Enfermería

Embolia pulmonar por trombosis venosa profunda

16 septiembre 2024

AUTORES

Claudia Adelantado Berges. Centro de salud Delicias Sur. Zaragoza.
Marina Eva García Villarroya. Urgencias Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Paula Aragón Puig. Neurocirugía Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Lucía Hernández Berzosa. Hospital San Juan de Dios. Paliativos, Convalecencia y Neurología. Zaragoza.
María Hernández Berzosa. Cardiología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. ´
Estela Belén Callaved Villuendas. Cirugía general Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

El siguiente artículo trata de un plan de cuidados de enfermería que se realiza en el servicio de Urgencias con la llegada de un paciente tras inflamación y endurecimiento de gemelo en pierna derecha y tos no productiva. Durante la entrevista de enfermería se analizan las 14 necesidades de V. Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA, NIC, NOC, en el que se trabajan los diagnósticos de “riesgo de deterioro de la integridad cutánea” y “disposición para mejorar los procesos familiares”. Se proponen objetivos e intervenciones a seguir durante su estancia en el servicio de urgencias.

PALABRAS CLAVE

Trombosis Venosa Profunda, integridad cutánea, familia, embolia pulmonar.

ABSTRACT

The following article deals with a nursing care plan that is carried out in the Emergency Department with the arrival of a patient after inflammation and hardening of the calf of the right leg and a non-productive cough. During the nursing interview, V. Henderson’s 14 needs are analyzed and nursing diagnoses are developed following the NANDA, NIC, NOC taxonomy, in which the diagnoses of “risk of deterioration of skin integrity” and “willingness to improve family processes.” Objectives and interventions are proposed to follow during your stay in the emergency department.

KEY WORDS

Deep venous thrombosis, skin integrity, family, pulmonary embolism.

INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método racional y sistemático de planificación y proporción de asistencia de enfermería. Su propósito es identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales para establecer planes que aborden las necesidades identificadas, y aplicar intervenciones desde enfermería específicas que cubran tales necesidades.

Consta de 5 etapas, valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. La finalidad de este trabajo es desarrollar un plan de cuidados de enfermería con un paciente concreto que ingresa en la unidad de medicina interna del Hospital Miguel Servet.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 38 años que acude a urgencias por inflamación y endurecimiento de gemelo en pierna derecha y tos no productiva. Es alérgica a la berenjena. Carece de antecedentes familiares salvo tromboflebitis de su madre tras parto. Es soltera y vive con sus padres, la madre tiene 84 años y el padre 86 años. Están bien, pero es la que se encarga de ir a comprar, limpiar la casa y acompañarlos a los médicos.

Los antecedentes personales de la paciente son Diabetes tipo I diagnosticada recientemente y cuadro de lumbociática desde hace dos semanas que ha requerido reposo en cama en su domicilio. Fumadora de un paquete de tabaco al día.

La paciente está con tratamiento anticonceptivo debido a un mioma uterino, dice tomar de vez en cuando Tranxilium 5 mg ® por tener mucho estrés en el trabajo ya que es dueña de una peluquería. Toma Valium 2,5 mg ® De-ce y Voltaren 50 mg® De-Co-Ce por la lumbociática, desde entonces dice ir estreñida, defeca c/2-3 días. Se administra Insulina Regular 8 UI antes de DeCo-Ce e Insulina NPH por la noche. Manifiesta que el médico endocrino le ha prescrito una dieta para perder peso y controlar la diabetes pero no tiene intención de seguirla y además come fuera de casa.

Normalmente no duerme bien, se despierta varias veces durante la noche. Desde hace unos días dice tener escozor al orinar. Mantiene relaciones sexuales esporádicas ya que no tiene pareja estable. No presenta problemas digestivos, ni en mucosas y manifiesta que tiene buen apetito.

Tras realización de Doppler vascular y TAC Torácico se diagnostica Trombosis venosa profunda (TVP) en vena femoral y embolia pulmonar con escaso territorio pulmonar necrosado. Se le practica angiografía pulmonar confirmando diagnóstico de embolismo pulmonar.

La paciente es ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos. A su ingreso presenta miedo porque dice que allí ingresan las personas que están graves, preguntando que qué es lo que le va a pasar y por qué necesita tantos cables. También manifiesta preocupación porque sus padres van a estar solos y que se van a asustar mucho por su situación, por estar en la UCI. Se le administra oxigenoterapia (gafas de oxígeno) a 3 l x´, lleva vía periférica con suero de mantenimiento para pasar analgesia, se le pone una media de compresión fuerte en la extremidad afectada, se le administra Clexane 80 ®c/ 12 h s/c, y Spiriva® 1 inhalación c/ 24H. Presenta apósito en zona de punción (yugular externa) por arteriografía.

La paciente expresa preocupación al suspenderle tratamiento con anticonceptivos ya que va a estar con la menstruación dentro de dos días y cree que va a sangrar mucho, además se le añade el tratamiento con heparina. También cree que va a tener mucha ansiedad porque no puede fumar debido a su enfermedad, expresa que fumar le relaja. Le indican reposo absoluto en cama por lo que manifiesta pudor ante el aseo personal y porque no va a poner hacer sus necesidades en el baño.

