Plan de cuidados de enfermería. Pacientes encamado con úlceras por presión

22 junio 2023

AUTORES

  1. Diego Antón Peláez (Hospital Royo Villanova). Servicio Aragonés de Salud.
  2. Irene Catalán Pedraz (Centro de Salud La Jota). Servicio Aragonés de Salud.
  3. Víctor Gracia Alonso (Centro de Salud Muniesa). Servicio Aragonés de Salud.
  4. Pablo Abinzano Baraza (Centro de Salud Épila). Servicio Aragonés de Salud.
  5. María Sisas Navarro (Hospital Universitario Miguel Servet). Servicio Aragonés de Salud.
  6. Sara Caballero López (Hospital Royo Villanova). Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

En este artículo se presenta el caso de una paciente de 85 años encamada, inmovilizada y dependiente que presenta varias úlceras por presión. Se realiza una valoración siguiendo el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y se realiza un plan de cuidados con la Taxonomía NANDA, NOC, NIC.

PALABRAS CLAVE

Persona encamada, úlcera, anciano frágil.

ABSTRACT

This article presents the case of a bedridden, immobilized and dependent 85-year-old woman who presented several pressure ulcers. An assessment is made following the model of Virginia Henderson’s 14 basic needs and a care plan is made with the NANDA, NOC, NIC Taxonomy.

KEYWORDS

Bedridden persons, ulcer, frail elderly.

INTRODUCCIÓN

Los adultos de edades avanzadas a menudo permanecen en cama por mucho tiempo debido a un físico débil o enfermedades crónicas que pueden generar complicaciones como úlceras por presión1.

Las úlceras por presión (UPP) son lesiones en la piel y/o en el tejido subyacente, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de presión o una combinación de presión y cizallamiento que interrumpe el suministro de sangre a los capilares y priva a los tejidos de oxígeno y nutrientes2,3. Estas pueden comenzar a desarrollarse cuando la persona está sin cambiar de posición y aplicando presión en la misma zona durante periodos largos de tiempo2.

Los pacientes con UPP experimentan dolor, problemas en la movilidad, trastornos del sueño y necesidad de cuidados frecuentes en las heridas2-4.

Las úlceras son una afección común en las personas mayores y debido al envejecimiento de la población podemos esperar mayor incidencia en el futuro e incluso podría convertirse en un problema de salud pública3-5. En centros sanitarios en los que se detecten pacientes en riesgo de UPP los cambios de posición cada dos horas es una de las estrategias preventivas, así como el uso de colchones antiescaras 2,3. También una buena nutrición e hidratación y educación sobre la prevención3. Estas medidas a parte de poder evitar la formación de UPP estarían disminuyendo el impacto económico en el sistema de salud que conlleva la curación de dichas ulceras2,3,5.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La paciente es una mujer de 85 años postrada en cama desde hace dos. Actualmente son sus hijas las que se encargan de ella, vive con una de ellas.

El diagnóstico principal es el de Paciente Dependiente Inmovilizado. Debido a esa inmovilización ha desarrollado úlceras por presión en ambos talones y en el gemelo derecho. Padece de glositis y tiene hongos en la lengua.

Además de esto la paciente tiene hipertensión arterial e incontinencia urinaria y fecal. Ha tenido alucinaciones visuales en las cuales ve a gente que no está en la habitación y tiene la vista dañada debido a que padece glaucoma.

Tuvo otro episodio de inmovilización hace 12 años debido a una fractura de cadera que la obligó a estar encamada y desarrolló úlceras por presión en ambos talones.

Es una paciente del centro de salud a la cual se va a curar las UPP de talones y gemelos.

Antecedentes personales:

Sin alergias conocidas hasta el momento.

Antecedentes: HTA, glaucoma, fractura de cadera izquierda, demencia.

Medicación habitual: Bisoprolol 2.5mg 1 comprimido al día, Paracetamol 1000 mg 1 comprimido cada 8 horas. Enjuagues con Mycostatin 3 veces al día por hongos bucales actualmente.

