Plan de cuidados de enfermería para paciente con anorexia nerviosa. Caso clínico

AUTORES

1. Henar León Huertas. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Paloma Luna López. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Ana Isabel Lobera Moreno. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Isabel Sánchez Castañosa. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Irene Pérez-Caballero Abad. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Cristina Rodríguez Espeso. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

Los trastornos de alimentación son un cuadro cada vez más frecuente en jóvenes, entre ellos destaca la anorexia nerviosa. La edad de comienzo es cada vez más temprana.

La adecuada recogida de datos para realizar una buena valoración de enfermería con la que elaborar un plan de cuidados personalizado redunda en un beneficio para el paciente.

A continuación, se presenta un caso clínico de una chica de 17 años con bajo peso y percepción distorsionada de su imagen corporal que ingresa en una Unidad de Psiquiatría infanto-juvenil. Se realiza la valoración de enfermería del caso según los patrones de Marjory Gordon y un plan de cuidados correspondiente a los diagnósticos de enfermería detectados mediante la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

PALABRAS CLAVE

Hábitos alimentarios, anorexia nerviosa, imagen corporal, cuidados de enfermería, diagnósticos de enfermería.

ABSTRACT

Alimentary disorders are increasingly common in young people. One of the most important is anorexia nervosa. The average age of onset of these diseases is getting lower.

The adequate data collection for making a proper nursing assessment is beneficial for patients.

A clinical case of a seventeen-year-old underweight patient with distorted body image, who is admitted to a Psychiatric Unit for children and adolescents, is presented below.

The nursing assessment according to Marjory Gordon model and then an individualized nursing care plan is made.

This plan regarding the nursing diagnoses detected through the NANDA, NOC and NIC taxonomy is presented.

KEY WORDS

Feeding behavior, anorexia nervosa, body image, nursing care, nursing diagnosis.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos de la conducta alimentaria son enfermedades que se caracterizan por una conducta distorsionada de la alimentación con preocupación por la propia imagen corporal y el peso. Son enfermedades crónicas, que han aumentado su incidencia en los últimos 20 años. Su etiología es variada.

Uno de estos trastornos es la anorexia nerviosa. Sus principales características son el miedo a engordar, preocupación por el peso, que llevan a una restricción de comida, aumento del ejercicio físico y el uso de estrategias y fármacos para conseguir el objetivo de adelgazar¹.

EPIDEMIOLOGÍA: La anorexia nerviosa afecta aproximadamente al 1% de la población de entre los 14 y los 40 años, sobre todo de los 14 a los 18 años². El 90% de la incidencia se produce en mujeres y en éstas aparece más tempranamente que en hombres³.

La ETIOLOGÍA es variada¹:

-La existencia actual de patrones estéticos de delgadez potenciado por los medios de comunicación y, actualmente, también mucho por las redes sociales.

-Problemas familiares.

-Personalidad: perfeccionista, baja autoestima, historia de abusos.

Su CLÍNICA consiste en distorsión de la imagen corporal, ansiedad por los alimentos, aislamiento social, apatía, irritabilidad, alteraciones del sueño, rituales alimenticios, cálculo de calorías, provocación de vómitos, ejercicio intenso, toma de laxantes, diuréticos y productos herbolarios. A consecuencia de la pérdida de peso pueden aparecer alteraciones hormonales, estreñimiento, osteoporosis, alopecia, pérdida muscular y grasa, piel seca, hipercarotinemia cutánea, acrocianosis, uñas quebradizas, digestión lenta, hipotermia, anemia, bradicardia, leucopenia, alteraciones del sueño, ansiedad etc¹.

PRONÓSTICO de la enfermedad: Los estudios indican que un 30% de pacientes consiguen recuperarse, un 30% presentan una mejoría parcial con algunos síntomas residuales, un 30% tienen una enfermedad crónica y un 10% han fallecido. Muchos pacientes siguen presentando de forma crónica trastornos del estado de ánimo o de ansiedad y trastornos de la personalidad⁴.

El TRATAMIENTO puede abarcar tratamiento nutricional, psicosocial y farmacológico. Y a veces los pacientes necesitan ingreso en unidad de psiquiatría^5,6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Chica de 17 años que acude a Urgencias de la Unidad de Agudos de Psiquiatría infanto-juvenil con deseo de ingreso voluntario en la unidad.

