Plan de cuidados de un paciente con insuficiencia cardiaca congestiva: caso clínico.

8 enero 2022

AUTORES

Ignacio Marqués Moneo. Enfermero en Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Belén Sanz Casorrán. Enfermera en Centro de Salud Actur Norte (Zaragoza).
Sonia Martín Calvo. Enfermera en Hospitalización, Hospital Materno-Infantil Miguel Servet (Zaragoza).
Daniel Pablo Bailo. Enfermero en Bloque Quirúrgico de Traumatología, Hospital Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Rebeca Lasheras Gómez. Enfermera en Unidad de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).
Elisa Valdearcos Prusén. Enfermera en Unidad de Digestivo, Hospital Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

RESUMEN

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte del mundo. En España la insuficiencia cardiaca también tiene un gran impacto en su sistema sanitario y en los pacientes que lo padecen, por la clínica base y su tratamiento, además de la tendencia de reincidencia dado su difícil abarque de forma precoz y ambulatoria.

Se presenta un caso de un paciente que acude al servicio de urgencias por clínica respiratoria asociada a una congestión del sistema sanguíneo producido por una insuficiencia cardiaca agudizada. Tras el tratamiento recibido en el servicio se plantea un plan de cuidados estandarizado dada la clínica generalizada en estos pacientes, así como centrado en el contexto personal del usuario.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardiaca, prevalencia, insuficiencia cardiaca congestiva, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Cardiovascular diseases are the leading cause of death in the world. In Spain, heart failure also has a great impact on the health care system and on the patients who suffer from it, due to the clinical basis and its treatment, as well for the tendency for recurrence given its difficult early management.

We present the case of a patient who came to the emergency department because respiratory symptoms associated with congestion of the blood system caused by heart failure. After the treatment received in the department, a standardized care plan is proposed, given the generalized symptoms in these patients, as well as focusing on the personal context of the user.

KEY WORDS

Heart failure, prevalence, congestive heart failure, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en todo el mundo, principalmente en países con ingresos bajos y medios, siendo prevenibles en su mayoría actuando sobre factores de riesgo de estilos de vida insalubres mediante estrategias no solo individuales mediante la atención primaria sino también estrategias para toda la población¹.

En España sigue siendo un problema de primer orden pese a la dificultosa medición de su impacto debido a su carácter multifactorial en pacientes pluripatológicos. Lleva una clara asociación a la edad, ya que pasa de una prevalencia inferior al 1% en menores de 50, duplicándose por década hasta alcanzar un porcentaje superior a 8 en la población mayor de 75 años de nuestro país. El progresivo envejecimiento de los españoles (casi un 50% más de mayores de 65 de los noventa a los años 2010), el aumento de esperanza de vida y el ligero descenso de mortalidad hace que el consumo de recursos sanitarios por parte de los pacientes que sufren estas insuficiencias sea muy alto².

La Insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome que viene asociado a episodios de descompensación aguda por aumentos progresivos de las presiones de llenado intracardiacas hasta que se manifiestan bruscamente (clínica respiratoria, sobre todo) requiriendo ocasionalmente hospitalización urgente. En casos de mayor gravedad, la incapacidad de bombeo del corazón puede producir la edematización de los tejidos pulmonares³.

La IC debe abordarse tanto con intención diagnóstica como con intención terapéutica con herramientas específicas que han demostrado tener un mayor impacto. Entre algunas de ellas constan la ecocardiografía, además de biomarcadores como péptidos natriuréticos tipo B (BNP) y la prohormona N-terminal BNP (NT-proBNP) elevados³.

Dada la dificultosa evaluación de la congestión el 50% de las altas hospitalarias tienen congestión residual que requiere posterior ingreso incluso teniendo un pronóstico mucho más ominoso. Debemos no solo tratar la congestión sino tener un claro plan de abordaje ambulatorio para estos pacientes. Existe evidencia sobre la eficacia y el mejor pronóstico por mantener niveles de presión capilar pulmonar bajos, además de tener claras las posibles manifestaciones para abarcar de manera precoz en la fase preclínica de esta enfermedad³.

