Plan de cuidados de enfermería para un paciente trasplantado de pulmón

AUTORES

1. Marina Moyano Espadero. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. María García Rodríguez. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Ángela Zarranz García. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Yolanda Francés Bellido. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Oroitz Nebreda Diest. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Sarai Zaher Sánchez. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Se presenta el caso de un paciente de 34 años de edad que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital Miguel Servet procedente de quirófano tras trasplante bipulmonar a consecuencia de una exacerbación de la fibrosis quística pulmonar en una fase avanzada de la enfermedad. Anteriormente, el paciente se encontraba ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos con terapia de oxigenación por membrana extracorpórea. Antes de la cirugía se procedió al destete del ECMO y se decanuló con éxito. A la llegada a la Unidad tras la cirugía, se procede a su monitorización y estabilización. Durante su estancia se llevan a cabo los cuidados de enfermería requeridos para satisfacer las necesidades que se identificaron como alteradas.

PALABRAS CLAVE

Trasplante, pulmón, cuidados de enfermería, fibrosis pulmonar.

ABSTRACT

The case of a 34-year-old patient who was admitted to the Intensive Care Unit of the Miguel Servet hospital from the operating room after a two-lung transplant as a result of an exacerbation of pulmonary cystic fibrosis in an advanced phase of the disease is presented. Previously, the patient was admitted to the Intensive Care Unit with extracorporeal membrane oxygenation therapy. Before surgery, he was weaned from ECMO and successfully decannulated. Upon arrival at the Unit after surgery, they are monitored and stabilized. During his stay, the nursing care required to satisfy the needs that were identified as altered is carried out.

KEY WORDS

Trasnplantation, lung, nursing care, pulmonary fibrosis.

INTRODUCCIÓN

El trasplante de pulmón se considera una opción terapéutica en algunos pacientes con enfermedad pulmonar avanzada¹. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica o EPOC, es considerada una de las causas más frecuentes de trasplante pulmonar, en concreto, supone el 40% de los trasplantes pulmonares a nivel mundial².

El número de donantes de pulmón ha aumentado progresivamente a lo largo de los años. A nivel mundial, España es un ejemplo respecto a la donación de órganos³. El 17 de abril de 2024, España batió el record del mayor número de trasplantes de órganos en 24 horas, obteniéndose un total de 48 trasplantes gracias a la donación de 19 personas⁴.

Tres tipos de técnicas se conocen en el trasplante pulmonar⁵: el trasplante monopulmonar, de elección en pacientes mayores de 55 años y en ausencia de patología séptica; el trasplante bipulmonar, es la técnica más frecuente a nivel mundial, de elección en patología séptica y paciente menores de 55 años, indicada en EPOC avanzado y en hipertensión pulmonar severa y, finalmente, el trasplante cardiopulmonar, su uso queda limitado a casos de patología cardiovascular congénita asociada a hipertensión pulmonar severa.

El paciente debe seguir un tratamiento inmunosupresor de por vida para garantizar el éxito del trasplante y evitar un rechazo agudo o tardío⁵. Las infecciones constituyen una de las principales causas de complicación precoz y muerte en el primer año post-trasplante⁶. En cuanto a mortalidad tardía, es la disfunción crónica del injerto la principal causa de muerte⁷.

Dado el creciente aumento de pacientes trasplantados, se hace necesario la coordinación de los diferentes profesionales del equipo multidisciplinar para lograr una mejora de la calidad de vida de los pacientes afectados de forma que su incorporación al mundo sea lo más idónea posible.

OBJETIVO

Conseguir la máxima recuperación del paciente trasplantado de pulmón a partir de unos cuidados de enfermería planificados en función de las necesidades detectadas como alteradas en el paciente. Los cuidados se ofrecen desde un punto de vista multidisciplinar.

METODOLOGÍA

Se presenta un estudio de tipo cualitativo, concretamente, un estudio de caso. El método de elección para la planificación de los cuidados de enfermería es el Proceso de Atención de Enfermería. Esta metodología se basa en la taxonomía NANDA, NOC y NIC, la herramienta utilizada por los profesionales de enfermería.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Varón de 34 años de edad que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital Miguel Servet procedente de quirófano tras trasplante bipulmonar a consecuencia de una exacerbación de la fibrosis quística pulmonar en una fase avanzada de la enfermedad. El paciente es valorado por su neumólogo quién le ofrece la opción terapéutica del trasplante. Tras 2 años en lista de espera, se encuentra un donador compatible.

El paciente se encontraba ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos con terapia de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) previo al trasplante bipulmonar. Antes de la cirugía se procedió al destete del ECMO y se decanuló con éxito. A su llegada a la unidad tras la cirugía, se procede a su monitorización y estabilización.

