AUTORES
- Ana Marín Sánchez. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Lucas Luque Anquetil. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Julia Herrero Soler. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Pedro Serrano Conde. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Sergio Castejón Pradanos. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Ana González Dios. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
RESUMEN
Hombre de 68 años, acude a urgencias por debilidad súbdita del lado derecho del cuerpo y disartria (dificultad del habla), refiere preocupación por lo ocurrido puesto que ha notado estos síntomas de manera repentina, tras un fuerte dolor de cabeza. Presenta antecedentes de hipertensión arterial. Tras una valoración por necesidades de Virginia Henderson, se elabora un plan de cuidados para cubrir las necesidades alteradas identificadas, posteriormente se valorará la evolución de los objetivos establecidos y se les realiza intervenciones con una serie de actividades que le ayude a recuperar su calidad de vida previa al accidente cerebrovascular.
PALABRAS CLAVE
Cuidados de enfermería, salud holística, accidente cerebrovascular y rehabilitación.
ABSTRACT
A 68-year-old man comes to the emergency room with sudden weakness on the right side of his body and dysarthria (difficulty speaking). He says he is worried about what has happened, as he has noticed these symptoms suddenly, after a severe headache. He has a history of high blood pressure. After an assessment of Virginia Henderson’s needs, a care plan is drawn up to cover the altered needs identified. The evolution of the established objectives will then be assessed and interventions will be carried out with a series of activities that will help him recover his quality of life prior to the stroke.
KEY WORDS
Nursing care, holistic health, strokes and rehabilitation.
INTRODUCCIÓN
El accidente cerebrovascular consiste en la interrupción de aporte de flujo de sangre con nutrientes y oxígeno al cerebro, lo que se denomina como “ataque cerebral”, este suceso puede suponer la muerte de células y, por lo tanto, daños permanentes en el cerebro y paciente1.
Normalmente hay dos tipos de accidentes cerebrovasculares (ACV)2:
-ACV isquémico: Debido a un coágulo de sangre en vaso sanguíneo.
-ACV hemorrágico: Vaso sanguíneo roto.
El accidente cerebrovascular (isquémicos y hemorrágicos) siguen siendo la segunda causa de muerte a nivel mundial y la tercera causa de discapacidad, aumentando los accidentes cerebrovasculares incidentes en un 70%, los prevalentes en un 85%, muertes en un 43% y años de vida ajustados por discapacidad en un 32%2.
Los síntomas más comunes que aparecen en un accidente cerebrovascular son los siguientes tanto en el ACV isquémico como hemorrágico3:
-Dificultad para hablar y entender lo que los demás están diciendo.
-Entumecimiento, debilidad o parálisis de la cara, brazo o pierna.
-Problemas de visión en un ojo o en ambos.
-Dolor de cabeza.
-Problemas para caminar.
Los principales factores de riesgo modificables del ACV son: hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes, tabaquismo, obesidad, apnea obstructiva del sueño, consumo excesivo de alcohol, falta de actividad física, dieta poco saludable, trastornos cardiacos, endocarditis infecciosa, consumo de tóxicos (cocaína o anfetaminas), vasculitis, ateroesclerosis y trastornos de coagulación3,4.
Los ACV son una emergencia sanitaria, puesto que puede causar daños graves en el paciente y requiere de una atención inmediata por los equipos de sanitarios especializados en el área de ACV para evaluar su estado y comenzar el tratamiento con la mayor brevedad posible (medicación, cirugía u otros procedimientos); la rehabilitación en este tipo de pacientes puede ayudarles a recuperar la vida que tenían previo al accidente cerebrovascular3.
OBJETIVO
El objetivo de este proceso de atención de enfermería es detectar las necesidades alteradas que puede presentar el paciente para establecer planes de cuidados que ayudarán a resolver los problemas que presente, realizando actividades de prevención y promoción de la salud para aumentar la calidad de vida de los pacientes, a través de una atención integral y visión holística.
METODOLOGÍA
El proceso de atención enfermera es un método que sirve como guía de trabajo para el profesional que consiste en la planificación de cuidados de enfermería para resolver las necesidades alteradas y problemas de salud tanto de la persona, familia o comunidad. Para ello, se utiliza el método de taxonomía NANDA, NOC y NIC que consiste en un lenguaje estandarizado para todos los profesionales sanitarios5.
PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO
Hombre de 68 años, acude a urgencias por debilidad súbdita del lado derecho del cuerpo y disartria (dificultad del habla), refiere preocupación por lo ocurrido puesto que ha notado estos síntomas de manera repentina, tras un fuerte dolor de cabeza, es derivado a hospitalización a la unidad especializada de accidentes cerebrovasculares y tras la realización de diferentes pruebas es diagnosticado de accidente cerebrovascular isquémico.
ANAMNESIS:
-Antecedentes familiares: Padre fallecido por infarto agudo de miocardio. Madre con diabetes melltus.
-Antecedentes personales: Hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 e hipercolesterolemia.
-Tratamiento actual: Captopril, metformina y sinvastatina.
- TA 180/100 mmHg/ 88 lpm.
- Tª 37.2ºC.
- Frecuencia respiratoria: 20 rpm.
- Electrocardiograma: Ritmo sinusal.
- SatO2: 95%.
- Glucemia basal: 180 dl/mg.
-Exploración piel y mucosas: Mantiene buena coloración e integridad de la piel y mucosas.
-Exploración cabeza: Parálisis facial derecha y disartria.
-Exploración cuello, abdomen y tórax: No se encuentra ninguna alteración. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni visceromegalias, ruidos intestinales presentes y normales.
-Exploración extremidades: Hemiparesia derecha.
-Exploración neurológica: Examen de Glasgow con una puntuación de 14 (O4, V4, M6).
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
-Necesidad de alimentación/hidratación: No alergias o intolerancias a alimentos. Requiere una ayuda mínima para comer. La comida es preparada por su mujer. Presenta disfagia y por lo tanto, riesgo de aspiración. Peso: 90kg, Talla: 170cm e IMC: 31.1 Obesidad.
-Necesidad de respiración: Frecuencia respiratoria y saturación dentro del rango de la normalidad. No presenta alteraciones.
-Necesidad de reposo y sueño: Incomodidad durante la noche debido a no poder realizar cambios posicionales por sí mismo.
-Necesidad de eliminación: Paciente continente tanto de eliminación urinaria como intestinal. Presenta estreñimiento asociado a la inmovilidad y por ello, utiliza laxante por la mañana, puesto que tiene sensación de plenitud.
-Necesidad de higiene y piel: Correcto aspecto aseado del paciente. Piel hidratada. En zonas de presión se utilizan medidas preventivas para evitar úlceras por falta de movimiento.
-Necesidad de movilización: Hemiparesia derecha que limita el movimiento del paciente, generando riesgo de úlceras por presión por inmovilidad.
-Necesidad de comunicación: Parálisis facial derecha y disartria que dificulta el habla, así como la comunicación con los demás, puesto que dificulta la compresión del mensaje.
-Necesidad de vestirse/desvestirse: Precisa de ayuda para vestirse y desvestirse, aunque es colaborador durante la tarea.
-Necesidad de seguridad: Riesgo de caídas debido a la falta de coordinación y debilidad generada por el proceso de la enfermedad.
-Necesidad de termorregulación: Necesidad no alterada.
-Necesidad de creencias y valores: No valorada.
-Necesidad de aprendizaje: Actividades para mejorar su calidad de vida diaria, a través de ejercicios.
-Necesidad de ocio: Adapta sus necesidades de ocio a su nueva situación, gran apoyo familiar.
-Necesidad de realizarse: Le gusta cuidar de sus nietos, ver la televisión juntos y hablar con ellos.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)
A través del manual de taxonomía NANDA, NOC y NIC, denominado NNNconsult, se identifican los diagnósticos de enfermería, se establecen objetivos e intervenciones según necesidades del paciente5.
[00039] Riesgo de aspiración r/c accidente cerebrovascular m/p disfagia.
- NOC:
[1010] Estado de deglución.
Indicadores:
– [101012] Atragantamiento, tos o náuseas: Presenta una puntuación de 2. El objetivo es obtener una puntuación de 4.
– [101013] Esfuerzo deglutorio aumentado: Presenta una puntuación de 3. El objetivo es obtener una puntuación de 4.
– [101018] Estudio de la deglución: Presenta una puntuación de 2. El objetivo es obtener una puntuación de 4.
- NIC:
[3200] Precauciones para evitar la aspiración.
Actividades:
– Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
– Controlar el estado pulmonar.
– Mantener la cabecera de la cama elevada de 30 a 45 minutos después de la alimentación.
-Supervisar la comida o ayudar, según corresponda.
– Proporcionar la alimentación en pequeñas cantidades.
– Evitar líquidos o utilizar agentes espesantes.
– Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de la deglución.
[00011] Estreñimiento r/c la actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad m/p sensación de obstrucción anorrectal.
- NOC
[0501] Eliminación intestinal.
