Plan de cuidados en paciente con citomegalovirus congénito: a propósito de un caso clínico.

30 noviembre 2021

AUTORES

Paula Cerdán Pérez. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
Pilar Baquerizo Sancho. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
Sara Hernáiz López. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
Marta Fabra García. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
Rebeca Marzo Julián. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El citomegalovirus (CMV) es un virus muy común. Está relacionado con los virus que producen la varicela y la mononucleosis infecciosa. Se transmite en contacto directo con fluidos corporales como la sangre, saliva, orina, semen y leche materna. Una vez que se contrae, se queda en el cuerpo de manera crónica. La mayoría de las personas que lo contraen no presentan síntomas, por tanto, no son conscientes de la infección. Sin embargo, cuando una mujer embarazada se contagia, puede transmitirlo al bebé. La mayoría de ellos no tienen problemas de salud, pero algunos pueden desarrollar problemas en el desarrollo psicomotor, pérdidas de visión y audición.

PALABRAS CLAVE

Citomegalovirus congénito, caso clínico, enfermería.

ABSTRACT

Cytomegalovirus (CMV) is a very common virus. It is related to the viruses that cause chickenpox and infectious mononucleosis. It is transmitted in direct contact with bodily fluids such as blood, saliva, urine, semen, and breast milk. Once it contracts, it stays in the body chronically. Most people who get it have no symptoms, so they are not aware of the infection. However, when a pregnant woman catches it, she can pass it on to her baby. Most of them do not have health problems, but some may develop problems in psychomotor development, vision and hearing loss.

KEYWORDS

Congenital cytomegalovirus, case study, nursing.

INTRODUCCIÓN

El citomegalovirus, es un virus muy frecuente, que junto al virus de Epstein-Barr, virus herpes tipo 1 y 2 y virus varicela-zóster pertenece a la familia de los herpesvirus.

Se transmite por distintas vías como; saliva, orina, lágrimas, semen, sangre y lactancia materna. Además, existe una transmisión vertical transplacentaria de la madre al feto. Esta última es la más grave por las consecuencias en el desarrollo de este.

La primoinfección por CMV en embarazadas suele cursar de forma asintomática, aunque existe un 30% que puede desarrollar fiebre prolongada, cuadro gripal, síndrome mononucleósico, etc. La transmisión al feto de forma vertical a través de la placenta puede producirse a lo largo de todo el embarazo, siendo de mayor gravedad en primer y segundo trimestre pero tiene más capacidad de transmisión en el tercer trimestre. La detección de citomegalovirus no está incluida en el cribado serológico gestacional, pero estaría indicada una demostración de seroconversión si aparecieran alteraciones clínicas o ecográficas. Lo más común es que aparezca IgG positiva y IgM negativa en el 60-80% de mujeres entre 20-40 años.

Es importante conocer que, si la detección se produce en el primer trimestre, no habrá que hacer más controles, pero si es en el segundo y tercer trimestre estaría indicado realizar controles en los siguientes meses.

La carga viral que presente la embarazada no nos indica la posible transmisión al feto. Para determinar el diagnóstico fetal, deberá realizarse una amniocentesis a partir de la semana 21, una vez que hayan pasado siete semanas desde el diagnóstico materno. El cultivo del líquido amniótico tiene una especificidad del 100% aunque puede presentar muchos falsos negativos. Lo mejor es hacer una PCR (sensible 90-98% y específico 92-98%).

Por otra parte, el diagnóstico en recién nacido, sería a través de PCR en muestras de orina, sangre, saliva, etc, dentro de las 2 primeras semanas de vida.

Los síntomas que pueden desarrollar los bebés con infección congénita por CMV pueden ser evidentes al nacer o presentarlos durante el primer año de vida o en la infancia. Signos característicos al nacer son; sarpullido, ictericia, microcefalia, CIR, hepatoesplenomegalia, convulsiones y retinitis. Además, el CMV congénito puede producir problemas en el desarrollo psicomotor del niño, pérdida auditiva y de visión, convulsiones y microcefalia.

A continuación, se presenta un caso de citomegalovirus congénito en un niño de 24 meses visto en consulta de Atención Primaria.^1-5

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

“MMP”, paciente de 24 meses. Pretérmino tardío (36 +3 SG) y 2500gr (P25-50). Nacido por cesárea debido a presentación podálica y patología fetal, trombopenia. Test Apgar 9/10. Sin alergias medicamentosas ni alimentarias. Bien vacunado. Consciente y orientado.

Madre con citomegalovirus positivo en 3º trimestre de embarazo, comenzó tratamiento con valganciclovir.

Actualmente, debido a citomegalovirus congénito, presenta un gran retraso psicomotor, minusvalía del 34% y grado de dependencia 3.

