Plan de cuidados de enfermería: paciente con úlcera por presión. Caso clínico

22 septiembre 2023

AUTORES

María Judez Tejero. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud Calatayud Norte (Zaragoza, España).
Irene Serrano Aldea. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
Gloria Pastor Cárdenas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Córdoba. Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza, España).
Natalia Lample Gimenez. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
Mª Carmen Palacio Ortega. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Centro de Salud Arrabal (Zaragoza, España).
Ines Mozota Fabra. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

RESUMEN

Las úlceras por presión engloban cualquier lesión localizada en la piel y/o tejido subyacente como resultado de la presión que se somete una zona corporal, la tensión, la humedad o la fricción entre otros.

Se trata de un problema de salud que afecta a todos los sistemas sanitarios, teniendo serias repercusiones sobre los pacientes en términos de salud, calidad de vida y sobre los sistemas de salud a nivel económico.

Diferentes estudios señalan que la prevalencia ha aumentado en todos los niveles asistenciales en los últimos años.

PALABRAS CLAVE

Úlcera, úlcera por presión.

ABSTRACT

Pressure ulcers encompass any localized injury to the skin and/or underlying tissue as a result of the pressure that a body area is subjected to, tension, humidity or friction, among others.

It is a health problem that affects all health systems, having serious repercussions on patients in terms of health, quality of life and on health systems at an economic level.

Different studies indicate that the prevalence has increased at all levels of care in recent years.

KEY WORDS

Ulcer, pressure ulcer.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión (UPP) constituyen un importante problema de salud que afecta a todos los sistemas sanitarios desarrollados. Son un problema grave y frecuente en personas de edad avanzada, representan una de las principales complicaciones de las situaciones de inmovilidad y su manejo adecuado constituye un indicador de calidad asistencial¹.

Existen diferentes definiciones. El Grupo NAcional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) propone definir las UPP como ¨ Una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla. En ocasiones, también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos¨². Cabe destacar que el nombrado grupo citó “que las úlceras por presión (UPP), lejos de ser un proceso banal, inevitable o silente, son un problema de salud de primer orden a nivel mundial» . Son grandes las repercusiones de las UPP sobre los pacientes en términos de deterioro de salud, calidad de vida y sobre los sistemas de salud, en términos económicos¹.

La incidencia y prevalencia de las UPP varía ampliamente dependiendo de su ubicación. Diversos estudios estiman que entre un 3-11% de los pacientes que ingresan en los hospitales desarrollan UPP; cerca del 70% de éstas se producen en las primeras dos semanas de hospitalización. Por tanto, el mejor cuidado de las UPP es su prevención, estimándose que al menos el 95% de las mismas son evitables³.

Las UPP se dividen en 4 estadios⁴, en función de la progresión del daño de la piel:

Estadio I: se caracteriza por la aparición de un eritema persistente y la piel se encuentra intacta.
Estadio II: se caracteriza por una pérdida parcial de la piel, que involucra la epidermis, la dermis o ambas, el aspecto más común es el de una úlcera poco profunda. Puede aparecer también como una ampolla llena de suero.
Estadio III: se presenta como una úlcera en la que se aprecia pérdida de todo el grueso de la piel, pudiendo ser observada la grasa subcutánea, pero en ningún caso el hueso, el tendón o el músculo. En este estadio puede aparecer tejido necrótico en algunas partes.
Estadio IV: se diferencia del estadio III en que el hueso, el tendón o el músculo son visibles o son directamente palpables.

Existen diversas escalas de valoración de riesgo de úlcera por presión (EVRUPP), las cuales ayudan a identificar de manera objetiva a los pacientes en riesgo, siendo la base de los protocolos de prevención ⁽⁵⁾. Entre ellas, cabe destacar:

ESCALA DE BRADEN:

Cuenta con una sensibilidad del 83-100% y una especificidad del 64-77%. Consta de seis subescalas: percepción sensorial, exposición de la piel a la humedad, actividad física, movilidad, nutrición, roce y peligro de lesiones cutáneas, con una definición exacta de lo que se debe interpretar en cada uno de los apartados de estos subíndices. Los tres primeros subíndices miden factores relacionados con la exposición a la presión intensa y prolongada, mientras que los otros tres están en relación con la tolerancia de los tejidos a la misma.

