Plan de cuidados de enfermería: tromboembolismo pulmonar

 

AUTORES

1. Marta Minguillón Enfedaque. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Paula Sánchez Ríos. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
3. Leticia Lezcano Villarte. Enfermera Hospital Universitario de Guadalajara.
4. Jessica Serrano Knodel. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
5. Álvaro Hernández Palacios. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

El tromboembolismo pulmonar (TEP), es una oclusión u obstrucción de una arteria en los pulmones producida por un trombo o émbolo cuya procedencia es de otra parte del cuerpo. Entre los síntomas más comunes se encuentran la disnea, dolor en el pecho y hemoptisis.

PALABRAS CLAVE

Tromboembolismo pulmonar, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Pulmonary thromboembolism (TEP) is an occlusion or obstruction of an artery in the lungs caused by a thrombus or embolus originating from another part of the body. Among the most common symptoms are dyspnea, chest pain, and hemoptysis.

KEY WORDS

Pulmonary thromboembolism, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El tromboembolismo pulmonar (TEP), es una oclusión u obstrucción de una arteria en los pulmones producida por un trombo o émbolo cuya procedencia es de otra parte del cuerpo. Esta patología afecta a uno de cada mil españoles al año¹.

Su clínica es inespecífica, por lo que en ocasiones es difícil su diagnóstico. Entre los síntomas ¹ más comunes se encuentran:

• Disnea.
• Taquipnea.
• Dolor torácico.
• Mareos, síncopes o convulsiones.
• Cianosis.
• Tos, hemoptisis y dolor torácico al respirar.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 68 años sin antecedentes significativos, que acude al servicio de urgencias del hospital Universitario Miguel Servet con su mujer tras presentar disnea, dolor torácico intenso en hemitórax izquierdo, mareos y sudoración excesiva hace aproximadamente 2 horas.

En urgencias se le realizan las pruebas pertinentes que constan de analítica sanguínea, un TAC, una gasometría arterial, un electrocardiograma y un ecocardiograma. Se confirma el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar tras las pruebas realizadas con cambios en el electrocardiograma y cifras de dímero D elevadas.

El paciente ingresa en la planta 5ª del Hospital Miguel Servet para cuidados y tratamiento.

Antecedentes:

• Anemia ferropénica.
• Tiroiditis de Hashimoto.

 

Medicación activa:

• Eutirox 75mg.

 

Realizamos una pequeña entrevista con el paciente, en la que obtenemos la siguiente información.

• El paciente reside con su mujer y tiene dos hijos. Sus hijos les visitan con asiduidad.
• Tiene unos hábitos de vida saludables, camina todos los días y juega a la petanca diariamente con su grupo de amigos. Su alimentación es equilibrada y mantiene una correcta hidratación.
• No tiene alergias medicamentosas. Alérgico a los frutos secos.
• No presenta hábitos tóxicos.
• No ingresos previos.
• Es autónomo para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), las realiza sin ninguna dificultad.
• Las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) las realiza correctamente, le gusta cocinar junto a su mujer.

 

Exploración:

• Inspección: el paciente se muestra dolorido. Tiene la movilidad disminuida por el dolor y la disnea que presenta.
• Auscultación: se escuchan sibilancias difusas.
• Percusión: matidez/submatidez localizada en tórax.
• Palpación: la palpación torácica es dolorosa.

 

Al ingreso se le realiza una exploración en la que se le toman las constantes vitales:

Tensión arterial: 130/60 mmHg.

Frecuencia cardiaca: 110 lpm.

Frecuencia respiratoria: 40/min.

Saturación O2: 93% basal.

Temperatura: 36,6ºC.

Glucemia: 80 mg/dl.

Peso: 77 kilos.

Altura: 1,72 m.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1: Respirar normalmente:

Tras una exploración inicial al paciente tiene una TA: 130/60 mmHg, una FC de 110 lpm, FR de 40 por minuto, una temperatura de 36,6ºC y una saturación basal del 93%.

Presenta disnea y al tener una saturación al 93% se le ponen unas gafas nasales a 4l, tras mejoría se va bajando los litros de oxígeno. A los cinco días de su ingreso ya no requiere oxigenación con una saturación basal de 97%.

No fumador, piel y mucosas normohidratadas.

Necesidad 2: Comer y beber adecuadamente:

Altura: 1,72m Peso:77 kilos

El paciente lleva una alimentación equilibrada, incluyendo todos los grupos alimenticios y realiza una adecuada ingesta de líquidos. Su última ingesta fue hace 5 horas.

