AUTORES
- Carla Mª Morte Cabistany. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- María Dácil Lorenzo Ramírez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Cristina Cases Jordán. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Elisa Peñalva Boronat. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- María Eugenia Milagro Jiménez. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Riojano de Salud.
- María Navarro Torres. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
Se ha realizado un Proceso de Atención de Enfermería en un paciente recién nacido a término con meningitis, que ingresa en el servicio de Neonatos del Hospital Materno Infantil Miguel Servet, por comenzar con tinte ictérico,rechazo al pecho y dificultad respiratoria. Para ello se ha usado la taxonomía NANDA, NIC Y NOC, lo que nos permite aportar unos cuidados óptimos.
PALABRAS CLAVE
Atención de enfermería, recién nacido, meningitis.
ABSTRACT
A Nursing Care Process has been carried out in a preterm newborn patient with meningitis, who is admitted to the neonatal service of the Miguel Servet Maternal and Child Hospital, starting with jaundice, breast rejection and respiratory distress. For this, the NANDA, NIC and NOC taxonomy has been used, which allows us to provide optimal care.
KEY WORDS
Nursing care, newborn, meningitis.
INTRODUCCIÓN
Se va a realizar el proceso de atención de enfermería en un recién nacido (RN) con meningitis , en el servicio Neonatos del Hospital Materno Infantil Miguel Servet de Zaragoza, se ha elaborado una valoración a través de las necesidades básicas de Virginia Henderson, se han enunciado diagnósticos enfermeros según la taxonomía NANDA y se han elegido objetivos e intervenciones a través de NIC y NOC.
Se ha considerado interesante realizar un Proceso de Atención de Enfermería para poder prestar los cuidados a pacientes con la misma patología.
Dicho Proceso de Atención de Enfermería consta de cinco partes: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
El objetivo principal del trabajo es desarrollar un Proceso de Atención Enfermería a un RN con meningitis del servicio de Neonatos del Hospital Materno Infantil Miguel Servet de Zaragoza.
Los objetivos específicos son:
-Identificar los problemas de salud.
–Establecer actividades comunes que puedan aplicarse a otros RN con meningitis.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Recién nacido por parto eutócico a las 38,2 semanas de gestación, tiempo de trabajo de parto de 5 horas y rotura de membranas de 18 horas, peso: 2 730 g y Apgar: 9/10.
Embarazo controlado y suplementado, ecografías prenatales normales.
Se pasa a la habitación junto a la madre y a las 32 horas de vida presenta irritabilidad, rechazo al pecho y dificultad respiratoria, por lo que es trasladado al Servicio de Neonatos.
Examen físico: niño con aspecto pajizo , llenado capilar enlentecido, taquicardia y fontanelas abombadas.
A las 6 horas del ingreso empieza con fiebre de 38oC. Se realiza extracción de sangre y hemocultivos , se coloca catéter venoso periférico y ante sospecha de meningitis , se comienza tratamiento con antibioterapia empírica.
Se realiza punción lumbar que confirma diagnóstico de meningitis bacteriana por streptococcus agalactiae.
Empieza con convulsiones que ceden con la medicación, se monitoriza al RN con pulsioximetría y electroencefalograma continuo.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Se va a proceder a realizar las necesidades básicas según Virginia Henderson.
1.NECESIDAD DE RESPIRAR CON NORMALIDAD.
RN con saturación basal baja, taquipnea, se escuchan ruidos respiratorios y se observa taquipnea.
2.NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE.
Rechazo al pecho y biberón, por lo que no realiza bien las tomas.
Peso del RN al nacer 2.730 kg.
3.NECESIDAD DE ELIMINAR LOS DESECHOS DEL ORGANISMO.
Realiza micción y eliminación de meconio.
4.NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA.
Posición en decúbito supino y se realizan cambios posturales cada 3 horas.
5.NECESIDAD DE DESCANSAR Y DORMIR.
No procede.
6.NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE Y SELECCIONAR LA VESTIMENTA ADECUADA.
No procede.
7.NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES.
Temperatura de 38oC.
8.MANTENER LA HIGIENE CORPORAL.
Se realizan aseos según protocolos del hospital.
9.NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO Y EVITAR LESIONAR A OTRO.
No procede.
10.NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS, EXPRESAR SUS EMOCIONES, NECESIDADES, MIEDOS Y OPINIONES.
No procede.
11.NECESIDAD DE EJERCER EL CULTO DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS.
No procede.
12.NECESIDAD DE TRABAJAR DE FORMA QUE LE PERMITA SENTIRSE REALIZADO.