Acude por clínica de pérdida excesiva de peso y malestar emocional tras las ingestas. Viene acompañada de su madre la cual nos cuenta que su hija está perdiendo mucho peso en los últimos meses desde que empezó a restringir la ingesta de varios alimentos. A la vez también empezó a aumentar las horas de realización de actividad física y nos cuenta que tras las ingestas, la joven padece dolor abdominal presentando vómitos y que “tiene como un sentimiento de culpa si ingiere comida”, presentando cuadros de ansiedad tras la ingesta. Muy baja autoestima y percepción de mala imagen de su aspecto físico. Sus palabras son las siguientes: “Sé que así tengo que dar asco a la gente”. “Estoy obesa y fea”.

Datos biográficos: chica de 17 años. Sus padres están divorciados. Núcleo de convivencia: madre y una hermana menor que ella. Custodia compartida con su padre, al que ve tres días a la semana.

Estudia 1º de bachillerato en el instituto. Alto rendimiento escolar, numerosos sobresalientes. Buena relación con gente de su edad y de su entorno.

Antecedentes personales:

Patologías previas: Episodios de estreñimiento.

Alergias: No refiere alergias alimentarias ni medicamentosas.

Hábitos tóxicos: no refiere.

Tratamiento que se le pauta en el hospital: Sertralina 100 mg en desayuno. Mirtazapina 30 mg en cena. 10g de Macrogol 4000 en desayuno. Lormetazepam de 1 mg si precisa.

Antecedentes familiares: No hay antecedentes de interés.

Exploración física:

• Tensión arterial: 91/54 mmHg.
• Glucemia: 99 mg/ dl.
• Frecuencia cardiaca: 62 pulsaciones/min.
• Frecuencia respiratoria: 30 resp/min.
• Saturación de oxígeno: 99%.
• Temperatura corporal: 36,5 ºC.
• Peso: 35 kg.
• Talla: 154 cm.
• IMC: 14,8.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES DE MARJORY GORDON⁷

Patrón 1: Percepción /manejo de la salud:

La paciente es consciente de su enfermedad, pero le falta conocimiento sobre la anorexia nerviosa y el tratamiento que conlleva. La paciente no refiere hábitos tóxicos. A su ingreso no podemos valorar la adherencia a ningún tratamiento ya que es la primera vez que ingresa y es ahora cuando se le va a crear y pautar un tratamiento a seguir.

Patrón 2: Nutricional metabólico:

Peso: 35 kg. Altura: 154 cm. IMC: 14,8.

La paciente presenta un IMC de bajo peso y con criterio de ingreso. Cuenta que hace unos meses escuchó a unos compañeros de clase llamarle “gorda” y que eso le hizo empezar a preocuparse más por su imagen corporal, y empezó a realizar mucha actividad física pero vio que no era suficiente para perder el peso que ella quería. Por eso comenzó a mirar las calorías de todos los alimentos y a restringir los que más calorías aportan. Reconoce y es consciente que desde entonces ha perdido el control de la situación y “ya no sabe cómo sobrellevar esto sola ni cómo frenar todo esto”. Dice también que después de las comidas se siente muy culpable y con mucha ansiedad.

Piel y mucosas normocoloreadas y normohidratadas.

Patrón 3: Eliminación:

Orina unas 6 veces al día sin dolor y sin esfuerzo.

Eliminación intestinal: padece estreñimiento. Realiza deposición cada 4 días.

Sudoración: normal.

Patrón 4: Actividad-ejercicio:

Vestido/arreglo personal: adecuado. La paciente es autónoma para las actividades de la vida diaria.

Actividad física: Sentimiento de culpa después de las ingestas y se va a caminar durante 1 hora después de comer para quemar las calorías de lo que haya comido. Además, ha empezado a ir a correr 3 días (antes no realizaba apenas deporte ni le ha gustado hacerlo nunca).

Patrón 5: Sueño:

Horas de sueño: 8 horas.

Problemas de sueño: No suele presentar problemas para conciliar el sueño. Salvo cuando tiene exámenes, ya que su madre nos cuenta que su hija es muy autoexigente y que quiere tener el control de todo, y es muy perfeccionista.

Ayudas farmacológicas: Su madre le da melatonina en gotas cuando se pone nerviosa y no consigue conciliar el sueño pero dice que no le es efectiva.

Patrón 6: Cognitivo / Perceptivo:

Consciente y orientada temporo-espacialmente. El contenido de su pensamiento es coherente y organizado. No alteraciones auditivas ni alucinaciones. No déficit de sentidos corporales.