VALORACIÓN

Toma de constantes: T.A 130/80 mmHg, F.C. 102 Lx´, Sat O2 97%, glucosa capilar 102 mg/dl, talla 1,67 m., pesa 79 kg, Tª 37,5ºC y F.R. 12 r.p.m.
Auscultacion cardiaca: sin soplos, ruidos tenues.
Doppler vascular y TAC Torácico: se diagnostica Trombosis venosa profunda (TVP) en vena femoral y embolia pulmonar con escaso territorio pulmonar necrosado.
Angiografía pulmonar: confirma diagnóstico de embolismo pulmonar.
Exploracion de abdomen: blando sin palpacion de masas.
AS
TC cerebral: no signos de lesion encefalica traumatica.
PA torax: sin alteraciones.
AP pelvis: sin alteraciones.
ECG: bloqueo de rama derecha ya presente en electros previos.
Ecografia abdominal: Sin hallazgos.

Tras los resultados de las pruebas de imagen y de función respiratoria, el equipo de enfermería realiza una valoración de este paciente, con el fin de realizar un PAE ajustado a sus necesidades.

OXIGENACIÓN:

Manifestaciones de dependencia: Fumadora de un paquete de tabaco al día.
Manifestaciones de independencia: No se observan.
Datos a considerar:

Tos no productiva.

T.A=130/80 mmHg.

F.C=102 Lx´.

Sat O2=97%.

Glucosa capilar=102 mg/dl.

F.R=12 r.p.m.

Doppler vascular y TAC Torácico: Trombosis venosa profunda (TVP) en vena femoral.

Embolia pulmonar con escaso territorio pulmonar necrosado.

Se le practicó angiografía pulmonar.

Oxigenoterapia (gafas de oxígeno) a 3 l x´.

Vía periférica con suero de mantenimiento para pasar analgesia.

Clexane 80 ®c/ 12 h s/c.

Spiriva® 1 inhalación c/ 24H.

Tratamiento con heparina.

NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Manifestaciones de dependencia: El endocrino le ha prescrito una dieta para perder peso y controlar la diabetes, pero no tiene intención de seguirla y además come fuera de casa.
Manifestaciones de independencia: Se administra Insulina Regular 8 UI antes de DeCo-Ce e Insulina NPH por la noche. Tiene buen apetito.
Datos a considerar:

Antecedentes: Diabetes tipo I diagnosticada recientemente.

No presenta problemas digestivos.

Talla=1,67 m.

Peso=79 kg.

ELIMINACIÓN:

Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Manifestaciones de independencia: La paciente expresa pudor ya que como consecuencia de su reposo absoluto no va a poder hacer sus necesidades en el baño.
Datos a considerar:

Defeca c/2-3 días.

Desde hace unos días dice tener escozor al orinar.

Como consecuencia de los medicamentos suministrados para el tratamiento de su lumbociática, la paciente presenta estreñimiento.

POSTURAS ADECUADAS

Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Manifestaciones de independencia: No se observan.
Datos a considerar:

Presenta cuadro de lumbociática desde hace dos semanas que ha requerido reposo en cama en su domicilio.

Tras sus intervenciones los médicos le indicaron reposo absoluto en la cama.

Acude con inflamación y endurecimiento de gemelo en pierna derecha.

SUEÑO Y DESCANSO

Manifestaciones de dependencia: Normalmente no duerme bien, se despierta varias veces durante la noche.
Manifestaciones de independencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.

USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Manifestaciones de independencia: No se observan.
Datos a considerar:

Venda de compresión.

Apósito en zona de punción.

TEMPERATURA

Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Manifestaciones de independencia: No se observan.
Datos a considerar: Tª 37,5ºC.

HIGIENE

Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Manifestaciones de independencia: No se observan.
Datos a considerar:

Pudor ante el aseo persona al estar en reposo absoluto.
Mucosas en buen estado.

EVITAR PELIGROS

Manifestaciones de dependencia: Toma Tranxilium 5 mg ® para control del estrés.
Manifestaciones de independencia: Toma correctamente la medicación prescrita y el tratamiento anticonceptivo. Se administra correctamente la insulina.
Datos a considerar:

Alergia a la berenjena.
Carece de antecedentes familiares salvo tromboflebitis de su madre tras parto.

COMUNICACIÓN

Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Manifestaciones de independencia: Manifiesta sus miedos y preocupaciones tras su ingreso:

(Expresa preocupación al suspenderle el tratamiento con anticonceptivos ya que va a estar con la menstruación dentro de dos días y cree que va a sangrar mucho, manifiesta que cree que va a tener mucha ansiedad porque no puede fumar , expresa que fumar le relaja, manifiesta pudor ante el aseo personal, a su ingreso presenta miedo por estar ingresada en la UCI, manifiesta preocupación porque sus padres van a estar solos y que se van a asustar mucho por su situación)

Datos a considerar: Vive con sus padres octogenarios, tiene relaciones sexuales esporádicas ya que no tiene pareja estable.