ANAMNESIS

-Antecedentes familiares:

Madre de 65 años falleció por fibrosis quística pulmonar en el año 2019.

-Antecedentes personales:

No alergias medicamentosas conocidas.

Exfumador.

Hipertensión arterial.

Sobrepeso.

Ingresó en la unidad de cuidados intensivos en el año 2022 por exacerbación de su enfermedad.

-Exploración física:

TA: 135/67 mmHg.

EKG: ritmo sinusal.

FC: 84 lpm.

Saturación de Oxígeno: 99%.

Tº: Afebril.

Glucemia basal: 103 mg/dl.

Piel y mucosas: herida quirúrgica en tórax, heridas en zonas femoral y yugular tras la decanulación al finalizar la terapia ECMO. Resto de piel y mucosas en buen estado.

Sistema respiratorio: paciente con tubo endotraqueal conectado a ventilación mecánica invasiva, auscultación normal, murmullo vesicular preservado, ausencia de ruidos patológicos.

Sistema cardiovascular: auscultación cardíaca normal, pulsos periféricos conservados.

Sistema digestivo: abdomen blando y depresible, no distendido, no se auscultan ruidos abdominales, ausencia de masas anormales, esplenomegalia y/o hepatomegalia. Paciente con sonda nasogástrica.

Sistema urinario: paciente con sondaje vesical.

Sistema nervioso central: paciente sedoanalgesiado a su llegada a la unidad, sedación moderada según la escala RASS. Pupilas isocóricas y normorreactivas.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

-Necesidad de alimentación/hidratación: Sin alergias ni intolerancias alimentarias conocidas. Presenta sonda nasogástrica. El paciente se encuentra en dieta absoluta a su ingreso en la unidad. Peso: 74 kg, talla: 171 cm, IMC: 25,3.

-Necesidad de respiración: Paciente conectado a ventilación mecánica invasiva modalidad VC-AC, FiO2 50%, peep 5. Mantiene SatO2 en torno a 98% y FR 20 rpm. Bien adaptado al respirador. Tubo orotraqueal nº8, introducido a 22 cm en comisura, presión del neumotaponamiento de 30 mmHg. Presenta secreciones escasas y fluidas por TOT y por subglótico.

-Necesidad de reposo y sueño: El paciente se encuentra sedado con una perfusión continua de propofol y remifentanilo.

-Necesidad de eliminación: Presenta sonda vesical tipo Foley nº14. Diuresis en torno a 70-90 ml/h. Orina de aspecto normal, algo hematúrica.

-Necesidad de higiene y piel: El paciente no puede mantener su higiene debido a que se encuentra sedado por lo que requiere ayuda total para realizar los cuidados de higiene y mantenimiento de la piel. Coloración e hidratación adecuadas. Preserva la integridad de la piel y mucosas a excepción de las heridas en zona femoral y yugular y la herida quirúrgica en tórax. Heridas con buen aspecto, sin signos de infección y exudado leve.

-Necesidad de movilización: Se encuentra en reposo absoluto. Postura en decúbito supino con cabecero en semi-fowler a 30º.

-Necesidad de comunicación: La comunicación verbal del paciente se encuentra alterada debido al nivel de sedación que presenta. Su mujer y sus padres muestran su preocupación acerca del estado de salud del paciente, así como, por el desconocimiento y evolución de la enfermedad tras la operación.

-Necesidad de vestirse/desvertise: Durante su ingreso el paciente debe estar sin ropa por protocolo de la unidad.

-Necesidad de seguridad: Paciente bajo sedación moderada que precisa una mayor vigilancia para evitar peligros. Riesgo de infección de la herida quirúrgica y heridas en zona femoral y yugular.

-Necesidad de termorregulación: Afebril. Tº 36,3º. Esta necesidad se encuentra alterada ya que el paciente no puede realizar conductas dirigidas a regular su temperatura debido al nivel de sedación que presenta.

-Necesidad de creencias y valores: Necesidad no valorable por el estado de sedación del paciente.

-Necesidad de aprendizaje: Necesidad no valorable por el estado de sedación del paciente.

-Necesidad de ocio: Necesidad no valorable por el estado de sedación del paciente.

-Necesidad de realizarse: Actualmente se encuentra en paro. Trabajaba como profesor.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)

A partir de la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)⁸, NOC (Nursing Outcomes Classification)⁹ y NIC Nursing Interventions Classification)¹⁰ se establecen los diagnósticos, resultados e intervenciones necesarias en función de las necesidades identificadas como alteradas en el paciente. De esta forma, se seleccionan los diagnósticos de enfermería y se marcan los objetivos que se quieren conseguir en el paciente y, a partir de estos, se eligen las intervenciones que permitan cumplir los objetivos planteados. El nivel de consecución de los objetivos se evalúa en función de una escala tipo Likert con una puntuación de 1 a 5 donde 1 indica la menor consecución del objetivo y 5 la mayor consecución del objetivo en cuestión.