VALORACIÓN DE NECESIDADES DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1-Respirar normalmente:

Saturación de oxígeno del 96%. La paciente no requiere oxigenoterapia ni inhaladores.

2-Comer y beber adecuadamente:

La paciente no es capaz de comer y beber sola, son sus hijas las que tienen que darle de comer. Todos los alimentos que consume están pasados por la batidora debido a que no conserva todas las piezas dentales y tiene dificultad para deglutir alimentos sólidos.

Dice tener la boca seca y pide agua de vez en cuando pero solo da pequeños sorbos.

Lleva una dieta equilibrada pero come poca cantidad.

3-Eliminar los deshechos corporales:

La paciente no es continente y necesita llevar un pañal las 24 horas del día. Es consciente de los momentos en los que mancha el pañal pero es incapaz de controlarlo.

Su patrón excretor es normal, orina varias veces al día y defeca una o dos veces al día heces de aspecto normal. Sus hijas le cambian el pañal cada vez que defeca.

4-Moverse y mantener una buena postura:

No puede moverse, está todo el día tumbada en la cama y tiene un colchón anti escaras que no ha impedido que se formen UPP.

Sus hijas le hacen cambios posturales de vez en cuando. No se levanta a silla ni se sienta en la cama.

5-Dormir y descansar:

No tiene ningún problema para conciliar el sueño, duerme toda la noche y se echa la siesta después de comer.

6-Vestirse y desvestirse:

No es capaz de cambiarse de ropa ella sola. Sus hijas la visten y desvisten a la hora de bañarla y cambiarle el pañal.

7-Mantener la Tª corporal:

Temperatura de 36,5ºC. Está siempre tapada en la cama, cuando la destapan dice tener frío.

En la habitación hay una temperatura agradable.

8-Mantener el cuerpo limpio:

No puede realizarlo ella sola. Sus hijas le cambian el pañal cuando hace sus necesidades y le bañan con esponjas dos veces por semana.

Su piel tiene buen aspecto en general (excepto por las ulceras) y está bien hidratada. Una de las úlceras es de grado II y la otra de grado I aunque esta ya está prácticamente curada.

La higiene bucodental deja mucho que desear y la paciente presenta hongos en la lengua.

9-Prevenir los peligros ambientales:

No tiene hábitos tóxicos ni alergias/intolerancias. Precisa unas barandillas a los lados de la cama que siempre están subidas. También tiene un colchón anti escaras.

No puede controlar su medicación, son sus hijas las que se la dan.

10- Comunicarse:

Vive con sus hijas y se comunica con ellas. No tiene conversaciones muy largas, con su demencia no se pueden tener conversaciones coherentes.

11- Vivir según las creencias:

No se observan.

12- Trabajo satisfactorio:

Jubilada.

13-Ocio y acciones recreativas:

No realiza ningún tipo de actividad de ocio debido a su situación actual. Le molestan la radio y la televisión.

14-Aprender:

Se le han recetado medicaciones para los hongos de la lengua y sí que ha sabido cómo tomarlos (aunque son sus hijas las que se lo dan) y hace bien las gárgaras que se recomiendan.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

  • (00045) Deterioro de la mucosa oral r/c higiene oral inadecuada m/p placas en la boca

 

Definición: Lesión en los labios, los tejidos blandos de la cavidad bucal y/o orofaringe.

NOC (1100) Salud oral.

Indicadores:

-(110001) Limpieza de la boca.

NIC (1730) Restablecimiento de la salud bucal.

Actividades:

-Valorar los conocimientos del paciente y su habilidad para realizar los cuidados orales

-Consultar a un médico sobre la receta de un enjuague bucal anti-fungicida o un anestésico tópico bucal en caso de una infección de hongos.

  • (00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c presión sobre prominencia ósea m/p interrupción de la superficie de la piel.

