Plan de cuidados de paciente quemado

AUTORES

1. Ana Belén Fuertes Hernández. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Aitana Domingo Lizaga. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
3. María Orós Rodrigo. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Marta Ballarín Riazuelo. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Cristina Gines Gómez. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Alexandro Bailo Aysa. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

Ingresó en la unidad de quemados tras sufrir quemaduras en el 40% de su cuerpo con hidrocarburos. El equipo de enfermería realiza una atención inicial e inicia la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson para aplicar el plan de cuidados respecto a los diagnósticos de enfermería detectados mediante la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

PALABRAS CLAVE

Quemadura, proceso de enfermería, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Admission to the burn unit after suffering burns on 40% of his body with hydrocarbons. The nursing team performs initial care and initiates the nursing assessment according to Virginia Henderson’s 14 needs to apply the care plan regarding the nursing diagnoses detected through the NANDA, NOC and NIC taxonomy.

KEY WORDS

Burn, nursing process, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón, 47 años. Ingresa en la unidad de quemados. Presenta quemaduras de 2º y 3º grado en un 40% de la superficie corporal, provocadas por hidrocarburos a 150º.

El paciente se encuentra consciente, orientado y muy nervioso (tiene mucho dolor). Poco colaborador.

No presenta alergias conocidas, ni patologías previas.

Sin antecedentes familiares de interés.

Está casado y es padre de 2 niños. Trabaja en una fábrica (donde se produjo el accidente).

La actuación inicial por parte del equipo de enfermería es la canalización de dos vías periféricas en ambos antebrazos del nº16, control de constantes: tensión arterial: 90/60 mmHg, frecuencia cardiaca: 105 lpm, frecuencia respiratoria: 25 rpm, temperatura axilar: 39ºC e inicio de lavado mecánico para retirar los restos de hidrocarburos. Durante dicha actuación el paciente sufre taquicardia (150lpm) y un descenso en la saturación de O2 (80%). Se procede a intubación orotraqueal (tubo nº8) y a la colocación de sondaje vesical (Foley nº18) para control de diuresis. Se administra medicación intravenosa (opioides y midazolam) e irrigación con suero salino frío para bajar la temperatura.

El personal de enfermería realiza la valoración de acuerdo al modelo de Virginia Henderson:

VALORACIÓN SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE OXIGENACIÓN.

Necesidad alterada, debido a las alteraciones respiratorias (FR: 25 rpm) y cardiacas (FC: 150 lpm) que ha sufrido durante nuestra atención ha sido necesaria la IOT.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN.

Necesidad alterada, el paciente es incapaz de ingerir por sí mismo, precisará aporte de nutrición enteral o parenteral para cubrir sus necesidades.

Para conocer la reposición hídrica usaremos la fórmula Parkland, la más ampliamente utilizada¹.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.

Necesidad no alterada. Tras colocar sonda vesical se realizará control de diuresis horaria.

Patrón intestinal previo: 1 deposición diaria.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA.

Necesidad alterada. Se realizan movilizaciones y cambios posturales para prevenir la aparición de UPP, favorecer la movilización de secreciones y la función respiratoria.

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR.

Necesidad no alterada. Perfusión continua de fármacos sedantes.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESNUDARSE.

Necesidad alterada, es totalmente dependiente.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL.

Necesidad alterada, al ingreso presenta temperatura de 39ºC y una superficie corporal quemada del 40% por lo que se ha destruido una gran parte de la función protectora de la piel.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL.

Necesidad alterada, valorar el área quemada es necesario para conocer la reposición hídrica que precisa. Se valora la extensión con la regla de los 9, profundidad (determina los grados) y localización².

Dependencia total para la higiene personal.

NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS, SEGURIDAD.

Necesidad no alterada. Para evitar peligros se mantiene al paciente monitorizado, control de constantes y vigilancia continua.

Se desconoce estado vacunal contra el tétanos, por lo que se procede a administrar gammaglobulina antitetánica.

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN.

Necesidad no valorable (paciente sedado).

NECESIDAD DE OBRAR DE ACUERDO CON VALORES Y CREENCIAS.

Necesidad no alterada, su mujer informa que es aconfesional.

NECESIDAD DE TRABAJAR.

Necesidad no alterada. Trabaja en la fábrica en la que aconteció el accidente desde los 18 años. La mujer nos comenta que iba muy contento a trabajar.

NECESIDAD DE OCIO Y RECREO.