No procede.
13.NECESIDAD DE RECREO Y OCIO.
No procede.
14.NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE LE CONDUZCA A UN DESARROLLO NORMAL DE LA SALUD Y AL USO DE LOS RECURSOS DE SALUD DISPONIBLES.
No procede.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
Tras realizar la valoración de nuestro RN, se eligen los siguiente diagnósticos enfermeros según la taxonomía NANDA, con sus objetivos e intervenciones según NOC y NIC.
Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p aleteo nasal.1
NOC : Estado respiratorio.2
-Frecuencia respiratoria:
Actual 3: Desviación moderada del rango normal.
Objetivo 5: Sin desviación del rango normal.
-Saturación de oxígeno:
Actual 3: Desviación moderada del rango normal.
Objetivo 5: Sin desviación del rango normal.
-Ruidos respiratorios auscultados:
Actual: Sin desviación del rango normal.
Objetivo: Sin desviación del rango normal.
NIC: Monitorización respiratoria.3.
-Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
-Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados en pacientes con factores de riesgo (p. ej., obesos mórbidos, apnea obstructiva del sueño confirmada, antecedentes de problemas respiratorios que requieren oxigenoterapia, extremos de edad) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
-Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).
Termorregulación ineficaz r/c sepsis. m/p piel caliente al tacto.1
NOC: Termorregulación : recién nacido2.
-Letargo.
Actual 3: moderado.
Objetivo 5: ninguno.
-Taquipnea.
Actual 3: moderado.
Objetivo 5: ninguno.
NIC: Manejo de las convulsiones3.
Poner en decúbito lateral.
Permanecer con el paciente durante la crisis.
Registrar la duración de la crisis.
Administrar la medicación prescrita, si es el caso.
Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c Ingesta diaria insuficiente m/p tono muscular insuficiente.1
NOC: estado nutricional del lactante.2
- Ingestión de nutrientes.
Actual: 1. Inadecuado.
Objetivo 5. Completamente adecuado.
-Tolerancia alimentaria.
Actual 5. Completamente adecuado.
Objetivo 5. Completamente adecuado.
NIC: Asesoramiento en la lactancia.3
Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones acerca de la lactancia materna.
Instruir sobre los signos del lactante (p. ej., hociqueo, succión y estado de alerta tranquila).
NIC: Alimentación enteral por sonda.3
Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo del centro.
Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
Proporcionar un chupete al lactante durante la alimentación, según corresponda.
Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo.1
NOC: Severidad infección: recién nacido.2
-Inestabilidad de la temperatura.
Actual 3: Moderado.
Objetivo 5: Ninguno.
-irritabilidad.
Actual 5: Ninguno.
Objetivo 5: Ninguno.
-Taquicardia.
Actual 3: Moderado.
Objetivo 5: Ninguno.
NIC: Control de infecciones.3
-Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
–Cambiar los sitios de las vías I.V. periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades.
–Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías I.V.
–Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.
EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Tras la etapa de planificación vamos a proceder a la fase de ejecución según las actividades previstas.
Se realiza una valoración continua de las necesidades del paciente para que sea una atención lo más individualizada posible.
Se procede a colocar gafas nasales a 2 litros para mantener una buena saturación de oxígeno. Medimos las frecuencia respiratoria y la temperatura por turno y lo registramos en la gráfica de enfermería para ver la evolución.
Se colocan protecciones alrededor de la cuna para evitar que el RN se lesione durante las convulsiones.
Para controlar la temperatura se administra antipirético pautado previamente por el pediatra y se evita abrigar en exceso al RN.
Colocamos sonda nasogástrica y ayudamos a la madre a dar el pecho.
Se cura zonas de punción de forma aséptica para prevenir posibles infecciones.
EVALUACIÓN
Tras la ejecución de las actividades planificadas con anterioridad podemos concluir con que se ha cumplido con nuestro objetivo, ya que al colocar las gafas nasales con oxígeno a 2 litros hemos conseguido que el RN mantenga buena saturación de oxígeno, con la administración de antipiréticos la temperatura corporal permanece en rango y con la administración de antibióticos se controla la infección por streptococo agalactiae.
BIBLIOGRAFÍA
- NANDA INTERNACONAL. Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificación 2018-2020 11ºed. Elsevier 2018.
- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ºed.Elsevier.2018.
- Butcher H, Bulechek G, Dochterman J, Wagner C, Classificación de Intervenciones de enfermería (NIC) 7º ed.Elsevier. 2018.
