Cuidados de enfermería a pacientes tras un accidente cerebrovascular.

23 diciembre 2021

AUTORES

Beatriz Cisneros Millán. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
Ancuta Maria Constantin. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
Celia Ferrando Martínez. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
Cristina Calzado Sanz. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
Gonzalo Ramón Pérez Roncero. Enfermero en el Hospital General de la Defensa Zaragoza.

RESUMEN

Las enfermedades cardiovasculares suponen una de las principales causas de muerte en el mundo, aunque también provocan un aumento de las personas con discapacidad debido a las secuelas que producen. Gracias al control de factores de riesgo cardiovasculares podemos prevenir y tratar precozmente estas enfermedades, actuando no sólo en atención primaria sino también en el medio hospitalario una vez ha terminado la fase aguda de la enfermedad.

Centrándonos en los accidentes cerebrovasculares, el tratamiento y los cuidados posteriores al suceso son generales y no abarcan todos los problemas que pueden aparecer. Se dejan en segunda línea actuaciones referentes a la comunicación, la incontinencia urinaria y la salud bucodental.

La vida de los pacientes y sus familiares se ve profundamente alterada por esta enfermedad por lo que necesitan unas pautas, cuidados y recursos adecuados que los profesionales sanitarios debemos conocer.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, rehabilitación, salud bucal, incontinencia urinaria, enfermería.

ABSTRACT

Although cardiovascular diseases are one of the main causes of death in the world, they also provoke the increase of disabled people due to its grave consequences. Thanks to the control of cardiovascular risk factors, it is possible to prevent and treat these events, proceeding not only in primary care alone but also in the hospital setting, once the acute phase of the disease has ended.

Concentrating on strokes, the treatment and the subsequent cares after the event are essential and do not encompass all the problems that can arise on account of the illness. It is left on a second line treatment actions related to communication, urinary incontinence and oral health.

The lives of patients and their families are deeply altered by this illness so they require healthcare professionals, who have the necessary knowledge, to provide them guidelines, individual cares and suitable resources.

KEY WORDS

Stroke, rehabilitation, oral health, urinary incontinence, nursing.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en todo el mundo. En 2015, último año con datos actualizados, murieron 17,7 millones de personas, de las cuales 6,7 millones fueron debidas a accidentes cerebrovasculares (ACV). Un alto porcentaje corresponde a los países de ingresos bajos y medios¹.

El ictus, o accidente cerebrovascular, es definido por la Organización Mundial de la Salud como: un síndrome clínico de inicio rápido de déficit cerebral focal (o global, como en coma y hemorragia subaracnoidea) que dura más de 24 horas o que conduce a la muerte sin causa aparente que no sea vascular².

Los ACV presentan un gran impacto en la vida de las personas y sus familias, ya que es la principal causa de discapacidad en los adultos. El reconocimiento temprano del accidente cerebrovascular es vital para reducir el grado de daño cerebral que causa. La identificación de las personas con riesgo de accidente cerebrovascular y la implementación de la prevención adecuada y tratamiento precoz también reducirán la incidencia en la población².

La mayoría de las enfermedades cardiovasculares, y por consecuencia los ACV, pueden prevenirse actuando sobre factores de riesgo modificables, como son la hipertensión arterial, el consumo de tabaco y alcohol, la dieta, la obesidad o la inactividad física. Otros factores no modificables serían la edad, estenosis arteriales o fibrilaciones auriculares. Actualmente hay un incremento en la evidencia de que los trastornos del sueño, sobre todo los trastornos respiratorios durante el sueño (TRDS), aumentan el riesgo de incidencia, recurrencia y mortalidad de los ictus³.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Cuando una persona sufre un ACV los síntomas iniciales pueden ser una combinación de pérdida de funciones sensoriales y motoras o, con menos frecuencia, una pérdida repentina del conocimiento. Esto varía según la región del cerebro afectada, pero puede incluir uno o más de los siguientes¹:

La aparición súbita, generalmente unilateral, de entumecimiento en la cara, piernas o brazos.
confusión, dificultad para hablar o comprender lo que se dice.
problemas visuales en uno o ambos ojos.
dificultad para caminar, mareos, pérdida de equilibrio o coordinación.
dolor de cabeza intenso de causa desconocida.
debilidad o pérdida de conciencia.

