Plan de cuidados de enfermería postoperatorio en un paciente con gastrectomía total. Caso clínico

25 abril 2024

 

AUTORES

  1. María Pilar Francés Zalba. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  2. David Gutiérrez Piquero. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  3. Judit Liarte Mariñoso. Enfermero en el Hospital Reina Sofía Tudela.
  4. Beatriz Perna Enjuanes. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  5. Aidée Moreno Garuz. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  6. Julia Úcar Martín. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

 

RESUMEN

Mujer de 75 años con neoplasia maligna de estómago que ingresa en la planta de cirugía general para la realización de una intervención quirúrgica programada: gastrectomía total. Se realiza valoración y plan de cuidado individualizado.

PALABRAS CLAVE

Gastrectomía, neoplasias, hemorragia, intubación.

ABSTRACT

A 75-year-old woman with a malignant neoplasm of the stomach was admitted to the general surgery ward for a scheduled surgical intervention: total gastrectomy. Assessment and individualized care plan are carried out.

KEY WORDS

Gastrectomy, neoplasms, hemorrhage, intubation.

INTRODUCCIÓN

La gastrectomía total es un tipo de intervención quirúrgica para tratar el cáncer de estómago. En este caso el cáncer se ha propagado por todo el estómago, por lo que se extirpa al completo el estómago, junto con los ganglios linfáticos cercanos, epiplón, parte de esófago y de intestino delgado, y otros tejidos cercanos al tumor. Este tipo de cirugía también es recomendada para los tipos de cáncer que se encuentran en la parte del estómago más cercana al esófago.

La cirugía como tal tiene el fin de quitar todo el estómago, por lo que se conecta el extremo del esófago a la parte del intestino delgado, de esta manera el paciente podrá seguir comiendo y tragando.

En función del estadio que se encuentre el cáncer:

  • Estadio I: en este estadio de cáncer, sería necesario extirpar de forma parcial o total el estómago.
  • Estadio II y III: la cirugía podría no ser el primer tratamiento. La quimioterapia y radioterapia podría ayudar a reducir el tamaño del tumor, de esta manera se podría extirpar el cáncer al completo.
  • Estadio IV: podría servir como opción la gastrectomía total si el cáncer se disemina hacia los órganos cercanos y es posible la extirpación de estos. Se podría usar otro tratamiento previamente con la finalidad de reducir el tumor. En el caso de que el cáncer, no se pueda extirpar al completo, la cirugía podría ayudar al control de síntomas1-3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Edad: 75 años.

Profesión habitual: Jubilada.

Diagnóstico médico: Neoplasia maligna de estómago.

Motivo del ingreso: Intervención quirúrgica programada.

Alergias: sin alergias conocidas.

Antecedentes personales: Temblor esencial.

Antecedentes clínicos y/o quirúrgicos:

  • Varices mmii.
  • Histerectomía por prolapso genital completo.
  • ERGE.

 

Antecedentes familiares: Desconocidos.

Tratamiento farmacológico habitual:

  • Sumial 40 mg cada 24 horas.
  • Pylera- 10.

 

Tratamiento médico prescrito en este ingreso:

  • Enoxaparina sódica 40 sc cada 24h a las 21h.
  • Omeprazol 40 cada 24h a las 8h.
  • Lorazepam 1 mg cada 24h a las 23h.
  • Cefuroxima 1500 mg en la acogida el día de la intervención.
  • Fluidoterapia de mantenimiento: 1000 ml de suero glucosalino cada 24h.

 

Valoración inicial de constantes vitales:

  • Temperatura: 36 º c axilar.
  • Tensión arterial: 111/58 mmHg.
  • Frecuencia cardiaca: 53 lpm.
  • Frecuencia respiratoria: 19 rpm.
  • Saturación de oxígeno: 100%.

 

Exploración física:

  • Peso: 65 kg.
  • Talla: 158 cm.
  • IMC: 26 (sobrepeso moderado o grado I).

 

Pruebas complementarias:

  • Gastroscopia.
  • Biopsias gástricas.
  • TAC toraco-abdominal.
  • Analítica sanguínea.
  • ECG.

 

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Paciente con 75 años de edad, sin alergias medicamentosas que ingresó hace dos años en el servicio de digestivo para el estudio de melenas con diagnóstico clínico de ERGE sin respuesta a la terapia erradicadora de H. pylori.

