Plan de cuidados de enfermería para paciente de 86 años con necrosis intestinal y enfermedades crónicas en cuidados paliativos

 

AUTORES

1. David Galera Cervello. Enfermero. Hospital General de la Defensa (Zaragoza, España).
2. Cristina Hernández Tejedor. Facultativo Especialista de Área Pediatría. Hospital Ernest Lluch Martín de Calatayud (Zaragoza, España).
3. Alberto José Bríngola Moñux. Enfermero. Hospital General de la Defensa (Zaragoza, España).
4. Eva Hernández Tejedor. Enfermera MAS Prevención (Zaragoza, España).
5. Uxua Asín Samper. Facultativo Especialista de Área Medicina Interna. Hospital Universitario de Navarra (Pamplona, España).
6. Paula Cebolla Gil. Facultativo Especialista de Área Ginecología y Obstetricia. Hospital de Barbastro (Huesca, España).

 

RESUMEN

Paciente de 86 años que, tras una intervención quirúrgica por necrosis intestinal con resección de asa ileal y anastomosis yeyuno-ileal, ha sido transferido a cuidados paliativos debido al empeoramiento generalizado de su estado de salud. Presenta disnea, edematización y antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia cardiaca crónica, EPOC severo, enfermedad renal crónica, obesidad, fibrilación auricular, esclerosis valvular mitral y aórtica, y anemia crónica. Se ofrece un plan de cuidados de enfermería basado en las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, con diagnósticos, intervenciones y cuidados específicos para el manejo de su situación en cuidados paliativos.

PALABRAS CLAVE

Cuidados paliativos, necrosis intestinal, enfermedades crónicas, cuidados de enfermería, necesidades básicas, Virginia Henderson.

ABSTRACT

An 86-year-old patient, following surgery for intestinal necrosis with ileal resection and jejunoileal anastomosis, has been transferred to palliative care due to a generalized worsening of his health. The patient exhibits dyspnea, edema, and has a history of type 2 diabetes, chronic heart failure, severe COPD, chronic kidney disease, obesity, atrial fibrillation, mitral and aortic valve sclerosis, and chronic anemia. This nursing care plan is based on Virginia Henderson’s 14 basic needs, including diagnosis, intervention, and specific care to manage his palliative care needs.

KEYWORDS

Palliative care, intestinal necrosis, chronic diseases, nursing care, basic needs, Virginia Henderson.

INTRODUCCIÓN

Los cuidados paliativos representan una especialización fundamental en la atención a pacientes con enfermedades avanzadas y condiciones de salud críticas. Estos cuidados están destinados a mejorar la calidad de vida al abordar no solo los síntomas físicos, sino también los aspectos emocionales, psicológicos y espirituales del paciente. En el contexto de pacientes de edad avanzada con múltiples comorbilidades, como el caso que se presenta, la complejidad del manejo aumenta significativamente.

El objetivo principal en cuidados paliativos es proporcionar un alivio óptimo de los síntomas, manteniendo la dignidad y el bienestar del paciente mientras se enfrenta a una enfermedad terminal o crónica severa. En el caso de pacientes con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia cardiaca crónica, EPOC severo, y otras enfermedades crónicas complejas, el manejo de síntomas se vuelve un desafío multifacético. La combinación de enfermedades crónicas y complicaciones postoperatorias puede llevar a un deterioro progresivo de la condición del paciente, requiriendo una planificación de cuidados meticulosa y adaptada a sus necesidades específicas.

El presente plan de cuidados está basado en el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, que ofrece una estructura integral para la valoración y el manejo de pacientes con necesidades complejas. Esta metodología permite una atención holística, considerando las múltiples dimensiones del bienestar del paciente. El plan incluye intervenciones específicas para abordar los desafíos asociados con la disnea, el dolor, la edematización y otros síntomas asociados con la enfermedad crónica y el deterioro generalizado. La personalización del cuidado y la continua evaluación de las necesidades del paciente son esenciales para lograr los mejores resultados en un entorno de cuidados paliativos.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 86 años, con un extenso historial de enfermedades crónicas, es ingresado inicialmente en urgencias debido a un dolor abdominal intenso y un cuadro clínico de obstrucción intestinal. Tras una evaluación exhaustiva y estudios complementarios, se decide realizar una intervención quirúrgica debido al diagnóstico de necrosis intestinal. La cirugía realizada consistió en una resección de un asa ileal y una anastomosis yeyuno-ileal. Aunque la intervención quirúrgica inicialmente pareció efectiva, el paciente experimentó una serie de complicaciones postoperatorias que deterioraron su estado general.

