Plan de cuidados en paciente con ascitis.

29 septiembre 2022

AUTORES

Arturo Baquedano García. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
José Miguel Ferrer Gómez. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Víctor Civera Hernández. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Barbastro Huesca.
Guillermo Sierra Gros. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge Huesca.
Pilar López Castillo. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Ana Belén Castro Muñoz. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

RESUMEN

La ascitis es la acumulación de líquido en el espacio que existe entre el revestimiento del abdomen y los órganos abdominales. Sus principales causas son la diálisis renal, la hipertensión portal, la insuficiencia cardíaca congestiva y la pancreatitis. A medida que se acumula más líquido, se puede presentar dolor abdominal y distensión. Las cantidades grandes de líquido pueden causar dificultad para respirar. El principal procedimiento que constituye parte del tratamiento es la extracción de este líquido, procedimiento conocido como paracentesis.

En este artículo se ha desarrollado un plan de cuidados de enfermería en pacientes con ascitis, en base al desarrollo de las necesidades básicas según el modelo de Virginia Henderson y los diagnósticos de enfermería NANDA, NOC, NIC.

PALABRAS CLAVE

Plan de cuidados, ascitis, paciente, valoración enfermera.

ABSTRACT

Ascites is the buildup of fluid in the space between the lining of the abdomen and the abdominal organs. Its main causes are renal dialysis, portal hypertension, congestive heart failure and pancreatitis. As more fluid builds up, abdominal pain and bloating may occur. Large amounts of fluid can cause shortness of breath. The main procedure that constitutes part of the treatment is the extraction of this liquid, a procedure known as paracentesis.

In this article, a nursing care plan has been developed for patients with ascites, based on the development of basic needs according to the Virginia Henderson model and the NANDA, NOC, NIC nursing diagnoses.

KEY WORDS

Care plan, ascite, patient, nurse assessment.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

FORMULARIO DE VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA:

CENTRO: Hospital General San Jorge.

UNIDAD DE ENFERMERÍA: Digestivo – 5ª Planta Hab.: 5.17 Cama: 1º

Fecha de ingreso/consulta: 06/12/20XX Hora: 19:13.

Procede a su ingreso: 06/12/20XX

Fecha de Valoración: 06/12/20XX Hora: 19:48.

DATOS GENERALES

Apellidos: X X Nombre: xxx Edad: 68.

Persona con la que contactar: Hija: X / Hermano: X

Cuidador habitual: Huesca.

Situación laboral actual: Jubilado.

Diagnóstico médico: ASCITIS

Motivo del ingreso/consulta: Se fue de alta la semana pasada. Reingresa por sensación de plenitud y distensión abdominal. Ascitis

Alergias conocidas: INTOLERANCIA A AINES.

ANTECEDENTES:

Clínicos:
Celulitis.
Insuficiencia Cardiaca izq.
Ascitis (descompensación Edematoascítica).
Insuficiencia Renal.
Abdomen disconfort ictericia.
Vómitos.
Accidente cerebrovascular (ACV) – ICTUS.
Hemiparesia parcial del lado derecho.

VALORACIÓN FÍSICA INICIAL:

Signos vitales:

T.A.: 130/64 mmHg (Sentado).
Pulso: 61 rpm (Radial – Basal).
Frecuencia respiratoria: 21 resp/min.
Patrón Cardiaco: Rítmico.

Exploración física:

Talla: 177 cm. Catéter Venoso Periférico:

Peso: 60 Kg. -Localización: Flexura brazo dcho.

IMC: 19.15 (Peso Normal) -Calibre: 22G.

Saturación O2: 99% Basal -Fecha de inserción: 06/12/16.

Temperatura: Axilar: 35, 9ºC. ESCALA NORTON: 17 (Riesgo mínimo).

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Varón de 68 años, actualmente viviendo en Huesca, reingresa en la 5ª planta de digestivo acompañado por su hermano por sensación de plenitud distensión abdominal (ascitis). Presenta una respiración normal, piel y mucosas limpias y en buen estado. Su hermano se encuentra presente en la entrevista y valoración, debido a que el paciente presenta una disfasia causada por un accidente cerebrovascular, para ayudarnos en la recogida de datos. Tanto el paciente como el hermano afirman que nunca ha fumado a lo largo de su vida.

Afirma mantener una dieta adecuada y equilibrada para su salud, realizando cuatro comidas diarias. Nos comenta que come de todo y no bebe alcohol. Realiza una ingesta de agua de un litro y medio diariamente (aprox.). Su hermano refiere que el paciente requiere de ayuda para comer, debido a que por sí mismo no es capaz, provocado por una hemiparesia parcial del lado derecho tras ACV. El paciente mastica y traga bien.

Al preguntarle si presenta un control sobre los esfínteres responde con gestos que no tiene ningún problema. El hermano nos comenta que necesita ayuda para desplazarse al baño, y que necesitaría la botella para aquellas ocasiones en las que no llegásemos a tiempo de trasladarlo al baño.

Afirma que puede andar con ayuda del bastón, inmediatamente el hermano comenta que a pesar de ello requiere ayuda de una persona, debido a que está algo inestable de pie y ya en alguna ocasión se ha caído. Manifiesta tener un sueño descansado y reparador.