El día 17 de enero se le realizó una gastroscopia. Además, también se le realizó unas biopsias gástricas. El día 23 de enero se le realizó un TAC toraco abdominal. Gracias a estas pruebas se pudo realizar un diagnóstico, el cual requería intervención quirúrgica. Ingresa de forma programada para la realización de la intervención.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Gracias a las catorce necesidades básicas según Virginia Henderson logramos hacer una valoración más completa de las necesidades del paciente:

 

Respirar normalmente: oxigenoterapia, traqueostomía, observaciones.

El patrón respiratorio de la paciente es normal, no presenta problemas respiratorios. Durante la intervención quirúrgica, se le intuba con un tubo de número 7,5 sin anillar. Cuando esta intervención finaliza, se le des-intuba sin problemas, poniéndole una mascarilla ventimask con oxígeno.

 

Comer y beber adecuadamente: tipo de dieta, gastrostomías, observaciones.

En cuanto a la alimentación, la alimentación del paciente es normal, realiza cuatro comidas: desayuno, comida, merienda y cena. La paciente sigue una dieta habitual normal. No porta sonda nasogástrica. La paciente no tiene dificultades en la masticación. Hay que destacar que porta prótesis dental. La paciente no presenta dependencia para la alimentación.

En su estancia en quirófano, se le pone una sonda nasogástrica del nº 16, para aspirar en contenido del estómago. Una vez terminada la operación y antes de despertar a la paciente de la anestesia se le quita dicha sonda.

 

Eliminar los deshechos corporales: eliminación urinaria y fecal, sudoración, vómitos, sondas, necesidad de absorbentes, observaciones…

La paciente presenta un patrón urinario e intestinal normal, no es dependiente para la eliminación.

En quirófano, se le coloca un sondaje vesical con una sonda Foley del número 14.

 

Moverse y mantener una buena postura: estilo de vida, movilización, cambios posturales, observaciones.

Antes de su entrada a quirófano la paciente deambula correctamente, no necesita ayuda, tiene buena movilidad en la cama y no precisa ayuda para levantarse. La paciente fue capaz de desplazarse de la cama a la mesa de quirófano sin ayuda.

A su salida del quirófano, el personal del hospital trasladó a la paciente a la cama. Como toda intervención quirúrgica precisa de un tiempo de recuperación, para volver a su vida normal, la paciente con el paso de los días irá recuperando su capacidad para el movimiento.

Gracias a la escala de Barthel, pudimos realizar una valoración de las actividades básicas de la vida diaria, obtuvimos la máxima puntuación (100 puntos).

 

Dormir y descansar: necesidad de medicación, observaciones.

El paciente descansa bien, no precisa ayuda de ningún fármaco para conciliar el sueño. En el quirófano se le anestesia para la intervención, la medicación le sentó como se esperaba.

 

Vestirse y desvestirse: puede vestirse solo, dispositivos de ayuda, observaciones.

Antes de la entrada al quirófano la paciente era capaz de vestirse y desvestirse sola, no precisa ningún dispositivo de ayuda. A su salida del hospital, la paciente necesitará ayuda para realizar este tipo de actividades. Con el paso del tiempo irá recuperando esta capacidad.

 

Mantener la tª corporal dentro de los límites normales.

No presenta ningún pico febril durante su estancia en el quirófano. Su temperatura se mantiene constante entre los 36-36,5ºC (normo temía).

 

Mantener el cuerpo limpio: higiene y cuidados de la piel, presencia de UPP, estado de la piel, observaciones.

La paciente presenta una higiene adecuada, un estado de piel normal. No presenta úlceras. Se le realiza una escala de valoración de Norton, donde obtiene una puntuación de 20 puntos, cuyo resultado es riesgo mínimo o no riesgo.

 

Prevenir los peligros ambientales: necesidad de barandillas, aislamiento, medicación habitual y posibilidad de manejarla solo, dispositivos de seguridad (cinturón, sujeción mecánica…).

La paciente se encuentra consciente y orientada. Además, es capaz de prevenir los peligros ambientales, a su entrada a quirófano no precisa el uso de barandillas, ni aislamiento. Su medicación habitual se la toma sin problemas. A su ingreso no presenta ansiedad.

 

Comunicarse: problemas en la comunicación, audición, o vista, necesidad de gafas, audífonos, observaciones.