La enfermería puede jugar un rol fundamental, como hemos dicho no solo en la aplicación del tratamiento hospitalario y vigilar su evolución clínica, sino también desarrollando conocimientos del paciente básicos y de autocuidado⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 78 años que acude al servicio de urgencias por el empeoramiento en los últimos 4 días de disnea. En domicilio refiere no tolerar ningún tipo de actividad, ortopnea y disnea paroxísticas en reposo. Viudo, no tiene cuidadores en casa. Fue hospitalizado hace 4 meses por una insuficiencia cardiaca congestiva dado por el posible mal seguimiento del tratamiento por parte del paciente y su consecuente descompensación cardiaca. Intenta seguir una dieta sin sal, pero reconoce alguna vez comer algunos embutidos y otro tipo de carnes que le traen del pueblo, sobrepeso. Fumador y bebe ocasionalmente una copa de vino. Dado a su tratamiento diurético dice que va “unas cuantas veces al baño incluyendo por la noche”, interrumpiendo el sueño en más de una ocasión. Su aspecto no denota ninguna dejadez significativa y va bien abrigado y preparado para el clima del día de su ingreso (lluvia). Desde el fallecimiento de su esposa tiene contratado personal de limpieza que acuden un par de días a la semana. Tiene dos hijos, pero viven fuera. En el domicilio dice ver la televisión y también refiere salir a dar paseos cuando su estado se lo permite. En la anamnesis denota ser perfectamente consciente de su estado de salud, más se expresa apático por su agudización reciente y por su contexto de reingreso y cronicidad, además de su viudedad.

Antecedentes personales: hipertensión arterial, flutter auricular crónico (portador de marcapasos), Diabetes Mellitus tipo II, miocardiopatía hipertrófica, hipertensión pulmonar severa, hiperplasia benigna de próstata. Sin alergias medicamentosas.

Exploración física:

Tensión arterial: 154/70 mmHg.
Frecuencia Cardiaca: 67 pulsaciones por minuto.
Temperatura: 36,5^oC.
Saturación O² : 92%.
Glucemia: 83 mg/dl.

Tratamiento habitual: insulina (lantus y novomix), galvus, jardiance, sintrom, seguril, amlodipino, manidon, ramipril, atorvastatina y duodart.

Pruebas complementarias:

Analítica Sanguínea: péptidos natriuréticos tipo B (BNP) y la prohormona N-terminal BNP (NT-proBNP) elevados. Equilibrio ácido base sin alteraciones, enzimas hepáticas y lipasa sin alteraciones, urea y creatinina elevadas, en hemograma se aprecian plaquetas ligeramente disminuidas, hemostasia de la sangre sin alteraciones.
ECG: fibrilación auricular con ritmo ventricular estimulado por marcapasos, sin cambios respecto a ECG anteriores.
Rx Tórax: cardiomegalia con signos de HTP, edema intersticial en contexto de Insuficiencia Cardiaca Crónica descompensada, Derrame pleural bilateral.
PCR COVID: negativo.

Tratamiento recibido:

Tratamiento broncodilatador (Salbutamol y atrovent con cámara).
Tratamiento diurético (furosemida intravenosa c/8 h tras una dosis inicial).
Oxigenoterapia con gafas de oxígeno a 2 litros por minuto manteniendo saturaciones de 95 o superiores.
Dieta sin sal.
Control de diuresis y restricción de líquidos.
Control de constantes además de glucemias preprandiales.
Cabecero de la cama a 30 grados.
Su tratamiento habitual para el resto de las enfermedades crónicas que padece.

Tras recibir en urgencias el tratamiento descrito, y pasar la noche en observación, se registra diuresis de 3500cc desde su ingreso y mejoría clínica. Se pacta con el paciente las siguientes pautas:

Control por su Médico Atención Primaria.
Control por su cardiólogo.
Restricción de líquidos a menos de litro y medio diario.
Tomar un comprimido de furosemida 40 mg cada 8 horas al día, una semana. Posteriormente uno en desayuno y otro en comida hasta valoración de MAP.
Tomar un comprimido de espironolactona 25 mg al día en las comidas.
Resto de Tratamiento habitual mantenido.
Peso diario, en caso de aumento cinco días consecutivos recomendado acudir a urgencias.
Ante cualquier signo o síntoma de alarma volver a urgencias.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE SUS NECESIDADES SEGÚN HENDERSON

RESPIRAR CON NORMALIDAD:

Manifestación de dependencia: fumador de 5 cigarrillos al día.
Manifestación de independencia: No se observan.
Datos a considerar: Disnea de reposo, ortopnea.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Manifestación de dependencia: seguimiento incompleto de hiposódica. Sobrepeso por alguna comida insalubre.
Manifestación de independencia: No se observan.
Datos a considerar: Prescripción médica de dieta sin sal dada su HTA y restricción de líquidos a menos de 1 litro y medio tras su paso por urgencias.

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS:

Manifestación de dependencia: No se observan.
Manifestación de independencia: evacuación tanto urinaria como digestiva conservadas, de color y olores normales.
Datos a considerar: en urgencias no colocación de sonda dado su buen estado neurológico y entendimiento del proceso de control de diuresis con garrafa. Correcto funcionamiento de esfínteres. Diuresis abundante debido a su tratamiento diurético.