Patrón 7: Autopercepción/Autocontrol:

Tiene una percepción distorsionada de su imagen corporal. Durante la entrevista enseña su pierna y nos comenta “mirad lo gordas que son mis piernas”.

Es consciente de que ha perdido mucho peso en este último año pero, sin embargo, para ella no es suficiente porque dice que “sigue estando gorda”.

La paciente está nerviosa. Reconoce que se mira en múltiples ocasiones a lo largo del día los muslos y brazos para comprobar que no aumentan de peso.

Mantiene el contacto visual durante la entrevista.

Comunicación verbal: Tono y ritmo de voz normal.

Patrón 8: Rol/Relaciones:

Comenta que está cursando 1º de bachillerato y que saca muy buenas notas aunque para ello estudia durante muchísimas horas. Tiene buena relación con los profesores y mantiene su grupo de amigas de cuando iba al instituto.

Estructura y rol familiar: Sus padres están divorciados. Núcleo de convivencia: madre y una hermana menor que ella. Custodia compartida con su padre, al que ve tres días a la semana.

Patrón 9: Sexualidad/ Reproducción:

Menarquía: cuando ella tenía 12 años.

No tiene pareja y no mantiene relaciones sexuales.

Patrón 10: Patrón adaptación/ Tolerancia al estrés:

Presenta mucha ansiedad tras las ingestas por miedo a engordar. Su madre nos cuenta que el año pasado tuvo algún ataque de ansiedad en las épocas de exámenes. Siempre ha sido muy autoexigente y perfeccionista.

Refiere no haberse autolesionado nunca.

Patrón 11: Valores/ Creencias:

Nos dice textualmente: “Es una vergüenza ser gorda”.

No manifiesta ningún tipo de creencias ni pertenencia a ningún grupo religioso.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA SEGÚN TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DETECTADOS (NANDA)⁸:

1) [00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c aversión hacia los alimentos, aporte nutricional inadecuado m/p ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas, estreñimiento, peso corporal por debajo del rango ideal de peso según edad y sexo y dolor abdominal.

2) [00118] Trastorno de la imagen corporal r/c expectativas propias no realistas, baja autoestima m/p percepciones que reflejan una visión alterada del aspecto del propio cuerpo, se pesa a menudo.

3) [00011] Estreñimiento r/c hábitos alimentarios inadecuados; m/p eliminación de menos de tres defecaciones por semana.

4) [00069] Afrontamiento ineficaz r/c sensación de control inadecuada m/p deterioro de la habilidad para manejar la situación.

5) [00120] Baja autoestima situacional r/c trastorno de la imagen corporal, temor al rechazo, perfeccionismo mal adaptado m/p verbalizaciones negativas sobre sí mismo y expresiones de malestar.

PLANIFICACIÓN (NOC) Y EJECUCIÓN (NIC)^9,10,11:

A continuación, enunciaremos los planes de cuidados asociados a los diagnósticos anteriores:

 

1) [00002] Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales r/c aversión hacia los alimentos, aporte nutricional inadecuado m/p ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas, estreñimiento, peso corporal por debajo del rango ideal de peso según edad y sexo y dolor abdominal.

NOC:

– 1009 Estado nutricional: ingestión de nutrientes.

○Indicador:

100901 Ingestión calórica.

– 1411 Autocontrol del trastorno de la alimentación.

○Indicador:

141116 Consume una ingesta diaria de calorías adecuada para las necesidades metabólicas.

NIC:

-1030 Manejo de los trastornos de la alimentación.

○Actividades:

Colaboraremos con otros miembros del equipo de cuidados para desarrollar un plan de tratamiento e implicaremos en él a la paciente. Estableceremos la cantidad de ganancia de peso diario que se desee conseguir. Además, hablaremos con la dietista para determinar la ingesta calórica diaria necesaria para conseguir el peso marcado como objetivo. Tendremos que enseñar y reforzar los conceptos de buena nutrición con la paciente. Se le pesará diariamente (a la misma hora del día y después de evacuar). Vigilaremos las ingestas para asegurarnos que cumple con la dieta. Dichas actividades se llevan a cabo por la enfermera de planta, junto con la colaboración de la dietista y médico.

-1100 Manejo de la nutrición.

○Actividades:

Determinaremos el estado nutricional de nuestra paciente y su capacidad para satisfacer sus necesidades. Le instruimos sobre las necesidades nutricionales. Monitorizamos las calorías y la ingesta alimentaria para asegurarnos de que la paciente cumple con la dieta. Dichas actividades se llevan a cabo por la enfermera de planta.