Durante el mes y medio posterior a la cirugía, el paciente mostró signos de empeoramiento, incluyendo disnea progresiva y edematización tanto de extremidades inferiores como superiores. El empeoramiento generalizado llevó a la decisión de trasladar al paciente a cuidados paliativos. A pesar de la intervención quirúrgica y los esfuerzos médicos para manejar sus síntomas, el paciente continuó experimentando una deterioración significativa de su estado de salud.

El paciente presenta antecedentes médicos complejos, incluyendo diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia cardiaca crónica, EPOC severo (con un FEV1 del 48%), enfermedad renal crónica que se ha agudizado a lo largo de su ingreso hospitalario, obesidad, fibrilación auricular, esclerosis valvular mitral y aórtica, y anemia crónica. Adicionalmente, es portador de un marcapasos, lo que complica aún más el manejo de su condición.

A lo largo de su ingreso en cuidados paliativos, el paciente ha mostrado una conciencia clara y orientación en todo momento, aunque ha presentado disnea severa y una considerable edematización que ha sido difícil de manejar. Las intervenciones iniciales para controlar los síntomas no han logrado estabilizar su condición, lo que ha llevado a una reevaluación de su situación y a un enfoque centrado en cuidados paliativos. El paciente ha expresado su falta de confianza en afrontar la situación, dadas las complicaciones que han surgido.

El equipo de cuidados paliativos se enfrenta al desafío de manejar una serie de síntomas interrelacionados mientras se busca proporcionar la mejor calidad de vida posible en esta etapa avanzada de la enfermedad. Este plan de cuidados está diseñado para abordar de manera integral las necesidades del paciente, considerando tanto sus condiciones médicas subyacentes como los nuevos síntomas que han surgido, con el objetivo de mejorar su confort y bienestar durante esta fase crítica de su vida.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente
   • Valoración: Disnea significativa.
   • Intervención: Administrar oxígeno suplementario según prescripción. Monitorear frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. Evaluar la necesidad de broncodilatadores o diuréticos.
2. Comer y beber adecuadamente
   • Valoración: Apetito reducido; posible dificultad para la ingesta debido a disnea y fatiga.
   • Intervención: Ofrecer alimentos suaves y fáciles de digerir. Monitorizar la ingesta y la hidratación. Proveer suplementos nutricionales si es necesario.
3. Eliminar por todas las vías corporales
   • Valoración: Función renal comprometida, posible alteración en la diuresis.
   • Intervención: Monitorizar la función renal mediante análisis periódicos. Evaluar la frecuencia y características de las deposiciones. Ajustar la ingesta de líquidos y medicamentos diuréticos según sea necesario.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas
   • Valoración: Limitación en movilidad debido a la debilidad general y edema.
   • Intervención: Asistir en el cambio de posiciones para evitar úlceras por presión. Realizar ejercicios pasivos para mantener la movilidad articular.
5. Dormir y descansar
   • Valoración: Posible alteración del sueño debido al malestar y la disnea.
   • Intervención: Crear un entorno tranquilo y cómodo para el descanso. Administrar medicamentos para el manejo del dolor y sedantes leves si es necesario.
6. Vestirse y desvestirse
   • Valoración: Necesidad de asistencia debido a la debilidad.
   • Intervención: Proporcionar asistencia en el vestirse y desvestirse. Utilizar ropa cómoda y fácil de poner.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales
   • Valoración: Edema y posible fiebre.
   • Intervención: Monitorear la temperatura corporal. Aplicar medidas para controlar la fiebre y el edema. Mantener el ambiente a una temperatura adecuada.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
   • Valoración: Posible riesgo de úlceras por presión y deterioro de la piel debido a la inmovilidad y edema.
   • Intervención: Realizar cuidados de la piel con productos adecuados. Evaluar la piel regularmente para detectar signos de úlceras por presión. Mantener la piel limpia y seca.
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas
   • Valoración: Riesgo de caídas y lesiones debido a la debilidad.
   • Intervención: Implementar medidas de seguridad para prevenir caídas. Asegurar que el entorno esté libre de obstáculos.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones
    • Valoración: El paciente está consciente y orientado.
    • Intervención: Facilitar la comunicación abierta sobre sus necesidades y preocupaciones. Ofrecer apoyo emocional y psicológico.
11. Actuar según la propia fe y creencias
    • Valoración: Respetar las creencias del paciente.
    • Intervención: Ofrecer apoyo espiritual según sus creencias. Coordinar con servicios religiosos si lo solicita.
12. Trabajar de forma que haya sentido de realización personal
    • Valoración: Limitado por su estado de salud.
    • Intervención: Fomentar actividades que le proporcionen satisfacción dentro de sus posibilidades.
13. Participar en actividades recreativas
    • Valoración: Actividades recreativas limitadas por su condición.
    • Intervención: Proporcionar actividades recreativas adecuadas a su capacidad física.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo y a usar los recursos disponibles
    • Valoración: El paciente está consciente y puede participar en el proceso de toma de decisiones.
    • Intervención: Informar al paciente y a la familia sobre el estado de salud y opciones de tratamiento. Facilitar la educación sobre el manejo del dolor y síntomas.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Una vez organizadas y evaluadas las necesidades del paciente, procedemos a realizar el diagnóstico de enfermería empleando la taxonomía NANDA. En este proceso, identificamos los siguientes diagnósticos de enfermería como prioritarios^1,2,3