ESCALA DE NORTON:

tiene una sensibilidad del 73-92% y una especificidad del 61-94%. Valora cinco apartados, con una puntuación de 1 a 4. Se consideran pacientes de riesgo aquellos con 14 puntos o menos (menos de 14: riesgo evidente; menos de 12: muy alto riesgo).

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 83 años que acude a la consulta de Enfermería del Centro de Salud Puerta Del Carmen, Zaragoza. Ésta viene acompañada por su hija, por una mala evolución de úlcera en sacro. Desde el Centro de Salud, su médico de atención primaria la deriva a urgencias del Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.

La úlcera fue diagnosticada hace aproximadamente un mes cuando fue ingresada en el hospital por una ITU (infección del tracto urinario). Presentaba úlcera grado II y fue curada por enfermería de la unidad del Hospital.

En este mes, enfermería del Centro de Salud acudía al domicilio para realizar las curas pertinentes, observándose una evolución tórpida de la úlcera.

Antecedentes personales: dependiente para ABVD, HTA, prótesis cadera, Diabetes Mellitus II (ADOS, PIR), ingreso reciente por ITU. No alergias medicamentosas conocidas.

Exploración general: a su llegada a urgencias, presenta las siguientes constantes vitales: TA 110/64, FC: 83 x´, Tª: 38ºC y SatO2: 96% basal. Glucosa 165 mg/dl. Presenta palidez mucocutánea, mucosa oral húmeda. Tórax AC rítmica, no soplos. AP: hipoventilación en bases. Abdomen blando, distendido, no doloroso a la palpación, no irritación peritoneal. Se observa que la UPP ha evolucionado a grado III, presenta mal aspecto, maloliente y con moderado exudado purulento. La zona peri-úlcera está muy macerada. Neuro: alerta, consciente y orientada, colaboradora, tranquila, no facies de dolor

Pruebas complementarias: Se realizan pruebas complementarias tales como analítica sanguínea y de orina, Rx tórax, PA y Lat. PCR COVID negativo, cultivo de herida.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON⁶

1. Respirar normalmente:

Normoventilación, existe riesgo de broncoaspiración.

2. Alimentación e hidratación:

Ingesta inferior. Presenta piel hidratada, palidez mucocutánea. Portadora de prótesis dental, precisa dieta blanda. Ayuda parcial para la alimentación. No alergias alimenticias conocidas

3. Eliminación:

Patrón de eliminación habitual normal, incontinencia urinaria ocasional precisando pañal. La hija le proporciona la cuña en ocasiones.

4. Moverse mantener posturas adecuadas:

Es totalmente dependiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD), desde hace aproximadamente tres años a partir de que tuvo una caída y se fracturó la cadera. Realiza vida de cama-sillón-silla de ruedas (actualmente pasa más del 50% del día encamada).

5. Dormir y descansar:

Dificultad para conciliar el sueño debido al dolor. Precisa medicación para dormir (lorazepam).

6. Vestirse/desvestirse:

Vestimenta adecuada, precisa ayuda parcial para esta tarea.

7. Termorregulación:

Fiebre de 38ºC, precisa paracetamol 1gr.

8. Higiene y estado de la piel:

Buena higiene, precisa de ayuda total. UPP grado III en sacro con signos de infección.

9. Seguridad:

Paciente colaborador. Consciente y orientado en espacio y tiempo. Debido a que tuvo una caída previa, presenta alto riesgo de caída. Vive con su marido, cuidador principal.

10. Comunicación:

Buena comunicación sin dificultades.