 

Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

NOC (1103) Curación de la herida: por segunda intención.

Indicadores:

-(110301) Granulación.

-(110321) Disminución del tamaño de la herida.

NIC (3520) Cuidados de las úlceras por presión.

Actividades:

-Presencia o ausencia de granulación o epitelización.

-Instruir al paciente o a los familiares sobre los procedimientos para el cuidado de las heridas

-Evaluar los vendajes tópicos y las medidas de tratamiento, los cuales pueden incluir vendajes hidrocoloides, vendajes hidrófilos, vendajes absorbentes, etc.

  • (00253) Riesgo de hipotermia r/c inactividad y persona con edad extrema.

 

Definición: Susceptible de un fallo de la termorregulación que puede resultar en una temperatura corporal central inferior al rango diurno normal en individuos >28 días de vida, que puede comprometer la salud.

NOC (1923) Control del riesgo: hipotermia.

Indicadores:

-(192302) Identifica signos y síntomas de hipotermia.

NOC (1004) Estado nutricional.

Indicadores:

-(100401) Ingesta de nutrientes.

-(100408) Ingesta de líquidos.

NIC (1050) Alimentación.

Actividades:

-Identificar la dieta prescrita.

-Animar a los padres/familia a que alimenten al paciente.

CONCLUSIÓN

En esta paciente es inviable buscar obtener una mejoría del estado general ya que es muy difícil que recupere la movilidad perdida, pero sí que podemos mejorar la salud bucal y curar las ulceras para que ella esté más cómoda.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ding, Weiwei, et al. “Effect of Nursing Outcome-Oriented Intervention on Airway Management in Elderly Long-Term Bedridden Patients.” Computational and Mathematical Methods in Medicine, vol. 2022, 11 Oct. 2022, pp. 1–6, https://doi.org/10.1155/2022/9557330 . Último acceso 12 de mayo de 2023.
  2. Sharp, Catherine A., et al. “Two-Hourly Repositioning for Prevention of Pressure Ulcers in the Elderly: Patient Safety or Elder Abuse?” Journal of Bioethical Inquiry, vol. 16, no. 1, 22 Jan. 2019, pp. 17–34, www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6474851/ , https://doi.org/10.1007/s11673-018-9892-3 . Último acceso 12 de mayo de 2023.
  3. Jocelyn Chew, H-S, et al. “Turning Frequency in Adult Bedridden Patients to Prevent Hospital-Acquired Pressure Ulcer: A Scoping Review.” International Wound Journal, vol. 15, no. 2, 15 Dec. 2017, pp. 225–236, onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/iwj.12855, https://doi.org/10.1111/iwj.12855 . Último acceso 12 de mayo de 2023.
  4. Zorge, Nadja E., et al. “A Prospective, Multicentre Study to Assess Frailty in Elderly Patients with Leg Ulcers (GERAS Study).” Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 14 Oct. 2022, https://doi.org/10.1111/jdv.18586 . Último acceso 12 de mayo de 2023.
  5. Degerman, Marianne, et al. “Photobiomodulation, as Additional Treatment to Traditional Dressing of Hard-To-Heal Venous Leg Ulcers, in Frail Elderly with Municipality Home Healthcare.” PLOS ONE, vol. 17, no. 9, 15 Sept. 2022, p. e0274023, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0274023 . Último acceso 12 de mayo de 2023.
  6. Diagnósticos de Enfermería NANDA, 8 Aug. 2022, https://notasenfermeria.com/diagnosticos-de-enfermeria-nanda/. Último acceso 5 de mayo de 2023.
  7. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2019. (Última consulta 5 de mayo de 2023)
  8. Dirección de Enfermería del Hospital Universitario Reina Sofía. “Intervenciones de Enfermería.” Junta de Andalucía, www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/enfermeria/cuidados_enfermeria/nanda_nic.pdf . Última consulta el 5 de mayo de 2023.

 

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