Riesgo de deterioro de la integridad tisular relacionado con edemas y movilidad limitada

• • Objetivos NOC:

 

– Integridad de la piel (1101): Evaluación del estado general de la piel y la presencia de daño.

• Indicadores:

 

110101: Integridad de la piel.

110103: Ausencia de edema.

– Presencia de úlceras por presión (1102): Evaluación de la presencia y gravedad de úlceras por presión.

• Indicadores:

 

110201: Apariencia de la piel.

110202: Presencia de úlceras por presión.

Intervenciones NIC:

– Monitorización de la piel (3590): Evaluación y vigilancia de la piel y los tejidos subyacentes.

• Actividades:

 

– Inspeccionar la piel de forma rutinaria para detectar signos de daño o presión.

– Evaluar la aparición de edema y otras alteraciones cutáneas.

– Informar sobre cualquier cambio significativo en la condición de la piel.

– Cuidado de la piel (3560): Protección y mantenimiento de la integridad de la piel.

• Actividades:

 

– Aplicar cremas o lociones para mantener la piel hidratada y prevenir sequedad.

– Cambiar posiciones regularmente para prevenir úlceras por presión.

– Usar colchones o superficies especiales para reducir la presión sobre áreas vulnerables.

Disnea relacionada con insuficiencia cardiaca y EPOC

Objetivos NOC:

– Frecuencia respiratoria (0403): Número de respiraciones por minuto.

• Indicadores:

 

040301: Frecuencia respiratoria.

040302: Patrón respiratorio.

– Saturación de oxígeno (0402): Nivel de oxígeno en sangre.

• Indicadores:

 

– 040201: Saturación de oxígeno en sangre.

– 040202: Signos de hipoxemia.

Intervenciones NIC:

– Manejo de la disnea (3390): Control de la dificultad para respirar.

• Actividades:

 

– Administrar oxígeno suplementario según indicación médica.

– Fomentar posturas que faciliten la respiración, como la posición Fowler.

– Enseñar técnicas de respiración controlada para mejorar la ventilación.

– Oxigenoterapia (3310): Provisión de oxígeno para mantener niveles adecuados de saturación.

• Actividades:

 

– Monitorizar la saturación de oxígeno y ajustar la administración de oxígeno según sea necesario.

– Revisar el equipo de oxigenoterapia para asegurar su funcionamiento correcto.

– Educar al paciente sobre el uso adecuado del oxígeno y la importancia de adherirse al tratamiento.

Riesgo de desequilibrio de líquidos relacionado con insuficiencia renal y edema

Objetivos NOC:

– Balance de líquidos (0602): Equilibrio entre la ingesta y la eliminación de líquidos.

• Indicadores:

 

060201: Registro de entrada y salida de líquidos.

060202: Evaluación de la turgencia cutánea.

– Hidratación (0602): Estado general de la hidratación del paciente.

• Indicadores:

 

060203: Membranas mucosas húmedas.

060215: Ingesta de líquidos.

Intervenciones NIC:

– Manejo de líquidos (4120): Mantenimiento del equilibrio de líquidos y prevención de complicaciones.

• Actividades:

 

– Registrar cuidadosamente las entradas y salidas de líquidos.

– Evaluar signos clínicos de sobrecarga o deshidratación.

– Administrar líquidos según indicación médica, ajustando la terapia según el estado del paciente.