11. Creencias y valores:

Religión católica.

12. Autorrealización:

No se valora.

13. Actividades recreativas y ocio:

No se valora.

14. Aprendizaje:

No se valora.

PLAN DE CUIDADOS, PLANIFICACIÓN, DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS^7-9

NANDA DIAGNÓSTICO [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c presión sobre prominencia ósea y nutrición inadecuada m/p alteración de la integridad de la piel.

NOC (Objetivos/resultados).

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

Temperatura de la piel.
Sensibilidad.
Hidratación.
Grosor.
Textura.
Perfusión tisular.
Integridad de la piel.
Lesiones cutáneas.

NOC [1102] Curación de la herida: por primera intención.

Indicadores:

Aumento de la temperatura.
Secreción purulenta de la herida.
Olor de la herida.

NOC [0422] Perfusión tisular.

Indicadores:

Flujo de sangre a través de los vasos periféricos.
Flujo de sangre a través de la vascularización a nivel celular.

NIC [3590] Vigilancia de la piel.

Actividades:

Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de la integridad cutánea.
Vigilar el color y la temperatura de la piel.
Observar si hay zonas de presión y fricción.
Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (por ejemplo colchón antiescaras, horario de cambios posturales).

NIC [3520] Cuidados de las úlceras por presión.

Actividades:

Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud × anchura × profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
Desbridar la úlcera, si es necesario.
Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada.
Asegurar una ingesta dietética adecuada.

NANDA [00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c ingesta diaria insuficiente m/p ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas y palidez de mucosas.

Definición: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

NOC (Objetivos/resultados).

NOC [1009] Estado nutricional: ingestión de nutrientes.

Indicadores:

Ingesta calórica.
Ingesta proteica.
Ingestión de grasas.
Ingestión de hidratos de carbono.
Ingestión de vitaminas.

NOC [1854] Conocimiento: dieta saludable.

Indicadores:

Ingesta diaria de calorías adecuada para las necesidades metabólicas.
Ingesta diaria de nutrientes adecuada para las necesidades metabólicas.
Pautas nutricionales recomendadas.

NOC [1014] Apetito.

Indicadores:

Disfruta con la comida.
Ingesta de alimentos.
Ingesta de nutrientes.
Estímulos para comer.

NIC [1050] Alimentación.

Actividades:

Disponer la bandeja de comida y la mesa de forma atractiva.
Crear un ambiente placentero durante la comida.
Facilitar la higiene bucal después de las comidas.

NIC [5246] Asesoramiento nutricional.

Actividades:

Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
Evaluar el progreso de las metas de modificación dietética a intervalos regulares.
Disponer una derivación/consulta a otros miembros del equipo asistencial, según corresponda.

NIC [1120] Terapia nutricional.

Actividades:

Elegir suplementos nutricionales, según corresponda.
Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, según corresponda.
Remitir al paciente para recibir educación y planificación de la dieta, si es necesario.

NANDA [00133] Dolor crónico r/c úlcera por presión m/p dificultad para conciliar el sueño e informes verbales del dolor.

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos.

NOC: (1605) Control del dolor.

Indicadores:

Utiliza los analgésicos de forma apropiada.
Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
Refiere dolor controlado.

NOC: (2102) Nivel del dolor.

Indicadores:

Dolor referido.
Inquietud.

NIC: (2210) Administración de analgésicos.

Actividades:

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.

NIC: (1400) Manejo del dolor.

Actividades:

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que faciliten el alivio del dolor, si procede.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

CONCLUSIONES

Tras la realización del frotis de la úlcera sacra, se confirma Pseudomona Aeruginosa y Enterococcus
Faecium. Teniendo en consideración la clínica de la paciente, se decide ingreso en la Unidad de Geriatría del Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, para tratamiento antibiótico, de la UPP (en seguimiento con la enfermera de valoración de la unidad).

BIBLIOGRAFÍA

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