 

2) [00118] Trastorno de la imagen corporal r/c expectativas propias no realistas, baja autoestima m/p percepciones que reflejan una visión alterada del aspecto del propio cuerpo, se pesa a menudo.

NOC:

-1200 Imagen corporal.

○Indicadores:

120005 Satisfacción con el aspecto corporal.

NIC:

-5220 Mejora de la imagen corporal.

○Actividades:

Determinaremos las percepciones de la paciente sobre la alteración de la imagen corporal frente a la realidad. Le ayudaremos a que tenga una percepción de su imagen corporal más realista. Dichas actividades las llevarán a cabo la enfermera, psicóloga y el psiquiatra de planta.

 

3) [00011] Estreñimiento r/c malos hábitos alimentarios; m/p eliminación de menos de tres defecaciones por semana.

NOC:

-0501 Eliminación intestinal.

○Indicadores:

50101 Patrón de eliminación.

NIC:

-0450 Manejo del estreñimiento/impactación fecal.

○Actividades:

Desde enfermería podemos explicarle a la paciente sobre la etiología del problema para que sea consciente de ello. Vigilaremos la aparición de signos y síntomas de estreñimiento, comprobaremos las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color. Vigilaremos la existencia de peristaltismo todos los días. Sugerimos el uso de laxantes/ablandadores de heces, según corresponda. Dichas actividades se llevan a cabo por la enfermera de planta.

 

4) [00069] Afrontamiento ineficaz r/c sensación de control inadecuada m/p deterioro de la habilidad para manejar la situación.

NOC:

-1302 Afrontamiento de problemas.

○Indicadores:

130204 Refiere disminución de estrés.

NIC:

-5230 Mejorar el afrontamiento.

○Actividades:

Ayudaremos a la paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo. Valoraremos el ajuste de la paciente a los cambios de imagen corporal. Valoraremos la compresión que tiene respecto a la situación. Ayudaremos a la paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento. Además, proporcionaremos todo el apoyo psicológico para disculpabilizar y mejorar la autoestima. Todas estas actividades las llevará a cabo enfermería junto con el psicólogo de planta.

 

5) [00120] Baja autoestima situacional r/c trastorno de la imagen corporal, temor al rechazo, perfeccionismo mal adaptado m/p verbalizaciones negativas sobre sí mismo y expresiones de malestar.

NOC:

-1305 Modificación psicosocial: cambio de vida.

○Indicadores:

130502 Mantiene la autoestima.

-1200 Imagen corporal.

○Indicadores:

120001 Imagen interna de sí misma.

NIC:

-1030 Manejo de los trastornos de la alimentación.

○Actividades:

Desarrollaremos una relación de apoyo con la paciente y estableceremos un pacto para conseguir conductas de ganancia o mantenimiento de peso. Vigilaremos la ingesta adecuada diaria de alimento calórico. Además, se realizará un control de peso diario siempre a la misma hora del día y después de evacuar. Ayudaremos a la paciente a desarrollar la autoestima compatible con un peso corporal sano y estableceremos una relación de apoyo con la paciente. Dichas actividades las realizará la enfermera de planta.

-5400 Potenciación de la autoestima.

○Actividades:

Ayudaremos a la paciente a encontrar sus puntos fuertes y a encontrar la autoaceptación. Intentaremos que vaya disminuyendo el realizarse críticas negativas a sí misma. Le ayudaremos a afrontar los abusos o las burlas. La animaremos a que acepte nuevos desafíos como en este caso sería no mirar tanto las calorías de los alimentos que va a comer. Alabaremos su progreso en la consecución de objetivos. Todo esto lo llevará a cabo sobre todo la enfermera.

EVALUACIÓN-CONCLUSIÓN

Un plan de cuidados es un proceso dinámico, flexible y de evaluación continua. Éste es el PAE elaborado al ingreso de la paciente en la Unidad de Psiquiatría infanto-juvenil, pero durante su estancia en la planta se irá evaluando si se van cumpliendo los objetivos planificados y, si no es así, se irá modificando el plan de cuidados. Nuestro objetivo principal es que la joven aumente la ingesta de nutrientes y que tenga una imagen más realista de su cuerpo, lo cual va a ser lo más complicado.

BIBLIOGRAFÍA

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11. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [acceso 10 de febrero de 2023]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/