Alergia alimentaria a frutos secos.

Necesidades hídricas a través de fluidoterapia.

Necesidad 3: Eliminación de los desechos corporales:

El patrón urinario del paciente está dentro de la normalidad. La orina es limpia y transparente. El balance al final del turno es positivo

En alguna ocasión ha presentado algún episodio de estreñimiento que corrige con productos naturales. Durante su ingreso defeca todos los días y no presenta hemorroides.

Necesidad 4: Moverse y mantener una buena postura:

En su vida diaria es autónomo, tiene una movilidad correcta, camina diariamente 1 hora al día y no presenta dificultad para ello.

Durante su ingreso está en cama y con limitada movilidad debido a que tiene que estar en reposo y no someterse a esfuerzos físicos.

Necesidad 5: Dormir y descansar:

No toma medicación para dormir. Tiene una ligera dificultad para conciliar el sueño porque extraña la habitación. Durante los primeros días debido al dolor y a la ansiedad de su proceso de enfermedad que presentaba ha requerido benzodiazepina para poder conciliar el sueño.

Necesidad 6: Vestirse y desvestirse:

El paciente es autónomo para realizar las actividades básicas, no tiene problemas para elegir su ropa y lo hace adecuadamente a la estación del año. Durante los primeros días requiere ayuda para vestirse de su mujer porque se encuentra en reposo.

Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal en límites normales:

Se encuentra afebril, su temperatura es de 36,6ºC.

La necesidad no se encuentra alterada.

Necesidad 8: Mantener la higiene personal y estado de la piel:

Presenta un aspecto limpio y aseado. Muestra una adecuada higiene personal, con buen estado de hidratación de piel y mucosas. Uñas limpias y cortas.

Los primeros días de su hospitalización requiere ayuda de su mujer para completar el aseo personal.

Necesidad 9: Seguridad personal:

Paciente orientado en tiempo y espacio. Presenta ansiedad ante su estado de salud. No tiene hábitos tóxicos. No alergias medicamentosas y refiere alergia a los frutos secos. En su domicilio no precisa ningún tipo de ayuda para su vida diaria.

Necesidad 10: Comunicarse:

Adecuado funcionamiento de los órganos de los sentidos. Es reservado y poco comunicativo, pero no tiene ninguna dificultad para explicar sus síntomas y necesidades.

Su principal apoyo es su mujer, además de sus 2 hijos que le visitan con regularidad. Pertenece a una familia bien avenida y tiene muy buenas amistades.

Necesidad 11: Vivir según las creencias:

El paciente es católico practicante con firmes creencias religiosas. No tiene voluntades anticipadas.

Necesidad 12: Realización personal y autoestima

Jubilado desde los 65 años, con recursos económicos adecuados. Le gusta leer, pintar y caminar. Se siente realizado en su vida personal y viaja con regularidad.

Necesidad 13: Recrearse:

El paciente sale todos los días a pasear con su grupo de amigos. Por las mañanas lee novelas policiacas y por las tardes juega a las cartas con su mujer y escucha la radio.

Necesidad 14: Aprender y descubrir.

No conocía nada de su enfermedad, pero en su ingreso se muestra muy participativo y con ganas de aprender todo lo relacionado con su patología. Pregunta todo tipo de dudas y se muestra optimista con su evolución.

DIAGNÓSTICOS^{2 3,4,5}

1. [00146] Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p nerviosismo.
2. [00092] Intolerancia a la actividad r/c problemas respiratorios m/p disnea y fatiga.
3. [00132] Dolor agudo r/c tromboembolismo pulmonar m/p dolor, taquicardia y disnea.
4. [00126]Conocimientos deficientes r/c información insuficiente m/p conocimiento insuficiente.
5. [00030] Deterioro del intercambio de gases r/ lesión pulmonar m/p disnea

 

PLANIFICACIÓN, OBJETIVOS E INTERVENCIONES^2,3,4,5

NANDA 00146: ANSIEDAD:

Definición: sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza

Formato PES: Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p nerviosismo.

NOC [1402]: Autocontrol de la ansiedad.

Definición: acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.

Objetivo: El paciente presentará una disminución significativa del nivel de ansiedad durante su estancia hospitalaria.

NIC 5820: Disminución de la ansiedad.