En la exploración física encontramos movilidad activa de MMII y MMSS. Tono simétrico en MMSS. Sedestación estable con control cefálico y cervical. Mejoría tono axial. Cuadrupedia con ayuda de dos manos. Volteo y gateo. Bipedestación con apoyo. Marcha lateral con ayuda e independiente con andador posterior. Pies pronados, mejoría con DAFOs. Está iniciando a subir escaleras con ayuda y a “chutar” la pelota. No imita tareas del hogar. No obedece órdenes seguidas ni combina dos palabras. No utiliza pronombres ni nombra imágenes. Reconoce su nombre y sabe quién es “mamá” y “papá”. Hace la pinza, sabe señalar con el dedo índice y pasar las páginas de los cuentos. No sabe usar cuchara. Tolera sólidos y líquidos.

Presenta alteración en la transmisión del impulso nervioso en la vía auditiva de forma bilateral; umbrales 40dB lado derecho y 30dB lado izquierdo. Oftalmología; fijación correcta, seguimiento correcto, reflejo rojo de fondo simétrico, papilas bien delimitadas y buena coloración. Fondo hipopigmentado pero sin focos corio-retinitis ni atrofias en polo posterior ni retina. También tiene ventriculomegalia, no hidrocefalia. En tratamiento con Keppra por epilepsia sintomática.

VALORACIÓN
PFS 1. Percepción y manejo de la salud: Presenta un aspecto físico limpio y bien cuidado, además de llevar unas conductas saludables acordes con su enfermedad y tomar la medicación de forma adecuada. Está bien vacunado y no tiene alergias medicamentosas ni alimenticias.

PFS 2. Nutricional-metabólico: Como se ha comentado anteriormente, come adecuadamente llevando una dieta saludable. No sabe usar cuchara. Es dependiente para esta actividad. Tolera sólidos y líquidos.

PFS 3. Eliminación: Porta pañal, es incontinente fecal y urinario.

PFS 4. Actividad-ejercicio: El paciente presenta un gran retraso en el desarrollo psicomotor. Actualmente, va mejorando gracias a la fisioterapia a la cual acude 3 veces a la semana. Sedestación estable. Gateo. Bipedestación con apoyo y pequeños pasos con ayuda de dos manos. Comienza a ser independiente con andador (pocos pasos). No presenta hipotonía. Simetría de ambas extremidades y control cefálico.

PFS 5. Sueño-descanso: Tiene un buen descanso.

PFS 6. Cognitivo-perceptivo: Está consciente y orientado. Expresa y localiza el dolor perfectamente con gritos, llanto o tocándose la zona donde le duele. No imita tareas del hogar. No ejecuta dos órdenes seguidas ni combina dos palabras. No nombra ninguna imagen. Reconoce a “mamá” y “papá”. Acude a atención temprana y logopedia 2 veces por semana.

PFS 7. Autopercepción autoconcepto: No procede

PFS 8. Rol-relaciones: El paciente es hijo único. Los padres cuentan con el apoyo de la familia. Ha comenzado a ir a la guardería.

PFS 9. Sexualidad reproducción: No procede.

PFS 10. Afrontamiento, adaptación, y tolerancia al estrés: “MMP” es un paciente tranquilo, en la consulta es colaborador, no llora. Buena adaptación.

PFS 11. Valores y creencias: No procede.⁶

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

En los diagnósticos enunciamos una serie de alteraciones que serán desarrolladas a través de la utilización de la taxonomía NANDA, teniendo en cuenta con qué procesos está relacionado y cuales son las manifestaciones de cada diagnóstico.

00051- Deterioro de la comunicación verbal: Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.

Factores relacionados:

Alteración del desarrollo.

Manifestado por:

Desorientación en lo referente a personas.
Dificultad para formar palabras.
Dificultad para hablar.
Pronunciación poco clara.

00085 – Deterioro de la movilidad física: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

Factores relacionados:

Disminución de la fuerza muscular.
Disminución de la masa muscular.
Disminución del control muscular.
Resistencia a iniciar el movimiento.
Rigidez articular.
Alteración del funcionamiento cognitivo.

Manifestado por:

Disminución de la amplitud de movimientos.
Disminución de las habilidades motoras finas.
Disminución de las habilidades motoras gruesas.
Inestabilidad postural.

00018 – Incontinencia urinaria refleja: Pérdida involuntaria de orina a intervalos previsibles cuando se alcanza un volumen vesical determinado.

Factores relacionados:

A desarrollar.

Manifestado por:

Ausencia de sensación de micción.
Ausencia de urgencia para miccionar.
Incapacidad para inhibir voluntariamente la micción.

Incapacidad para iniciar voluntariamente la micción

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN
Diagnóstico: 00051 – Deterioro de la comunicación verbal.
NOC 0902: COMUNICACIÓN.

DEFINICIÓN: Recepción, interpretación y expresión de los mensajes verbales, escritos y no verbales.
INDICADOR.
[90202] Utiliza el lenguaje hablado. Valor en la escala [2: Sustancialmente comprometido].
[90207] Dirige el mensaje de forma apropiada. Valor en la escala [2: Sustancialmente comprometido].
• OBJETIVO.
Enseñar y reforzar el lenguaje hablado y a manifestar el mensaje de forma apropiada hasta alcanzar un valor en escala 3 (levemente comprometido).