Necesidad no alterada. La mujer nos informa que le gustan los deportes al aire libre y es gran aficionado a la pesca.

NECESIDAD DE APRENDER.

Necesidad no alterada (paciente sedado).

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA^3-7

NANDA: Trastorno de la imagen corporal (00118) r/c secuelas de las quemaduras m/p preocupación por el cambio.

Definición: confusión en la imagen mental del Yo físico.

NOC: Imagen corporal (1200).

Indicadores:

.120001. Imagen interna de sí mismo.

.120003. Descripción de la parte corporal afectada.

.120004. Voluntad para tocar la parte corporal afectada.

Aceptación: estado de salud (1300).

Indicadores:

.130001. Tranquilidad.

.130006. Expresa reacciones sobre el estado de salud.

.130010. Superación de la situación de salud.

NIC: Potenciación de la imagen corporal (5220). (Mejora de las percepciones y actitudes conscientes e inconscientes del paciente hacia su cuerpo).

Actividades:

. Determinar las expectativas corporales del paciente, en función del estadio de desarrollo.

. Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por las quemaduras.

. Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal.

. Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto.

Potenciación de la autoestima (5400). (Ayudar a un paciente a que aumente el juicio personal de su propia valía).

Actividades:

. Animar al paciente a identificar sus virtudes.

. Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos.

NANDA: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047) r/c inmovilización física.

Definición: riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.

NOC: Perfusión tisular periférica (0407).

Indicadores:

.040701. Relleno capilar enérgico.

.040702. Pulsos periféricos distales fuertes.

.040703. Pulsos periféricos proximales fuertes.

.040706. Nivel de sensibilidad normal.

Integridad tisular: piel y membrana mucosa (1101).

Indicadores:

.110101. Temperatura tisular en rango esperado (ERE).

.110102. Sensibilidad ERE.

.110104. Hidratación ERE.

.110111. Perfusión tisular.

NIC: Administración de la medicación: tópica (2316). (Preparación y aplicación de medicamentos en la piel).

Actividades:

. Seguir los cinco principios de administración de medicación.

. Tomar nota del historial médico y de alergias del paciente.

. Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se aplicará la medicación. Retirar los restos de medicación y limpiar la piel.

. Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas de la institución.

Cuidados de la piel: tratamiento tópico (3584). (Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad).

Actividades:

. Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera.

. Proporcionar soporte a las zonas edematosas (almohada debajo de los brazos y soporte para escroto).

. Aplicar los pañales sin comprimir.

. Proporcionar higiene de aseo.

Cuidados de las heridas (3660). (Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas).

Actividades:

. Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.

. Anotar las características de la herida.

. Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

. Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.

. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

. Realizar una cura específica según protocolo.

Prevención de úlceras por presión (3540). (Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con riesgo elevado de desarrollarlas).

Actividades:

. Utilizar una escala de valoración de riesgo.

. Eliminar el exceso de humedad de la piel.

. Cambiar de posición al paciente cada 2 horas.

. Mantener la ropa de cama limpia y seca.

. Utilizar una superficie de alivio de la presión (colchón especial).

NANDA: Dolor agudo (00132) r/c agentes físicos m/p respuestas autónomas, como aumento de la tensión arterial, cambios en el pulso, frecuencia respiratoria aumentada o disminuida.

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración menor de seis meses.

NOC: Control del dolor (1605).

Indicadores:

.160501. Reconoce factores causales.

.160502. Reconoce el comienzo del dolor.

.160508. Utiliza los recursos de forma apropiada.

.160509. Reconoce los síntomas asociados al dolor.

NIC: Manejo del dolor (1400). (Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente).

Actividades:

. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad.

. Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.

. Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.

. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

. Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.

. Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.

NANDA: Riesgo de infección (00004) r/c procedimientos invasivos, destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental.

Definición: aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

NOC: Curación de la herida: por segunda intención (1103).

Indicadores:

.110304. Resolución de la secreción serosa.

.110308. Resolución del edema perilesional.

.110312. Resolución de la necrosis.

Estado inmune (0702).

Indicadores:

.070201. Ausencia de infecciones recurrentes.

.070208. Integridad cutánea.

.070209. Integridad mucosas.

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).

Indicadores:

.110101. Temperatura tisular ERE.

.110102. Sensibilidad ERE.

.110110. Ausencia de lesión tisular.

.110113. Piel intacta.

NIC: Cuidados de las heridas (3660). (Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas).