Indicadores:
– [50104] Cantidad de heces en relación con la dieta: Presenta una puntuación de 4. El objetivo es obtener una puntuación de 5.
– [50112] Facilidad de eliminación de las heces: Presenta una puntuación de 4. El objetivo es obtener una puntuación de 5.
- NIC
[0430] Control intestinal.
Actividades:
-Anotar la fecha de la última defecación.
– Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
– Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibras, según corresponda.
[0450] Manejo del estreñimiento/impactación fecal.
Actividades:
– Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
– Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
– Evaluar la medicación para ver si hay efectos secundarios gastrointestinales.
– Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, según corresponda.
[00085] Deterioro de la movilidad física r/c hemiparesia m/p movimientos descoordinados.
- NOC
[0918] Atención al lado afectado.
Indicadores:
– [91803] Protege el lado afectado cuando se coloca: Presenta una puntuación de 3. El objetivo es obtener una puntuación de 5.
– [91805] Protege el lado afectado durante el reposo o el sueño: Presenta una puntuación de 3. El objetivo es obtener una puntuación de 5.
– [91806] Realiza actividades de la vida diaria con el lado afectado: Presenta una puntuación de 3. El objetivo es obtener una puntuación de 5.
[0208] Movilidad.
Indicadores:
– [20809] Coordinación: Presenta una puntuación de 2. El objetivo es obtener una puntuación de 5.
– [20803] Movimiento muscular: Presenta una puntuación de 3. El objetivo es obtener una puntuación de 5.
- NIC:
[2760] Manejo de la desatención unilateral.
Actividades:
– Realizar el cuidado personal de una forma consistente, con explicaciones detalladas.
– Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta y segura.
– Adaptar el ambiente al déficit centrándose en el lado no afectado durante el período agudo.
[0140] Fomentar la mecánica corporal.
Actividades:
-Instruir al paciente sobre la necesidad de usar posturas correctas para evitar fatigas, tensiones o lesiones.
– Instruir sobre la utilización de colchones/sillas o almohadas firmes, si es adecuado.
– Enseñar a no dormir en decúbito prono.
– Ayudar a mostrar las posturas correctas para dormir.
[0200] Fomento del ejercicio.
Actividades:
– Ayudar a identificar un modelo de rol positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.
– Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
– Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.
– Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal.
– Realizar los ejercicios con la persona, según corresponda.
[00303] Riesgo de caídas del adulto r/c deterioro de la movilidad física.
- NOC
[1939] Control del riesgo: caídas.
Indicadores:
– [193914] Realiza ejercicios regulares para mantener la fuerza y el equilibrio: Presenta una puntuación de 3. El objetivo es obtener una puntuación de 5.
- NIC:
[0222] Terapia de ejercicios: equilibrio.
Actividades:
– Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades que requieran equilibrio.
– Colaborar con los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y terapeutas recreacionales en el desarrollo y realización de un programa de ejercicios, según corresponda.
– Facilitar un ambiente seguro para la práctica de los ejercicios.
– Instruir al paciente sobre la importancia de la terapia de ejercicios en el mantenimiento y la mejora del equilibrio.
CONCLUSIÓN
El Accidente Cerebrovascular (ACV) es una condición neurológica grave que ocurre cuando se interrumpe el flujo sanguíneo al cerebro, lo que puede llevar a daño cerebral irreversible si no se trata rápidamente.
En este contexto, los enfermeros no solo son clave en la identificación temprana de los signos y síntomas del ACV, sino también en la implementación inmediata de protocolos de atención. Esto incluye la administración de tratamiento inmediato, el monitoreo constante de signos vitales, y la gestión de complicaciones secundarias.
El papel de la enfermería en el manejo del ACV es crítico para asegurar una atención integral y efectiva, que pueda mejorar las posibilidades de recuperación y la calidad de vida del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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- Accidente cerebrovascular – Síntomas y causas – Mayo Clinic [Internet]. [cited 2024 Aug 15]. Available from: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/stroke/symptoms-causes/syc-20350113
- Introducción a los accidentes cerebrovasculares – Enfermedades cerebrales, medulares y nerviosas – Manual MSD versión para público general [Internet]. [cited 2024 Aug 15]. Available from: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/enfermedades-cerebrales-medulares-y-nerviosas/accidente-cerebrovascular-ictus/introducci%C3%B3n-a-los-accidentes-cerebrovasculares
- NNNConsult [Internet]. [cited 2024 Aug 16]. Available from: https://www-nnnconsult-com.eu1.proxy.openathens.net/