NIC 4920: ESCUCHA ACTIVA / 8274: FOMENTAR EL DESARROLLO: NIÑOS.

Establecer el propósito de la interacción.
Mostrar interés por el paciente.
Mostrar conciencia y sensibilidad hacia las emociones.
Escuchar los mensajes y sentimientos inexpresados y además atender al contenido de la conversación.
Estar atento al tono, ritmo, volumen, entonación e inflexión de la voz.
Desarrollar una relación de confianza con el niño
Establecer una interacción individual con el niño.
Identificar las necesidades especiales del niño y las adaptaciones necesarias, cuando proceda.
Desarrollar una relación de confianza con los cuidadores.
Mostrar a los cuidadores las actividades que promueven el desarrollo.
Remitir a los cuidadores a grupos de apoyo, según corresponda.
Asegurarse de que el lenguaje corporal concuerda con la comunicación verbal.

Todas estas actividades serán realizadas por la enfermera de Atención Primaria.

Diagnóstico 00085 – Deterioro de la movilidad física.

NOC 0200: AMBULAR.

DEFINICIÓN: Acciones personales para caminar independientemente de un lugar a otro con o sin dispositivos de ayuda.
INDICADOR.

[20003] Camina a paso lento. Valor en la escala [2: Sustancialmente comprometido].

[20010] Camina distancias cortas (<1 manzana). Valor en la escala [1: Gravemente comprometido].

OBJETIVO.
Mejorar la deambulación hasta conseguir un valor en escala 4 (Levemente comprometido).

NIC 0226: TERAPIA DE EJERCICIOS: CONTROL MUSCULAR / 0221: TERAPIA DE EJERCICIOS: AMBULACIÓN.

Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y recreacionales en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, según corresponda.
Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición y propiocepción).
Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente/familia.
Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio/actividad.
Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia específica de ejercicios.
Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y/o articulación proximal durante la actividad motora.
Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal.
Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal.
Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas para la deambulación.
Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.

Todas estas actividades serán realizadas por las enfermeras.

Diagnóstico 00018 – Incontinencia urinaria refleja.
NOC 0909: ESTADO NEUROLÓGICO.
• DEFINICIÓN: Capacidad del sistema nervioso central y periférico para recibir, procesar y responder a los estímulos externos e internos.
• INDICADOR.
[90901] Conciencia. Valor en la escala [1: Gravemente comprometido].
[90924] Capacidad cognitiva. Valor en la escala [1: Gravemente comprometido].
• OBJETIVO.
Ayudar a que la paciente tenga la capacidad cognitiva y sea consciente de la necesidad de miccionar hasta conseguir un valor en escala 3 (Moderadamente comprometido).

NIC 2300: ADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN / 2680: MANEJO DE LAS CONVULSIONES.

Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones.
Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación.
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Mantener la vía aérea.
Poner en decúbito lateral.
Comprobar el estado neurológico.
Vigilar los signos vitales
Vigilar los signos vitales.
Vigilar los signos vitales.
Controlar los niveles de fármacos antiepilépticos, si es el caso.
Comprobar la duración y características del período postictal.

Todas estas actividades serán realizadas por la enfermera de Atención Primaria.⁷

EVALUACIÓN

La realización de los cuidados de enfermería y la educación sanitaria adecuada y específica para los cuidadores principales, es importante para disminuir la ansiedad y nerviosismo que suponen unos cuidados tan complejos y específicos en este tipo de situaciones.

A continuación, se realiza una evaluación pre y post de los cuidados realizados al paciente.

0902: Comunicación.

[90202] Utiliza el lenguaje hablado.

Evaluación pre: Sustancialmente comprometido. Evaluación post: Sustancialmente comprometido.

[90207] Dirige el mensaje de forma apropiada.

Evaluación pre: Sustancialmente comprometido. Evaluación post: Sustancialmente comprometido.

0200: Ambular

[20003] Camina a paso lento.

Evaluación pre: Sustancialmente comprometido. Evaluación post: Moderadamente comprometido.

[20010] Camina distancias cortas (<1 manzana).

Evaluación pre: Gravemente comprometido. Evaluación post: Sustancialmente comprometido.

0909: Estado neurológico.

[90901] Conciencia.

Evaluación pre: Gravemente comprometido. Evaluación post: Sustancialmente comprometido.

[90924] Capacidad cognitiva.

Evaluación pre: Gravemente comprometido. Evaluación post: Sustancialmente comprometido.

BIBLIOGRAFÍA

Centros para el control y la prevención de enfermedades. Citomegalovirus (CMV) y infección congénita por CMV [Internet]. CDC; 2021. [Consultado octubre 2021]. Disponible en: https://www.cdc.gov/cmv/congenital-infection-sp.html
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