La paciente no presenta déficit sensorial, ni dificultad para la comunicación.

 

Vivir según las creencias: necesidades espirituales, voluntades anticipadas, observaciones

Se desconocen.

 

Trabajo satisfactorio: situación laboral.

El paciente está jubilado.

 

Ocio y acciones recreativas: realiza actividades recreativas, situación familiar y en la sociedad…

Se desconocen estos datos.

 

Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo: capacidad para comprender y aprender sobre su situación actual.

Se desconocen estos datos4.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

[00004] Riesgo de infección:

Definición: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

  • DOMINIO: 11 Seguridad/protección.
  • CLASE: 1 Infección.

 

NOC relacionados:

  • [2304] Recuperación quirúrgica: convalecencia.

 

Definición: Grado en que una persona alcanza la función fisiológica, psicológica y del rol después del alta desde la unidad de reanimación posquirúrgica hasta la última visita clínica después de la operación.

  • Dominio: 2 Salud fisiológica.
  • Clase: AA Respuesta terapéutica.

 

Indicador: [230425] Realización del cuidado de heridas prescrito. Valoración en la escala B:5 (sin desviación del rango normal).

Objetivo: ver si se realizan las curas de la herida, según la orden prescrita por el médico.

  • [2301] Respuesta a la medicación.

 

Definición: Efectos terapéuticos y adversos de la medicación prescrita.

  • Dominio: 2 Salud fisiológica.
  • Clase: AA Respuesta terapéutica.

 

Indicador: [230112] Respuesta de la conducta esperada. Valoración con la escala A: 5 (No comprometido)

Objetivo: poder ver la respuesta a la medicación administrada, según el tratamiento del médico.

NIC relacionados:

  • [2300] Administración de medicación.

 

Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

  • Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
  • Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
  • Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
  • Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.

 

[6540] Control de infecciones.

Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades:

  • Distribuir la superficie correspondiente por paciente, según las directrices de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).
  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
  • Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

 

[6550] Protección contra las infecciones.

Definición: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.

Actividades:

  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
  • Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
  • Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.

 

[00206] Riesgo de sangrado:

Definición: Vulnerable a una disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud

  • Dominio: 11 Seguridad/protección.
  • Clase: 2 Lesión física.

 

NOC relacionados:

  • [0413] Severidad de la pérdida de sangre.

 

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de hemorragia interna o externa.

  • Dominio: 2 Salud fisiológica.
  • Clase: E Cardiopulmonar.

 

Indicador: [41301] Pérdida sanguínea visible. Valoración con la escala N: 4 (leve).

Objetivo: valorar la pérdida de sangre durante la intervención, para así si la pérdida de esta es excesiva, reponer con sangre del banco de sangre.

  • [1908] Detección del riesgo.

 

Definición: Acciones personales para identificar las amenazas contra la salud personal.

  • Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.
  • Clase: T Control del riesgo y seguridad.

 

Indicador: [190801] Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos. Valoración con la escala M: 5(Siempre demostrado).

Objetivo: reconocer los signos y síntomas del sangrado, para así poder actuar ante ellos.

NIC relacionados:

  • [4020] Disminución de la hemorragia.

 

Definición: Limitación de la pérdida de volumen sanguíneo durante un episodio de hemorragia.

Actividades:

  • Identificar la causa de la hemorragia.
  • Monitorizar de forma exhaustiva al paciente en busca de una hemorragia.
  • Monitorizar la presión arterial y de los parámetros hemodinámicos, si están disponibles
  • [6520] Análisis de la situación sanitaria.

 

Definición: Detección de riesgos o problemas para la salud por medio de la anamnesis, la exploración y otros procedimientos.

Actividades:

  • Obtener el historial sanitario, según corresponda, que incluya los hábitos sanitarios, factores de riesgo y medicamentos.
  • Proporcionar comodidad durante los procedimientos de cribado.
  • Utilizar instrumentos de cribados válidos y fiables.
  • Informar sobre el fundamento y propósito del análisis de la situación sanitaria y del auto seguimiento.

 

[6610] Identificación de riesgos.

Definición: Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de la prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.

Actividades:

  • Revisar los antecedentes médicos y los documentos previos para determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.
  • Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de evaluación de riesgos.
  • Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.

 

[00246] Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica.

Definición: Vulnerable a un aumento del número de días de postoperatorio requeridos para iniciar y realizar actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar, que puede comprometer la salud.

