejo ambiental: confort.
  • • Crear un ambiente tranquilo, determinando fuentes de incomodidad.
    • Proporcionar ambiente limpio y seguro.
    • Ajustar la temperatura ambiental, y proporcionar o retirar mantas.
    • Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad.

 

• Complicación potencial: Hemorragia.
  • • Definición: Salida de sangre en grandes cantidades de las arterias, venas o capilares.
    • Resultados NOC:
    • 1902 Control del riesgo.
  • Intervenciones NIC:
    • 4010 Prevención de hemorragias.
• Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia.
• Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre.
• Controlar periódicamente: presión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria.
• Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías o deterioros en el paciente.
• Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, fibrinógeno…

 

CONCLUSIÓN

Paciente permanece estable en servicio de Urgencias, sin presentar dolor ni signos de hemorragia activa. Se contacta con servicio de Neurocirugía del hospital Universitario Miguel Servet y se acuerda traslado para observación clínica, sin precisar intervención quirúrgica urgente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Charry JD, Cáceres JF, Salazar AC, López LP, Solano JP. Trauma craneoencefálico. Revisión de la literatura. Rev. Chil. Neurocirugía 2017; 43: 177-182.
2. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
3. Moorhead S. Johnson M. Maas M.L. Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.
4. Bulechek G.M. Butcher H.K. McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Elsevier; 2018.