– Monitorización de líquidos (4130): Vigilancia del equilibrio de líquidos y análisis de datos.

• Actividades:

 

– Monitorear y documentar los niveles de electrolitos en suero y orina.

– Evaluar la ingesta diaria de líquidos y los hábitos de eliminación.

– Identificar y gestionar factores que puedan contribuir a desequilibrios de líquidos.

 

Dolor relacionado con la intervención quirúrgica y la progresión de la enfermedad

Objetivos NOC:

– Nivel del dolor (2102): Intensidad del dolor experimentado por el paciente.

• Indicadores:

 

210201: Expresión verbal del dolor.

210202: Frecuencia del dolor.

210203: Intensidad del dolor.

– Control del dolor (1605): Gestión efectiva del dolor para mejorar el confort del paciente.

• Indicadores:

 

160502: Uso efectivo de analgésicos.

160503: Reconocimiento y comunicación del dolor por parte del paciente.

Intervenciones NIC:

– Manejo del dolor (1400): Alivio del dolor a niveles tolerables.

• Actividades:

 

– Administrar analgésicos según prescripción médica.

– Evaluar el dolor utilizando escalas de valoración apropiadas.

– Aplicar técnicas no farmacológicas para el manejo del dolor, como relajación o compresas calientes/frías.

– Evaluación del dolor (1410): Monitoreo y evaluación del dolor para ajustar el tratamiento.

• Actividades:

 

– Evaluar regularmente la intensidad, ubicación y frecuencia del dolor.

– Revisar la eficacia del plan de manejo del dolor y realizar ajustes según sea necesario.

– Proporcionar apoyo emocional y educar al paciente sobre la comunicación efectiva del dolor.

Déficit en la capacidad para realizar actividades de la vida diaria relacionado con debilidad y movilidad reducida

Objetivos NOC:

– Autocuidado: Actividades de la vida diaria (0300): Capacidad para realizar actividades esenciales de autocuidado.

• Indicadores:

 

030003: Capacidad para realizar la higiene personal.

030005: Capacidad para vestirse y desvestirse.

– Nivel de independencia (0304): Grado de autonomía en el cuidado personal.

• Indicadores:

 

030401: Capacidad para realizar el cuidado personal.

030405: Capacidad para moverse sin ayuda.

Intervenciones NIC:

– Asistencia en el autocuidado (1800): Ayuda en las actividades diarias para promover la independencia.

• Actividades:

 

– Asistir en la higiene personal y en la vestimenta del paciente según sea necesario.

– Ayudar en la movilización para evitar rigidez y promover la circulación.

– Facilitar el acceso a herramientas o dispositivos que apoyen la independencia en las actividades diarias.

– Fomento del ejercicio (0200): Promoción de la actividad física para mejorar la movilidad y fuerza.

• Actividades:

 

– Instruir al paciente en ejercicios suaves para mantener la movilidad y prevenir la atrofia muscular.

– Supervisar y ajustar el nivel de actividad para evitar el sobreesfuerzo o lesiones adicionales.

– Establecer un plan de ejercicio personalizado que se adapte a las limitaciones del paciente.

Afrontamiento ineficaz de la nueva situación

Objetivos NOC:

– Aceptación: estado de salud (1300): Acciones personales para reconciliar los cambios significativos en las circunstancias de salud.

• Indicadores:

 

– 130008: Reconoce la realidad de la situación de salud.

– 130017: Se adapta al cambio en el estado de salud.

Intervenciones NIC:

– Apoyo emocional (5270): Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de estrés.

Actividades:

– Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones.

– Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.

– Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira

o tristeza.

– Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

– Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

 

CONCLUSIONES

El manejo en cuidados paliativos de un paciente con múltiples enfermedades crónicas y complicaciones postoperatorias requiere un enfoque integral y personalizado. Las intervenciones deben centrarse en aliviar los síntomas, mejorar la calidad de vida y proporcionar apoyo emocional y físico. La aplicación rigurosa de las intervenciones y la colaboración multidisciplinaria son esenciales para ofrecer un cuidado de calidad que respete las necesidades y deseos del paciente. La educación continua y la adaptación del plan de cuidados en respuesta a la evolución

BIBLIOGRAFÍA

1. Kamitsuru S, Herdman H. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 11th ed.: Elsevier; 2018-2020.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5th ed.: Elsevier; 2014.
3. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Enfermería (NIC). 6th ed.: Elsevier; 2014.