Plan de cuidados de enfermería: paciente diagnosticado de ACV isquémico. Caso clínico

9 febrero 2023

AUTORES

Sheila Mora Francia. Graduada en Enfermería por la Universidad de Sevilla. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Marta Mingotes Gallego. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Luis Manuel Gimeno Beltrán. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermero en el Servicio Aragonés de Salud.
Carlota Melero Quilez. Graduada en Enfermería en la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Patricia Lasa García. Graduada en Enfermería en la Universidad de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Laura Lario Quilez. Graduada en Enfermería en la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Paciente de 72 años que acude al servicio de urgencias por hemiparesia izquierda, inestabilidad en la marcha y dificultad para la comunicación, es diagnosticado de ACV isquémico y es ingresado en unidad de ictus para tratamiento.

Se expone el caso clínico, la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y el plan de cuidados respecto a los diagnósticos de enfermería detectados mediante la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, afasia, hemiparesia izquierda, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

A 72-year-old patient who attends the emergency department due to left hemiparesis, unsteady gait, and difficulty in communication. He is diagnosed with ischemic stroke and is admitted to the stroke unit for treatment.

The clinical case, the nursing assessment according to Virginia Henderson’s 14 needs and the care plan regarding the nursing diagnoses detected through the NANDA, NIC and NOC taxonomy are exposed.

KEY WORDS

Cerebrovascular accident, aphasia, left hemiparesis, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 72 años que acude al servicio de urgencias acompañado por su hijo, el cual refiere que desde hace una hora mientras estaban viendo la televisión, lo ha empezado a notar raro. A su llegada a dicho servicio el paciente presenta pérdida de fuerza en lado izquierdo, afasia e inestabilidad en la marcha. Se le realizan las pruebas correspondientes (analítica, ECG y TAC cerebral) y es diagnosticado de ACV isquémico, por lo que se procede a su ingreso en unidad de ictus para tratamiento y evolución.

Vive solo pero su hijo va dos veces al día a verlo. Cuando le comunican el diagnóstico de su padre se muestra muy nervioso por temor a no saber manejar la nueva situación.

AP: HTA, DLP, pérdida de audición en oído derecho desde hace 5 meses.

Alergias: diclofenaco.

Buena red de apoyo familiar.

Glasgow 15.

Constantes vitales:

TA: 160/84 mmHg.
FC: 75 lpm.
Saturación de O2: 96% en basal.
Temperatura: 36.4ºC.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.- Oxigenación:

Normoventilación en el momento actual.

2.- Nutrición e hidratación

Dieta equilibrada, refiere intentar tomar poca sal por su HTA. Durante el ingreso, buena ingesta tanto de alimentos líquidos y sólidos, no presenta disfagia.

Peso: 73 kg.
Talla: 1.80 cm.
IMC: 22.5.

3.- Eliminación:

No se observan alteraciones.

4.- Movimiento:

El paciente presenta alteraciones motoras, pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo, lo cual le dificulta coger objetos pequeños con la mano izquierda, inestabilidad en la marcha y para subir/bajar escaleras.

Antes de sufrir ACV, era independiente en las actividades básicas de la vida diaria, realizando una caminata diaria de 7 km.

5.- Sueño y Descanso:

No presenta alteraciones.

6.- Vestirse y desvestirse:

El paciente viste ropa adecuada para la época del año. Durante el ingreso, precisa algo de ayuda para vestirse y desvestirse.

7.- Termorregulación:

Afebril.

8.- Higiene y protección de la piel:

Aspecto limpio y aseado, piel seca.

9.- Seguridad:

Consciente y orientado en las tres esferas.

Algo nervioso por no poder expresarse como desearía.

10.- Comunicación:

El paciente presenta una afasia moderada, teniendo dificultad para encontrar las palabras adecuadas a la hora de expresarse, pero no ha perdido la comprensión del lenguaje.

Presenta pérdida de audición del oído derecho desde hace cinco meses.