ACTUAR O REACCIONAR DE ACUERDO A SUS PROPIAS CREENCIAS

Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Manifestaciones de independencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.

DESARROLLARSE DE MANERA QUE EXISTA UN SENTIDO DE LOGRO:

Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Manifestaciones de independencia: No se observan.
Datos a considerar: Cuida de sus padres (se encarga de ir a comprar, limpiar la casa y acompañarlos a los médicos). Es dueña de una peluquería, sensación habitual de estrés en su trabajo.

JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Datos a considerar: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Manifestaciones de independencia: No se observan.

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS MEDIOS SANITARIOS EXISTENTES:

Datos a considerar: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: A su ingreso en la UCI presenta miedo porque dice que allí ingresan las personas que están graves, preguntando que qué es lo que le va a pasar y por qué necesita tantos cables (conocimiento indeficiente).
Manifestaciones de independencia: No se observan.

PLANIFICACIÓN

Monitorizar los signos vitales y balance hídrico.
Insistir en seguir pautas de la dieta prescrita por el endocrino para perder peso y controlar la diabetes.
Dar educación sanitaria para el abandono del tabaco.
Proporcionar venda de compresión para miembros inferiores.
Ofrecer apoyo psicológico y mantener una comunicación abierta con el paciente y su familia.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA, DIAGNOSTICOS POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC^1-5

[00046] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

NOC:

[0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

DEFINICIÓN: Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

DOMINIO: 1 Salud funcional.

CLASE: C Movilidad.

INDICADORES:

[20402] Estreñimiento.

[20418] Trombosis venosa.

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

DEFINICIÓN: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

DOMINIO: 2 Salud fisiológica.

CLASE: L Integridad tisular.

INDICADORES:

[110113] Integridad de la piel.

[110121] Eritema.

NIC:

[4110] Precauciones en el embolismo.

DEFINICIÓN: Disminución del riesgo de formación de émbolos en el paciente con trombos o en situación de riesgo de desarrollar trombos.

DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.

CLASE: N Control de la perfusión tisular.

ACTIVIDADES:

Evaluar de forma crítica cualquier síntoma de sibilancias de reciente aparición, hemoptisis o dolor inspiratorio, dolor torácico, en el hombro, en la espalda o pleurítico, disnea, taquipnea, taquicardia o síncope.
Realizar una evaluación exhaustiva del estado pulmonar.

[0740] Cuidados del paciente encamado.

DEFINICIÓN: Fomento de la comodidad y la seguridad, así como prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.

DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico.

CLASE: C Control de inmovilidad.

ACTIVIDADES:

Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
Vigilar la aparición de complicaciones del reposo en cama (p. ej., hipotonía muscular, dolor de espalda, estreñimiento, aumento del estrés, depresión, confusión, cambios del ciclo de sueño, infecciones del tracto urinario, dificultad en la micción, neumonía).

[00159] Disposición para mejorar los procesos familiares.

NOC:

[2609] Apoyo familiar durante el tratamiento

DEFINICIÓN: Capacidad de la familia para estar presente y proporcionar apoyo emocional a una persona sometida a un tratamiento.

DOMINIO: 6 Salud familiar.

CLASE: X Bienestar familiar.

INDICADORES:

[260908] Los miembros proporcionan contacto reconfortante al miembro enfermo.

[260906] Los miembros mantienen la comunicación con el miembro enfermo.

[2606] Estado de salud de la familia

DEFINICIÓN: Salud global y competencia social de una familia.

DOMINIO: 6 Salud familiar.

CLASE: X Bienestar familiar.

INDICADORES:

[260611] Suministro de alimentos nutritivos.

[260615] Recursos sanitarios adecuados.

NIC:

[7560] Facilitar las visitas

DEFINICIÓN: Estimulación de las visitas beneficiosas por parte de la familia y amigos.

DOMINIO: 6 Sistema Sanitario.

CLASE: Y Mediación del sistema sanitario.

Actividades:

Preparar el entorno para las visitas.
Fomentar el uso del teléfono para mantener el contacto con los seres queridos.
[7140] Apoyo a la familia

DEFINICIÓN: Fomento de los valores, intereses y objetivos familiares.

DOMINIO: 5 Familia.

CLASE: X Cuidados durante la vida.

Actividades:

Proporcionar ayuda para cubrir las necesidades básicas de la familia
Ayudar a organizar una red de recursos diseñados para proporcionar servicios de apoyo.

CONCLUSIONES

A lo largo del proceso de atención de enfermería, se debe mantener una comunicación efectiva con el equipo médico y estar preparado para ajustar el plan de cuidados según la respuesta del paciente. Además, se debe documentar de manera precisa y completa todas las intervenciones realizadas y la respuesta del paciente a las mismas.

BIBLIOGRAFÍA

NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 26 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/login/
Angiografía pulmonar [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 26 de julio de 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003813.htm
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