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

Manifestación de dependencia: fatiga en las tareas y movimiento en la casa.
Manifestación de independencia: No se observan.
Datos a considerar: recomendación médica de reposo y cabeceros de cama y sofá-sillón elevado a 30 grados mínimo.

DORMIR Y DESCANSAR:

Manifestación de dependencia: No se observan.
Manifestación de independencia: Buen horario y hábito de sueño.
Datos a considerar: Polaquiuria nocturna en ocasiones que dificulta el descanso.

VESTIRSE Y DESVESTIRSE, ELEGIR ROPA ADECUADA:

Manifestación de dependencia: Dada la dificultad de movimiento de la necesidad de moverse.
Manifestación de independencia: elige adecuadamente la ropa adecuada para la temperatura y climatología.
Datos a considerar: No se observan.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

Manifestación de dependencia: No se observan.
Manifestación de independencia: se abriga correctamente evitando cambios de temperatura bruscos.
Datos a considerar: Afebril.

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Manifestación de dependencia: No se observan.
Manifestación de independencia: Aspecto pulcro.
Datos a considerar: No edemas en extremidades.

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y LESIONAR A OTROS:

Manifestación de dependencia: No se observan.
Manifestación de independencia: Entiende la agudización de su enfermedad acudiendo a los servicios sanitarios pertinentes.
Datos a considerar: No se observan.

COMUNICARSE ADECUADAMENTE EXPRESANDO MIEDOS Y TEMORES PERSONALES:

Manifestación de dependencia: No se observan.
Manifestación de independencia: Anamnesis y comunicación en el servicio perfecta, se muestra apático pero decidido a aplicar terapéuticamente con el fin de evitar reingresos.
Datos a considerar: No se observan.

VIVIR DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS:

Manifestación de dependencia: No se observan.
Manifestación de independencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.

REALIZACIÓN PERSONAL:

Manifestación de dependencia: No se observan.
Manifestación de independencia: No se observan.
Datos a considerar: Contratado personal de limpieza dos días a la semana.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES DE OCIO:

Manifestación de dependencia: Riesgo de decaimiento por luto por la mujer y aletargamiento.
Manifestación de independencia: Ve la televisión, actividad que disfruta y le distrae. También dice dar paseos cuando su esfuerzo respiratorio se lo permite.
Datos a considerar: No se observan.

APRENDER O SATISFACER LA CURIOSIDAD DESARROLLÁNDOSE CORRECTAMENTE:

Manifestación de dependencia: No se observan.
Manifestación de independencia: Pregunta sobre los recursos sociales que puede utilizar para valerse por en el domicilio hasta recuperación. Demuestra conocer su tratamiento y la importancia de una mejor adherencia. También tiene interés cuando al alta hospitalaria se le explican los signos de alarma precoz.
Datos a considerar: No se observan.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PLAN DE CUIDADOS SEGÚN TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC^5,6,7,8

Gestión ineficaz de la propia salud (00078) r/c déficit de soporte social m/p en su vida diaria hace elecciones ineficaces para alcanzar objetivos de salud.

Objetivo final: el paciente no tomará decisiones perjudiciales para su condición crónica desde el momento que abandona el servicio de urgencias.
Objetivos específicos: Desde su llegada a domicilio, aplicará a rajatabla la dieta hiposódica, restringirá alimentos grasos no recomendados, intentará dejar de fumar y seguirá su tratamiento al pie de la letra.

NOC:

3106 Autocontrol: insuficiencia cardiaca: Acciones personales para controlar la insuficiencia cardiaca, su tratamiento, y para evitar la progresión de la enfermedad y las complicaciones.
310607 Controla la falta de aliento (3 veces demostrado).
310612 Realiza el régimen terapéutico según lo prescrito (2 raramente demostrado).
310613 Sigue la dieta prescrita (2 raramente demostrado).
310617 Evita el consumo de tabaco (1 nunca demostrado).
1835 Conocimiento: manejo de la insuficiencia cardíaca: Grado de conocimiento transmitido sobre la insuficiencia cardíaca, su tratamiento y la prevención de la progresión de la enfermedad y las complicaciones.
183501 Signos y síntomas de enfermedad precoz (1 ningún conocimiento).
183503 Beneficios del control de la enfermedad (3 conocimiento moderado).
183540 Estrategias para controlar la disnea (2 conocimiento escaso).
183552 Ingesta recomendada de líquidos (1 ningún conocimiento).
183553 Importancia de la abstinencia del tabaco (3 conocimiento moderado).