11.- Creencias y valores:

Católico no practicante.

12.- Autorregulación:

No se valora.

13.- Ocio:

Previo al ingreso realizaba una caminata diaria de 7 km.

14.- Aprendizaje:

Es consciente de su diagnóstico y muestra buena disposición por aprender y conseguir en la medida de lo posible la mejora de su estado de salud.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA^1-3

NANDA:(00085)Movilidad física deteriorada r/c deterioro neuromuscular o cognitivo m/p inestabilidad postural, marcha alterada, disminución de la motricidad fina.

NOC:(0200) Ambular.
- Indicadores:
  - Camina con marcha eficaz.
  - Soporta el peso.
  - Se adapta a diferentes tipos de superficies.
  - Anda por la casa.
  - Camina distancias cortas (<1 manzana).
NOC: (0208) Movilidad.
- Indicadores:
  - Mantenimiento del equilibrio.
  - Coordinación.
  - Marcha.
  - Movimiento articular.
  - Movimiento muscular.
NIC:(0221)Terapia de ejercicios: Ambulación.
- Actividades:
  - Aplicar/ proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o sillas de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad.
  - Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar.
  - Ayudar al paciente a ponerse de pie y deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal.
  - Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad
NIC: (0226)Terapia de ejercicios: control muscular.
- Actividades:
  - Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad.
  - Ayudar al paciente a formular objetivos realistas y mensurables.
  - Practicar actividades motoras que requieran atención y utilizar los dos lados del cuerpo.
  - Incorporar las actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios, si corresponde.
  - Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución.
  - Evaluar el proceso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal.

NANDA: (00051) Comunicación verbal deteriorada r/c disfunción cognitiva m/p dificultad para expresar sus pensamientos verbalmente.

NOC: (0902) Comunicación.
- Indicadores:
  - Utiliza el lenguaje escrito.
  - Utiliza el lenguaje hablado.
  - Utiliza el lenguaje no verbal.
  - Reconoce los mensajes recibidos.
  - Utiliza dispositivos alternativos de comunicación.
  - Utiliza dispositivos que incrementan la comunicación.
NIC: (4920) Escucha activa.
- Actividades:
  - Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación.
  - Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.
  - Escuchar los mensajes y sentimientos inexpresados y además atender al contenido de la conversación.
  - Ofrecer la respuesta en el momento adecuado para que refleje la comprensión del mensaje recibido.
NIC: (4976) Mejorar la comunicación: déficit del habla.
- Actividades:
  - Proporcionar métodos alternativos de escritura o lectura, según corresponda.
  - Ajustar el estilo de comunicación para cubrir las necesidades del paciente.
  - Instruir al paciente para que hable despacio.
  - Proporcionar refuerzo positivo, según corresponda.

NANDA: (00074) Afrontamiento familiar comprometido r/c cambio de roles temporales, falta de información para manejar la situación m/p preocupación por parte del cuidador por no saber afrontar las necesidades de su padre.

NOC:(2205) Rendimiento del cuidador principal: cuidados directos.
- Indicadores:
  - Solicita información sobre las actividades de los cuidados.
  - Obtiene información fiable sobre el plan de tratamiento.
  - Controla el estado de salud del receptor de los cuidados.
  - Modifica el entorno doméstico para cubrir las necesidades.
  - Mantiene una consideración positiva hacia el receptor de los cuidados.
NIC: (7040) Apoyo al cuidador principal.
- Actividades:
  - Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
  - Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
  - Realizar afirmaciones positivas sobre los esfuerzos del cuidador.
  - Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.
NIC: (5520) Facilitar el aprendizaje.
- Actividades:
  - Comenzar la instrucción sólo después de que el paciente demuestre estar preparado para aprender.
  - Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente.
  - Proporcionar información acorde con la situación de control del paciente.
  - Utilizar modalidades de enseñanza múltiples que sean apropiadas.
  - Repetir la información importante.

BIBLIOGRAFÍA

NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021.
Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2019.
Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2019.