  • Dominio: 11 Seguridad/protección.
  • Clase: 2 Lesión física.

 

NOC relacionados:

  • [1102] Curación de la herida: por primera intención.

 

Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.

  • Dominio: 2 Salud fisiológica.
  • Clase: L Integridad tisular.

 

Indicador: [110201] Aproximación cutánea. Valoración con la escala I: 4 (Sustancial).

Objetivo: Evaluar el cierre de la herida, si su curación ha sido la esperada.

  • [1605] Control del dolor.

 

Definición: Acciones personales para controlar el dolor.

  • Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.
  • Clase: Q Conducta de salud.

 

Indicador: [160501] Reconoce factores causales. Valoración con la escala M: 5 (Siempre demostrado).

Objetivo: reconocer las causas del dolor, para así administrar la analgesia pertinente para aliviar este dolor.

NIC relacionados:

  • [3660] Cuidados de las heridas.

 

Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.

Actividades:

  • Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
  • Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
  • Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.

 

[2380] Manejo de la medicación

Definición: Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

  • Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
  • Comentar las preocupaciones económicas respecto al régimen de la medicación.
  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
  • Revisar periódicamente con el paciente y/o familia los tipos y dosis de medicamentos tomados5,6.

 

EVALUACIÓN

Tras la realización del plan de cuidados y cumpliendo las actividades propuestas se pudo ver que la intervención quirúrgica fue un éxito.

En cuanto a la anestesia, el paciente la tolero muy bien, no hubo efectos adversos. Gracias a la analgesia, se pudo controlar el dolor, pudiendo ver que en el despertar del paciente este no sentía dolor.

Como en toda intervención quirúrgica con anestesia general, es necesaria la intubación, en el caso de esta paciente, se usó un tubo endotraqueal del número 7,5 sin anillar. A la hora del despertar, la paciente respiró con normalidad y se le pudo quitar el tubo sin problemas adyacentes.

Gracias a la debida asepsia por parte del personal, no hubo problemas en cuanto a la infección. El material usado en la intervención estaba esterilizado de manera correcta, no hubo ningún problema con ningún utensilio quirúrgico, la medicación fue administrada de la manera correcta. El contaje de gasas y compresas fue correcto.

En cuanto al sangrado, no fue grave, estuvo controlado durante toda la intervención, por lo que no fue necesario la administración de hemoderivado. El manejo de la medicación (analgesia y anestesia) fue el correcto.

Comparando la pre-intervención con el post- intervención, hay varios aspectos a destacar, en si la paciente se encontraba mejor a su entrada a quirófano que a su salida. Como bien sabemos toda intervención quirúrgica, necesita semanas o meses de recuperación para volver a la normalidad.

Hay que destacar que la paciente a su salida de quirófano, lleva una herida, pero con los pertinentes cuidados, esta se cerrará de la mejor manera, si hubiera signos de infección, si todo se realiza de la manera correcta. Para ello, el personal sanitario se encargará de realizarle las curas necesarias, administrar medicación necesaria para el control de dolor. Cuando la herida haya cicatrizado correctamente, habrá que quitarle las grapas.

En cuanto a las comparaciones de las escalas Likert del inicio a final, no ha habido muchas modificaciones, ya que, al ser una intervención con un exitoso resultado, no ha habido cambios, únicamente el del sangrado que ha pasado a 5, o ninguno.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Cirugía para el cáncer de estómago [Internet]. Cancer.org. [citado el 11 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.cancer.org/es/cancer/tipos/cancer-de-estomago/tratamiento/tipos-de-cirugias.html
  2. Tratamiento del cáncer de estómago [Internet]. Instituto Nacional del Cáncer. 2023 [citado el 11 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/estomago/tratamiento
  3. Cáncer de estómago [Internet]. Mayoclinic.org. 2023 [citado el 11 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/stomach-cancer/diagnosis-treatment/drc-20352443
  4. Universidad de Antioquia. Aprende en Línea. Definición del proceso enfermero. [citado el 11 de marzo de 2024]. Disponible en: http://aprendeenlinea.udea.edu.co/lms/moodle/mod/page/view.php?id=61914
  5. Etapas del PAE [Internet]. Información sobre Enfermería. [citado el 11 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.congresohistoriaenfermeria2015.com/etapas.html
  6. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 11 de marzo de 2024]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/

 

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