00030 Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio de la ventilación/perfusión, limpieza ineficaz de la vía aérea m/p alteración del ritmo respiratorio, taquipnea, taquicardia.

-NOC:

0403 Estado respiratorio: ventilación:

Indicadores:

[40301] Frecuencia respiratoria: Al ingreso presenta una puntuación de 3. Durante su estancia evoluciona a una puntuación de 5.

[40324] Volumen corriente: Al ingreso presenta una puntuación de 3. Durante su estancia evoluciona a una puntuación de 5.

-NIC:

3300 Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.

Actividades:

-Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas.

-Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la humidificación del aire inspirado.

-Observar si se produce un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión inspiratoria.

-Utilizar una técnica antiséptica en todos los procedimientos de succión, según corresponda.

-Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las presiones inspiratorias.

– Vigilar el progreso del paciente con los ajustes de ventilador actuales y realizar los cambios apropiados según orden médica.

00085 Deterioro de la movilidad física r/c nivel de sedación m/p inmovilidad.

-NOC:

0204 Consecuencias de la inmovilidad física: fisiológicas

Indicadores:

[20401] Úlceras por presión: Al ingreso presenta una puntuación de 5. Durante la estancia presenta una puntuación de 5.

[20402] Estreñimiento: Al ingreso presenta una puntuación de 4. Durante su estancia presenta una puntuación de 4.

[20424] Estasis venosa: Al ingreso presenta una puntuación de 4. Durante su estancia presenta una puntuación de 5.

-NIC:

0740 Cuidados del paciente encamado.

0450 Manejo del estreñimiento/ impactación fecal.

Actividades:

-Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.

-Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.

-Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel.

-Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.

-Aplicar medidas profilácticas antiembólicas.

-Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.

-Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.

-Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.

00274 Riesgo de termorregulación ineficaz r/c sedación.

-NOC:

0800 Termorregulación.

Indicadores:

[80019] Hipertermia: Al ingreso presenta una puntuación de 5. Durante su estancia presenta una puntuación de 5.

[80020] Hipotermia: Al ingreso presenta una puntuación de 3. Durante su estancia presenta una puntuación de 5.

-NIC:

3900 Regulación de la temperatura.

Actividades:

–Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.

-Observar el color y la temperatura de la piel.

-Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.

-Utilizar un colchón de calentamiento, mantas calientes y un ambiente cálido para elevar la temperatura corporal, según corresponda.

-Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

00004 Riesgo de infección r/c deterioro de la integridad cutánea.

-NOC:

0703 Severidad de la lesión.

Indicadores:

[70305] Drenaje purulento. Al ingreso presenta una puntuación de 5. Durante su estancia presenta una puntuación de 5.

[70307] Fiebre. Al ingreso presenta una puntuación de 5. Durante su estancia presenta una puntuación de 5.

-NIC:

6540 Control de infecciones.

Actividades:

–Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.

-Usar guantes estériles, según corresponda.

-Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

00126 Conocimientos deficientes r/c conocimientos inadecuados sobre los recursos, información inadecuada m/p ansiedad, preocupación (familiar).

-NOC:

1814 Conocimiento: procedimiento terapéutico.

Indicadores:

[181401] Procedimiento terapéutico. Al ingreso el familiar presenta una puntuación de 2. Durante la estancia presenta una puntuación de 4.

-NIC:

5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

Actividades:

-Explicar el procedimiento/tratamiento.

-Describir las valoraciones/actividades posteriores al procedimiento/tratamiento y el fundamento de las mismas.

 

CONCLUSIÓN

El postoperatorio de pacientes trasplantados de pulmón requiere de unos cuidados exhaustivos debido a la complejidad del estado del paciente tras la operación y la relevancia de la cirugía. Ante esto, es importante que los profesionales sanitarios conozcan los cuidados precisos con el objetivo de minimizar las complicaciones que se derivan de la intervención.

Así mismo, es importante tener en cuenta e implicar a los familiares durante todo el proceso de recuperación del paciente, puesto que, se enfrentan a un cambio brusco en su situación familiar debido al estado de salud del paciente. Es por ello que, los profesionales sanitarios deben mantener informados a los familiares en todo momento acerca de los cuidados y del estado de salud del paciente, así como, mostrar apoyo y comprensión ante la situación que atraviesan.

 

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