Trae de su casa un calzado cómodo y adecuado para deambular, su hermano comenta que se lo aconsejaron los enfermeros en anteriores ocasiones para evitar caídas. El paciente refiere necesitar ayuda de una persona para vestirse y desvestirse. Trae consigo de casa una bata para echársela él mismo por encima en los momentos que tiene frío.

Afirma poder asearse él, aunque necesita algo de ayuda para aquellas zonas donde no es capaz de asearse. El paciente a lo largo de la entrevista contesta mediante gestos y también hablando, aunque con poca claridad, el hermano nos comenta que a veces es difícil entenderle, pero que escucha perfectamente. Se muestra consciente y orientado. Actualmente se encuentra jubilado y su hermano comenta que en el hospital se entretiene leyendo los periódicos y revistas que le trae, además de deambular por la habitación y alguna parte del pasillo.

VALORACIÓN SEGÚN VIRGINIA HENDERSON ¹

1.- N. DE RESPIRAR NORMALMENTE.

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No fuma.

2.- N. DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE.

M.I.: Realiza cuatro comidas diarias, manifiesta que come de todo y bebe más o menos un litro y medio de agua.

M.D.: No se observan.

D.C.: Requiere ayuda para comer debido a su disminuida movilidad. Mastica y traga bien.

3.- N. DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES.

M.I.: No se observan.

M.D.: No se observan.

D.C.: Requiere ayuda para ir al inodoro, debido a su reducida movilidad. Utiliza botella de vez en cuando.

4.- N. DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS (al sentarse, caminar y otros).

M.I.: Deambula por la habitación usando bastón de 4 puntos de apoyo y con presencia siempre de una persona para ayudarle a caminar.

M.D.: No se observan.

D.C.: Presenta hemiparesia parcial del lado derecho tras ACV. Necesita ayuda para levantarse de la cama.

5.- N. DE DORMIR Y DESCANSAR.

M.I.: Manifiesta dormir bien y levantarse descansado.

M.D.: No se observan.

D.C.: No se observan.

6.- N. DE ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

M.I.: Utiliza calzado adecuado para caminar, haciendo caso de los consejos de los enfermeros.

M.D.: No se observan.

D.C.: Requiere ayuda para vestirse y desvestirse.

7. – N. DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE.

M.I.: Se coloca él mismo la bata por encima cuando tiene algo de frío.

M.D.: No se observan.

D.C.: No se observan.

8.- N. DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL.

M.I.: Participa en su aseo todas las mañanas.

M.D.: No se observan.

D.C.: Requiere ayuda para lavarse, se le ayuda todas las mañanas a lavarse las zonas donde él mismo no puede.

9.- NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS.

M.I.: Desde hace años no bebe alcohol.

M.D.: Se presenta inestable al mantenerse de pie.

D.C.: Manifiesta haberse caído otras veces, al perder el equilibrio.

10.- N. DE COMUNICARSE CON LOS DEMAS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES.

M.I.: Se ayuda de gestos para expresarse mejor.

M.D.: Presenta un déficit en la comunicación, al no poder hablar con total claridad.

D.C.: Su hermano afirma que escucha perfectamente. Se muestra consciente y orientado.

11.- N. DE VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS.

M.I.: Se muestra capaz de afrontar sus problemas y también participativo.

M.D.: No se observan.

D.C.: No se observan.

12.- N. DE OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL.

M.I.: No se observan.

M.D.: No se observan.

D.C.: Actualmente se encuentra jubilado.

13.- N. DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

M.I.: Se entretiene leyendo los periódicos y las revistas.

M.D.: No se observan.

D.C.: No se observan.

14.- N. DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES.

M.I.: No se observan.

M.D.: No se observan.

D.C.: No se observan.

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA ^2,3,4:

Alimentación (Suplencia Parcial).
- Objetivo: Facilitar la correcta alimentación.
- Intervención: Ayuda para la toma de sólidos y líquidos.
- Actividades: Darle de comer y beber.
Eliminación fecal/urinaria (Suplencia Parcial).
- Objetivo: Facilitar la eliminación.
- Intervención: Ayuda en la eliminación.
- Actividades: Darle la botella para orinar y llevarlo al inodoro.
Movilización y mantenimiento de una buena postura (Suplencia Parcial).
- Objetivo: Facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada y la fuerza y tono muscular.
- Intervención: Ayuda para moverse, mantener posturas adecuadas y la fuerza y tono muscular.
- Actividades: Movilización del paciente.
Vestido y arreglo personal (Suplencia Parcial).
- Objetivo: Procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.
- Intervención: Ayuda para vestirse y acicalarse.
- Actividades: Cambio de ropa del paciente.
Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (Suplencia Parcial).
- Objetivo: Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.
- Intervención: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.
- Actividades: Realizar la higiene del paciente.

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA ^2,3,4

Deterioro de la comunicación verbal r/c una alteración del sistema nervioso

central (Ff), m/p dificultad para expresar los pensamientos verbalmente (disfasia).