Existen tres formas de ACV completo causado por la pérdida de flujo sanguíneo al cerebro²:

Accidente cerebrovascular isquémico (aproximadamente el 80% de todos los casos). Es causado por aterosclerosis en el sistema arterial cerebral que conduce al estancamiento del flujo sanguíneo, trombosis local y eventual oclusión (accidente cerebrovascular trombótico). A medida que se reduce el flujo sanguíneo en las arterias carótidas, puede producirse un infarto en los tramos más lejanos del sistema arterial. Alternativamente, un trombo puede desprenderse total o parcialmente y formar un émbolo que obstruye una arteria distal más pequeña (accidente cerebrovascular embólico).
Hemorragia intracerebral (aproximadamente 15%). Causada por la rotura de una arteria cerebral. La principal causa de esto es la hipertensión. Varios estudios muestran una relación entre hipertensión sistólica, accidente cerebrovascular y demencia por infarto múltiple.
Hemorragia subaracnoidea (aproximadamente 5%). Causada por la ruptura de un aneurisma en la base del cerebro. Los aneurismas cerebrales se desarrollan a lo largo de la vida, pueden estar asociados con trastornos del tejido conectivo, hipertensión o defectos anatómicos locales pero a menudo se desconoce la causa.

SECUELAS:

A pesar de los avances en prevención y tratamiento en los últimos años, los ACV son una importante causa de discapacidad a largo plazo. Los supervivientes tienen un mayor riesgo de recurrencia del ACV y otros efectos adversos como de padecer dificultades en las actividades básicas de la vida diaria tales como movilización, comer, comunicación², incontinencia urinaria, padecer demencia o depresión. La depresión post ACV es una condición común e invalidante que puede afectar negativamente la capacidad para participar activamente en terapias de rehabilitación⁴.

Además, la prevalencia de problemas para dormir tras un ACV se estima en más de un 50%, así como una alta prevalencia de TRDS en pacientes con mayor edad e IMC³. Dormir adecuadamente (6-8 h) probó un efecto protector en la recurrencia del ACV mientras que un sueño corto o largo puede incrementar significativamente el riesgo de ACV⁵.

DISFAGIA Y DISARTRIA:

La disfagia puede provocar regurgitación del bolo o acumulación de alimentos, esto junto con una disminución en la velocidad y la eficiencia del aclaramiento aumentan el riesgo de aspiración a las vías respiratorias. Por lo que tiene un gran impacto en la nutrición, la calidad de vida y, posteriormente, la salud general y recuperación².

La evaluación de la deglución debe ser realizada por personal entrenado y antes de ofrecer alimentos, medicación o bebidas. Se sugiere iniciar la alimentación por vía oral solo cuando el patrón de alerta sea máximo⁴. La disfagia se diagnostica mediante un examen clínico que puede implicar la obtención de antecedentes de atragantamiento y la observación del individuo al tragar alimentos y bebidas de diferente consistencia².

Es decir, mediante el test MECV-V (método de exploración clínica volumen-viscosidad)⁶, que consiste en colocar al enfermo en sedestación, con monitorización continua de saturación de oxígeno (pulsioxímetro). Administrar bolos de 5, 10 y 20 ml con viscosidad néctar, puding y líquida. Comenzar por la viscosidad néctar con bajo volumen e ir aumentando. Continuamos el mismo procedimiento con agua y posteriormente con la viscosidad puding. Registrar en cada ocasión si hay signos de alteración en la seguridad como tos, disminución de la saturación basal de oxígeno mayor a un 5% que indicaría que ha habido aspiración de alimento y cambio del tono de voz y/o alteración en la eficacia como sello labial insuficiente, residuos orales o faríngeos y deglución fraccionada.