NIC:

5246 Asesoramiento nutricional: utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de una dieta.
Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos alimenticios básicos, así con la percepción de la necesaria modificación de la dieta.
Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud.
Comentar los gustos y aversiones alimentarias.
Discutir los hábitos de compra de comida y los límites de presupuesto.
4490 Ayuda para dejar de fumar.
Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar.
Servir como modelo de no fumador.
Asegurar al paciente que los síntomas físicos de la abstinencia de la nicotina son temporales.
5602 Enseñanza: proceso de enfermedad: ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.
Evaluar el nivel de conocimientos.
Explicar la fisiopatología de la enfermedad.
Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad.
Describir el fundamento de las recomendaciones de control, terapia y/o tratamiento.
Describir las posibles complicaciones crónicas.
Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas.
2395 Control de la medicación: comparación de las medicaciones que el paciente toma en casa con el ingreso, traslado y/o alta para asegurar la exactitud y la seguridad del paciente.
Documentar el nombre, dosis, frecuencia y vía de administración en la lista de medicaciones.
Enseñar al paciente a tener un papel activo en el manejo de la medicación.
Controlar las medicaciones con los cambios del estado del paciente o con los cambios de medicación.

Disminución del gasto cardiaco (00029) r/c alteración de la contractilidad y la poscarga m/p disnea, ortopnea y fatiga.

Objetivo final: Desde su salida del servicio sabrá reconocer los síntomas de la agudización de su enfermedad y el funcionamiento de esta. Ante estos signos de alarma acudirá de nuevo a urgencias sin esperar días en que cesen los síntomas.
Objetivos específicos: En sus seguimientos periódicos, tanto con su médico de cabecera como con especialistas de cardiología verbaliza el avance de sus conocimientos y posibles episodios sufridos para resolver dudas y reforzar actitudes positivas.

NOC:

0400 Efectividad de la bomba cardíaca: Adecuación del volumen de sangre expulsado del ventrículo izquierdo para apoyar la presión de perfusión.
040001 Presión sanguínea sistólica (3 desviación moderada del rango normal).
040019 Presión sanguínea diastólica (4 desviación leve del rango normal).
040030 Intolerancia a la actividad (3 moderado).
040007 Tamaño cardiaco (2 desviación sustancial del rango normal).

NIC:

4040 Cuidados cardiacos: limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno miocardio en pacientes con síntomas de deterioro de la función cardiaca.
Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica.
Evaluar dolor torácico.
Controlar el estado respiratorio.
Controlar el equilibrio de líquidos (ingestión/eliminación y peso diario).
Establecer ejercicios y períodos de descanso para evitar fatiga.
Observar la tolerancia del paciente a la actividad.
4120 Manejo de líquidos: mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
Peso diario.
Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas, pulso adecuado, presión sanguínea ortostática).
Administrar los diuréticos prescritos.
Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas.
4046 Cuidados cardíacos: rehabilitación: fomento de un máximo nivel de actividad funcional en un paciente que ha sufrido un episodio de deterioro de la función cardiaca derivado de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno miocárdico.
Presentar expectativas realistas al paciente.
Instruir al paciente sobre la modificación de los factores de riesgo cardiacos (dejar de fumar, dieta y ejercicio).
Coordinar las visitas del paciente a especialistas (dietista, servicios sociales, cardiólogo, médico y enfermera de atención primaria).
Instruir al paciente acerca del acceso a los servicios de urgencia disponibles en la comunidad.

Patrón respiratorio ineficaz (00032) r/c fatiga m/p taquipnea, ortopnea y disnea.

Objetivo final: Desde su alta hospitalaria tendrá episodios menores de fatiga y si manifiesta síntomas de alarma como ortopnea y disnea de reposo.
Objetivos específicos: Con los conocimientos adquiridos trazará episodios de reposo y actividad consecuentes a su enfermedad y sabrá reconocer una agudización de su enfermedad.

NOC:

0003 Descanso: Grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física.
000302 Patrón del descanso (3 moderadamente comprometido).
000304 Descansado físicamente (2 sustancialmente comprometido).
0007 Nivel de fatiga: Gravedad de la fatiga generalizada prolongada o descrita.
000701 Agotamiento (2 sustancial).
000707 Descenso de la motivación (1 grave).
000715 Actividades de la vida diaria (2 sustancialmente comprometido).

NIC:

5612 Enseñanza actividad/ejercicio prescrito: preparar a un paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito.
Enseñar al paciente como controlar la tolerancia a la actividad/ejercicio.
Enseñar al paciente los métodos de conservación de energía.
Ayudar al paciente a alternar correctamente los periodos de descanso y actividad.
Advertir al paciente acerca de sobrestimar sus posibilidades.
0180 Manejo de la energía: Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.
Animar a la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones.
Corregir los déficits del estado fisiológico como elementos prioritarios.
Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad.
Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiempo para evitar la fatiga.
Ayudar al paciente a elegir actividades que reconstruyan la resistencia de forma gradual.

BIBLIOGRAFÍA

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