Actividades:

. Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida.

. Anotar las características de la herida.

. Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

. Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.

. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

. Realizar una cura específica según protocolo.

Protección contra las infecciones (6550). (Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo).

Actividades:

. Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

. Limitar el número de visitas, si procede.

. Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso.

. Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.

. Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje e la piel y las membranas mucosas.

. Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.

NANDA: Deterioro del intercambio gaseosos (00030) r/c desequilibrio ventilación/perfusión m/p gasometría arterial anormal.

Definición: alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolar capilar.

NOC: Signos vitales (0802).

Indicadores:

.080201. Temperatura.

.080202. Frecuencia de pulso radial.

.080204. Frecuencia respiratoria.

.080205. PA sistólica.

.080206. PA diastólica.

Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402).

Indicadores:

.040206. Ausencia de cianosis.

.040211. Saturación de O2 dentro límites normales.

Equilibrio electrolítico y ácido-base (0600).

Indicadores:

.060001. Frecuencia cardiaca ERE.

.060003. Frecuencia respiratoria ERE.

.060019. Ausencia de irritabilidad neuromuscular.

NIC: Manejo de las vías aéreas artificiales (3180). (Mantenimiento de tubos endotraqueales o de traqueostomía y prevención de complicaciones asociadas con su utilización).

Actividades:

. Disponer una vía aérea orofaríngea o un dispositivo antimordida para impedir la mordedura del tubo endotraqueal, procede.

. Mantener el inflado del dispositivo endotraqueal/ traqueostomía de 15 a 20 mmHg durante la ventilación mecánica y durante y después de la alimentación.

. Cambiar las cintas/sujeción endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar la piel y la mucosa bucal y mover el tubo ET al otro lado de la boca.

. Realizar la aspiración endotraqueal, si está indicado.

Monitorización respiratoria (3350). (Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado).

Actividades:

. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

. Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.

. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.

. Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o la empeoran.

Oxigenoterapia (3320). (Administración de oxígeno y control de su eficacia).

. Eliminar las secreciones nasales, bucales y traqueales, si procede.

. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede.

. Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.

NANDA: Riesgo de síndrome de desuso (00040) r/c alteración del nivel de conciencia, inmovilización mecánica.

Definición: riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad musculoesquelética prescrita o inevitable.

NOC: Movilidad (0208).

Indicadores:

.020801. Mantenimiento de la posición corporal.

.020803. Movimiento muscular.

.020804. Movimiento articular.

.020805. Realización de traslado.

NOC: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204).

Indicadores:

.020401. Úlceras de presión.

.020402. Estreñimiento.

.020409. Fiebre.

.020412. Disminución del tono muscular.

.020418. Trombosis venosa.

NIC: Cambio de posición (0840). (Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico).

Actividades:

. Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.

. Colocar en la posición terapéutica especificada.

. Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.

NANDA: Déficit de volumen de líquidos (00027) r/c pérdida activa del volumen de líquidos m/p hipotensión.

Definición: disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua, sin cambio en el nivel del sodio.

NOC: Hidratación (0602).

Indicadores:

.060201. Hidratación cutánea.

.060202. Membranas mucosas húmedas.

.060209. Ausencia de fiebre.

.060211. Diuresis dentro de los límites de la normalidad.

.060212. Presión DLN.

.060213. Hematocrito DLN.

NIC: Manejo de líquidos (4120). (Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados).

Actividades:

. Realizar un registro preciso de ingesta.

. Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.

. Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitaciones, PVC opresión de cuña capilar pulmonar elevada, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), si procede.

. Administrar terapia IV, según prescripción.

. Administrar líquidos, si procede.

EJECUCIÓN

Una vez realizada la valoración de enfermería, el equipo de la unidad inicia las intervenciones para favorecer la evolución del paciente. De suma importancia es mantener el volumen intravascular para lograr una adecuada perfusión tisular y preservar así la función orgánica, para ello se realiza un control continuo de la presión arterial, frecuencia cardiaca y diuresis².

De la misma manera será de vital importancia mantener la mayor asepsia posible. Las infecciones en las lesiones por quemaduras constituyen una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el paciente quemado, y una de las complicaciones más temibles⁸.

CONCLUSIONES

La alta incidencia de personas que sufren quemaduras en nuestro continente y la complejidad de cuidados que precisan^8,9, ponen de manifiesto la importancia de conocer el manejo del paciente quemado por parte del personal de enfermería.

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