Si encontramos algún signo que comprometa la seguridad, no pasamos a un volumen mayor ni a una viscosidad menor. Podemos concluir que no existe disfagia cuando no se evidencian signos de alteración en la seguridad ni en la eficacia en ningún momento de la prueba⁶.

Las modificaciones posturales (alimentación en posición vertical 90°), consejos de seguridad y modificaciones dietéticas apropiadas, deben considerarse para el tratamiento de la disfagia⁴. También existen ejercicios diseñados para mejorar la fuerza de los músculos suprahioideos, estos tienen como objetivo proporcionar una mejora a largo plazo de la disfagia. Por lo general, los ejercicios se realizan en conjunto con un terapeuta del habla y el lenguaje².

Para favorecer la comunicación con una persona con disartria, tanto con sanitarios como familiares o acompañantes se pueden facilitar una serie de pautas^2,4:

Asegurarse de que la persona solo haga una cosa a la vez, ya que realizar dos tareas simultáneamente (por ejemplo, caminar y hablar) es difícil para las personas con discapacidad neurológica.
Estimular cualquier tipo de comunicación (oral, escrita, gestual, mediante señas o dibujos) para expresar sus necesidades e ideas.
Estimular la utilización de un lenguaje bien estructurado (frases cortas, vocabulario sencillo).
Fomentar realizar preguntas que tengan respuestas cortas o de sí/no.
Eliminar ruidos y elementos distractores.
Observar a la persona mientras habla.
Evitar interrumpir y corregir continuamente.
Hacer saber al hablante cuando tenga dificultad para entenderlo y no finja entender.
Repetir la parte del mensaje que entendió para que el hablante no tenga que repetir todo el mensaje, solo la parte que no captó.
Fomentar comunicarse de manera tranquila y pausada.
Dejar tiempo extra para el procesamiento de la información y la respuesta.

REHABILITACIÓN FÍSICA ^4,7

Se estima que dos tercios de las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular (ACV) tienen secuelas que condicionan su calidad de vida. La rehabilitación física del paciente tras un ACV es un proceso complejo que requiere de un equipo multidisciplinario de profesionales especializados (médicos, kinesiólogos, enfermeros, terapistas ocupacionales, fonoaudiólogos, neuropsicólogos y nutricionistas). Actualmente, las prácticas realizadas en rehabilitación son consecuencia de la combinación de evidencia y consenso.

La rehabilitación tiene que ser un proceso progresivo y dinámico, sin llegar a ser frustrante, orientado hacia el objetivo de permitir al paciente alcanzar un óptimo estado físico, cognitivo, emocional, social y funcional. El sitio y modalidad donde realizar la rehabilitación cerebrovascular post-hospitalaria deberían ser acordes a la complejidad y grado de dependencia del caso particular.

Hasta el 70% de las personas con ACV presentan caídas durante los primeros 6 meses después del alta hospitalaria, con mayor riesgo de fracturas. Muchos desarrollan miedo a las caídas, que condiciona la rehabilitación y aumenta aún más el riesgo de las mismas. El incremento se debe a: disminución de la fuerza muscular, marcha alterada, alteración del equilibrio, uso de múltiples medicamentos y antecedente previo de caídas.

Existen diferentes sitios donde proceder a la rehabilitación. Cuando el paciente está ingresado suele participar en un programa de ejercicios propuestos por fisioterapeutas, no obstante cuando se encuentra en la habitación del hospital se siguen una serie de medidas preventivas de caídas como menor altura de la cama, barandillas elevadas, luz tenue por la noche y timbre de llamada cercano.

Cuando el paciente es dado de alta se realizan ejercicios de manera ambulatoria en centros de rehabilitación con servicio de hospital de día. En todos los casos ambulatorios, debe asegurarse que las terapias de ejercicios duren al menos 45 minutos y que se desarrollen durante 2-5 días de la semana de acuerdo a la necesidad de cada paciente.