NOC:

0902 Comunicación.

Definición: Recepción, interpretación y expresión de los mensajes verbales, escritos y no verbales.

Indicadores:

090201 Utiliza el lenguaje escrito (4: Levemente comprometido).
090202 Utiliza el lenguaje hablado ( 2: Sustancialmente comprometido).
090205 Utiliza el lenguaje no verbal (5: No comprometido).

NIC:

4976 Mejorar la comunicación: déficit del habla.

Definición: Empleo de estrategias que aumenten las capacidades de comunicación de las personas con dificultades para el habla.

Actividades:

Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada.
Ajustar el estilo de comunicación para cubrir las necesidades del paciente.
Enunciar las preguntas para que el paciente pueda responder con un simple si o no, sabiendo que los pacientes con afasia pueden proporcionar respuestas automáticas que son incorrectas.

Riesgo de caídas r/c deterioro neurológico: hemiparesia parcial del lado derecho. (C, Ff).

NOC:

0212 Movimiento coordinado.

Definición: Capacidad de los músculos para trabajar juntos voluntariamente con propósitos de movimiento.

Indicadores:

021201 Resistencia a la contracción (3: Moderadamente comprometido).
021205 Control del movimiento (4: Sustancialmente comprometido).
021206 Estabilidad del movimiento (3: Moderadamente comprometido).
021212 Movimiento con la precisión deseada (4: Sustancialmente comprometido).

NOC:

1828 Conocimiento: prevención de caídas.

Definición: Grado de la comprensión transmitida sobre la prevención de caídas.

Indicadores:

182801 Uso correcto de dispositivos de ayuda (4: Conocimiento sustancial).
182803 Calzado adecuado (4: Conocimiento sustancial).
182808 Cuando pedir ayuda personal (3: Conocimiento moderado).
182811 Ejercicios para reducir el riesgo de caídas (4: Conocimiento sustancial).
182817 Cómo deambular de manera segura (3: Conocimiento moderado).

NIC:

0221 Terapia de ejercicios: Ambulación.

Definición: Estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.

Actividades:

Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda.
Ayudar al paciente a ponerse en pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal.

NIC:

6654 Vigilancia: seguridad.

Definición: Reunión objetiva y continuada y análisis de la información acerca del paciente y del ambiente para utilizarla en la promoción y mantenimiento de la seguridad.

Actividades:

Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad.
Proporcionar el nivel adecuado de supervisión / vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario.
Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los otros miembros del personal de cuidados.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN ^2,3,4

Complicación Potencial: flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo u obstrucción secundaria a catéter venoso periférico.

NIC:

2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV).

Definición: Manejo del paciente con acceso venoso prolongado mediante catéteres perforados o no perforados y los implantados.

Actividades:

Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule un catéter venoso.
Cambiar vendaje y apósito de protección.
Cambiar los sistemas, tapones.
Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica (rojez, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar).
Controlar una vez por turno signos locales de la zona de inserción.
Cerciorarse de la permeabilidad del catéter, irrigado 10-20 cc de suero fisiológico.

NIC:

4200 Terapia intravenosa.

Definición: Administración de los medicamentos intravenosos a través de un catéter venoso (central y periférico).

Actividades:

Administrar los líquidos IV a temperatura ambiente.
Observar si se le presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e infecciones locales.
Realizar una técnica aséptica estricta.
Verificar la orden de la terapia intravenosa.
Irrigar las vías intravenosas entre la administración de soluciones incompatibles.

Complicación Potencial: infección secundaria a procedimiento invasivo (PARACENTESIS).

NIC:

2314 Administración de medicación: intravenosa (IV).

Definición: Preparación y administración de medicamentos por vía intravenosa.

Actividades:

Seguir los cinco principios de administración de medicación.
Tomar nota del historial médico y del historial de alergias del paciente
Comprobar posibles incompatibilidades entre fármacos intravenosos.
Comprobar el tiempo de estabilidad de los fármacos y de las soluciones.
Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación.
Preparar la concentración adecuada de medicación intravenosa de una ampolla o vial.
Administrar la medicación intravenosa con la velocidad adecuada.
Verificar si se produce infiltración y flebitis en el lugar de punción.
Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas de la institución.

NIC:

6650 Vigilancia.

Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

Actividades:

Observar si hay infección, si procede.
Anotar el tipo y la cantidad de drenaje de los tubos y orificios, y notificar al médico los cambios importantes.
Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejoras y deterioros en la condición del paciente.
Controlar periódicamente la temperatura.

BIBLIOGRAFÍA

Luis Rodrigo MºTeresa, Fernández Ferrin Carmen, Navarro Gómez MºVictoria. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª Edición. Barcelona: Elsevier Masson; 2005.
María Teresa, Luis Rodrigo. Los diagnósticos enfermeros: Revisión crítica y guía práctica. 9ª Edición.Barcelona: ELSEVIER; 2013.
Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne M. Dochterman, Cheryl M. Wagner. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ªEdición. Barcelona: ELSEVIER; 2014.
Jhonson M, Swanson E, et all. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): Medición de resultados en salud. 5ª ed. Barcelona: Elsevier, 2013.