Definición: minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

Actividades:

• El personal del hospital se mostrará cercano al paciente y mostrará interés por su estado de salud durante el ingreso.
• El personal de enfermería instruirá al paciente con técnicas de relación desde respiraciones, meditaciones, relajación muscular cada 2 días.
• El personal médico y enfermería resolverá las dudas que el paciente presente sobre su estado o evolución diaria.

 

NANDA 00092: Intolerancia a la actividad:

Definición: insuficiente energía fisiológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

Formato PES: intolerancia a la actividad r/c problemas respiratorios m/p disnea y fatiga.

NOC 0005: tolerancia de la actividad.

Definición: respuesta fisiológica a los movimientos que consumen energía en las actividades diarias.

Objetivo: El paciente recuperará la tolerancia a la actividad en gran medida en los próximos 5 días.

NIC 2380: Manejo de la energía.

Definición: regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.

Actividades:

• Medicina valorará las limitaciones físicas que presenta el paciente en el momento de su ingreso.
• Las auxiliares de enfermería ayudarán al paciente en el aseo diariamente
• Enfermería administrará la correspondiente analgesia para disminuir el dolor y fatiga.

 

NANDA 00132: Dolor agudo:

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular o potencial, o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

Formato PES: dolor agudo r/c tromboembolismo pulmonar m/p dolor, taquicardia y disnea

NOC 2102: Nivel del dolor.

Definición: intensidad del dolor referido o manifestado.

Objetivo: el paciente disminuirá la intensidad de dolor, tras la aplicación de la analgesia pasando a un dolor leve durante su hospitalización.

NIC 2210: Administración de analgésicos.

Definición: utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:

• Medicina y enfermería observarán y valorarán la localización, frecuencia, duración, características y la intensidad del dolor.
• El médico examinará al paciente minuciosamente y su historial médico para determinar alergias, enfermedades crónicas o contraindicaciones.
• La enfermera administrará el analgésico o tratamiento pautado a la hora prescrita para aliviar el dolor del paciente.

 

NANDA 00126: Conocimientos deficientes:

Definición: carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico o su adquisición.

Formato PES: conocimientos deficientes r/c información insuficiente m/p conocimiento insuficiente.

NOC 1803: Conocimiento- proceso de la enfermedad

Definición: grado de conocimiento transmitido sobre el proceso de la enfermedad concreta y las implicaciones potenciales.

Objetivo: durante su hospitalización el paciente pasará de ningún conocimiento a un conocimiento sustancial gracias al personal de medicina y de enfermería.

NIC 5602: Enseñanza- proceso de enfermedad:

Definición: ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

Actividades:

• Los profesionales sanitarios ofrecerán tanto al paciente como a sus familiares la información necesaria de la evolución de su enfermedad.
• Enfermería instruirá al paciente sobre dosis y pautas del tratamiento pautado y favorecerá a que sea el propio paciente el que organice sus fármacos.
• Medicina explicará la fisiopatología, signos y síntomas y complicaciones del tromboembolismo pulmonar.
• Los profesionales sanitarios instruirán al paciente y a la familia sobre los estilos de vida recomendables y actividades a seguir.

 

NANDA 00030: Deterioro del intercambio de gases:

Definición: exceso o déficit de oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolocapilar.

Formato PES: deterioro del intercambio de gases r/c lesión pulmonar/TEP m/p disnea.

NOC 0402: Estado respiratorio-intercambio de gases.

Definición: intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.

Objetivo: el paciente disminuirá su estado de disnea de sustancial a leve en un periodo de tiempo de 6 días.

NIC 3320: Oxigenoterapia.

Definición: administración de oxígeno y control de su eficacia.

Actividades:

• Enfermería comprobará la saturación de O2 tras la aplicación de la oxigenoterapia.
• El personal de enfermería comprobará la tolerancia del paciente.
• La enfermera vigilará la correcta colocación de las gafas nasales.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Ortega Sánchez G, Torres Baile JL, Lázaro Ayete MT. Factores desencadenantes de un episodio de tromboembolismo pulmonar. Aten Primaria. 2010;42(8):443-4.
2. NNNConsult [Internet]: Elsevier; 2021 [citado mayo 2023]. Disponible en https://www.nnnconsult.com
3. Herdmad H, Kanitsuru S. NANDA International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 12ª edición. Septiembre 2021. Elsevier
4. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed: Elsevier; 2018.
5. Butcher HK, Bulecheck GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 7º ed: Elsevier; 2018.