Otra opción son los cuidados continuados de enfermería tras el alta del paciente, cuyo cuerpo no ha recuperado su funcionamiento normal, se extienden también a la familia. Se instruye al paciente a practicar cambios posturales en la cama, transferencias, sedestación, bipedestación y movimientos de las extremidades superiores e inferiores. Siempre se está movilizando desde las articulaciones grandes a las pequeñas. En los últimos años ha surgido un nuevo concepto enfermero, la rehabilitación rápida enfermera, en la que enfermeros y fisioterapeutas pueden reducir el estrés de los pacientes, acortar la duración de la hospitalización y promover un recuperamiento temprano de las funciones corporales.

Uno de los déficits neurológicos más relevantes en los pacientes con ACV son los trastornos de la marcha, siendo la rehabilitación motora fundamental para lograr el mayor grado de independencia. El uso de equipamiento ortésico tobillo-pie puede favorecer la marcha. Se recomienda para aquellos con debilidad de dorsiflexores y caída del pie.

INCONTINENCIA URINARIA ^8,9

La incontinencia urinaria (IU) afecta alrededor del 40% al 60% de las personas ingresadas en el hospital tras un ACV, con el 25% teniendo problemas tras ser dados de alta y un 15% continúan siendo incontinentes tras un año del episodio. Esta condición perjudica tanto a los pacientes como sus familiares, resultando en mayor probabilidad de morir, tener una discapacidad severa o ser enviados a una residencia. También tienen dos veces más probabilidad de sufrir depresión que los que no presentan incontinencia urinaria y de padecer vergüenza y pérdida de confianza lo que repercute en las relaciones familiares, la socialización, trabajar y viajar.

La IU se ignora en gran medida como un objetivo para el tratamiento activo. La vejiga está controlada por nuestro cerebro y médula espinal y, aunque esto es en parte automático, también tenemos control voluntario, por lo que podemos controlar nuestras vejigas hasta que decidamos cuándo y dónde ir al baño. Además, al igual que los músculos de las piernas y los brazos, los músculos pélvicos que mantienen la vejiga en su lugar y ayudan a mantener el esfínter cerrado, son músculos estriados, esto significa que pueden ser el foco de los esfuerzos de rehabilitación al igual que caminar, tragar o hablar.

Existe evidencia de que las intervenciones conductuales como el entrenamiento de la vejiga y los ejercicios de los músculos del suelo pélvico, son tratamientos efectivos para la incontinencia urinaria y se recomiendan universalmente como intervenciones de primera línea. Con esto se consigue reducir el número de episodios incontinentes en 24 horas. A pesar de esto, según un estudio, enfermeras de tres países diferentes (Reino Unido, China, Suecia) se centraron en contener las fugas de la vejiga, mediante compresas o catéteres urinarios y no consideraron tratar la causa del problema mediante el uso de ejercicios de rehabilitación de la vejiga.

El propósito del entrenamiento de vejiga es ayudar a los pacientes a volver a ganar el control y la continencia a través de regímenes individualizados diseñados para recuperar patrones evacuatorios normales y progresivamente aumentar el intervalo de tiempo entre evacuaciones. El entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico incluye los ejercicios de Kegel, al contraer los músculos se provee de soporte al cuello de la vejiga y uretra proximal: primero se vacía la vejiga, después se contraen los músculos del suelo pélvico durante 5 -10segundos y se relajan despacio, se hacen unas 10 repeticiones seguidas al menos 3 veces al dia. Hay que hacerlos en diferentes momentos como al estar de pie, al caminar, al estornudar, toser o reír.

Otras intervenciones complementarias incluyen la acupuntura, homeopatía, farmacoterapia (con el uso de anticolinérgicos, adrenérgicos o tratamientos hormonales), estimulación eléctrica y modificaciones en el estilo de vida (como perder peso, dejar de fumar).

CUIDADO ORAL:

Para aquellos pacientes que han sobrevivido al episodio agudo, la vida cambia de manera dramática, así ellos como sus familias tienen que aprender a vivir con una discapacidad. A menudo estos pacientes experimentan disconfort oral, dolor e infecciones (especialmente candidiasis oral) y dificultades en el uso de dentaduras postizas¹⁰. El cuidado de la boca puede parecer difícil y poco gratificante, en ocasiones, el estado del paciente no permite realizar un cuidado bucal completo. Sin embargo, es esencial brindar todos los cuidados que el paciente pueda tolerar, a fin de prevenir el dolor de boca y permitir que coma, beba y hable cómodamente².

Hasta el 78% de los pacientes que han sufrido un ACV presentan una alteración de los movimientos de la lengua y los músculos que participan en la deglución, esto causa una estasis de saliva, líquidos, comida, enjuagues bucales o pasta de dientes en la cavidad oral lo que incrementa el riesgo de aspiración y neumonía¹⁰. Los supervivientes del ACV dependen del equipo de enfermería y familiares para ayudarles en el cuidado bucal, pero si no se maneja adecuadamente, puede afectar negativamente al bienestar fisiológico, social y psicológico¹¹. Actualmente no hay evidencia ni guías para mejorar el cuidado de la boca en pacientes con ACV.

Una serie de factores como la hospitalización, la reducción de la ingesta de comida y bebida, el incremento de la exposición a antibióticos y a la dependencia afectan a la habilidad de estos pacientes para mantener una adecuada higiene oral. En estas circunstancias, la higiene oral posee una baja prioridad en los cuidados de enfermería, como se demuestra en un estudio llevado a cabo en Reino Unido y Australia. En las guías clínicas del Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda se recomiendan directrices al personal y los cuidadores de las personas que han sufrido un ictus referente a la evaluación y el manejo de la higiene bucal¹¹.

Para el buen mantenimiento de la salud bucal se pueden seguir estas pautas²:

Explicar la importancia de una buena higiene bucal.
Cuando sea posible, enseñar y animar a los pacientes a llevar a cabo su propia higiene bucal.
Tener en cuenta cualquier apariencia inusual dentro de la boca (deshidratación, llagas, hongos).
Los labios deben mantenerse limpios y húmedos. Si están secos o agrietados, limpiar con una gasa humedecida en agua y proteger con un lubricante adecuado.
Todos los pacientes deben tener su propio cepillo de dientes que se debe reemplazar cada tres meses. Se debe evaluar individualmente la necesidad de ayudas para la higiene, incluyendo el uso de cepillos eléctricos o cepillos con mangos modificados para facilitar el manejo.
El cepillado de los dientes en pacientes con disfagia debe realizarse mientras el paciente está de pie, sentado o con el cabecero a 90º.
Las pastas dentales con poca espuma resultan útiles para reducir el riesgo de aspiración. Se debe frotar la pasta de dientes en las cerdas del cepillo y quitar el exceso de agua antes de colocarlo en la boca.
Considerar el uso de clorhexidina como enjuague bucal, aerosol o gel para un control adicional de la placa.
Los dientes naturales y encías deben limpiarse con pasta de dientes fluorada después de cada comida, pero al menos dos veces al día. Mientras que las dentaduras postizas deben retirarse y limpiarse por separado con jabón de uso doméstico sin perfume¹¹.
Revisar las dentaduras postizas con regularidad en busca de grietas, bordes afilados o dientes faltantes; si es necesario, consultar con el dentista.
Las dentaduras postizas no deben usarse por la noche y hay que empaparse en una solución limpiadora adecuada (solución de clorhexidina).

CONCLUSIONES

Los pacientes con ACV necesitan cuidados de calidad por parte del equipo multidisciplinar de cualquier hospital. La importancia de estos cuidados radica en que millones de personas en el mundo sufren enfermedades cardiovasculares a pesar de poner en marcha medidas de prevención y tratamiento precoz.

Es fundamental que los profesionales sanitarios detectemos y actuemos ante un accidente cerebrovascular puesto que la vida y la recuperación del paciente está en nuestra mano. Siguiendo la evidencia actual podemos guiar al paciente y sus familiares hacia la máxima recuperación física, teniendo en cuenta aspectos tan importantes como la comunicación, la deglución o la continencia urinaria. Tampoco podemos olvidar la parte psicológica, a la que debemos hacer un acompañamiento en todo el proceso de la enfermedad.

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