Plan de cuidados en paciente con traumatismo cervical. Caso clínico.

AUTORES

1. María Oros Rodrigo. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa.
2. María Ferrer Navarro. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa.
3. Aitana Domingo Lizaga. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. 
4. Laura Pérez Roy, Graduada en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. 
5. Lourdes Nebra Rubio, graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Raquel Ramón Tesán. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

RESUMEN

Es importante identificar a los pacientes con un traumatismo cervical para disminuir la gravedad de las lesiones que se pueden presentar posteriormente. Estos pacientes tienen una alta morbilidad tanto al inicio del traumatismo como hasta su estabilización.

La realización de un proceso de atención de enfermería nos ayuda a la identificación de las necesidades tanto del paciente como de su familia. En este PAE se toma de referencia el modelo de Virginia Henderson para conocer qué necesidades están alteradas en el paciente y así estandarizar unos cuidados de enfermería utilizando la taxonomía NANDA, NIC, NOC.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo cervical, dolor agudo, inmovilización, NANDA, NIC, NOC

ABSTRACT

Identifying patients with a cervical trauma has a big relevance in order to diminish the severity of the possible injuries that they may present at a later stage. These patients show a high morbidity in both the beginning of the trauma and its stabilization.

A process of nursing attention enables us to identify the necessities in both the patient and the family. In this process, the Virginia Henderson model is used as a reference to know which necessities are impaired in the patient and so on to standardize some nursing cares by using the NANDA, NIC and NOC taxonomy.

KEY WORDS

Cervical trauma, acute pain, immobilisation, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La paciente llega a las 12 del medio día del servicio de urgencias trasladada en ambulancia, le acompaña una profesora y 2 alumnas de la escuela universitaria de ciencias de la salud. La paciente está consciente y orientada en tiempo, persona y espacio. Estable hemodinámicamente. Presenta pérdida parcial de movilidad en extremidades superiores e inferiores. Tiene sensibilidad y coordina todos los miembros y articulaciones. Tiene miedo por la situación.

Tanto la paciente como la profesora, explican la situación. Luisa estaba realizando un ejercicio de potro pero ha caído mal. Desde el momento de la caída la alumna no ha podido levantarse y han llamado a una ambulancia.

El servicio de ambulancia ya ha realizado inmovilización cervical y canalización de vía venosa periférica.

Tras realizar una primera valoración por el servicio de urgencias, se procede a realizar las pruebas pertinentes. Rx tórax y Rx cervical. También se realiza Scanner completo y extracción de analítica urgente y se procede a realizar sondaje vesical con control de diuresis horario.

Por orden médica se pauta un tratamiento analgésico ya que refiere dolor.

La paciente será trasladada al servicio de traumatología y deberá guardar reposo absoluto.

Historia de enfermería:

Por prescripción médica está ubicada en traumatología, permanece encamada y su situación de consciencia nos permite hacer la historia de enfermería.

Vive en Zaragoza, está estudiando enfermería. Luisa es una joven de 18 años que vive con sus padres y hermana. Se relaciona bien con su familia y sus compañeros, dice “estoy asustada y tengo miedo”. No tiene hábitos tóxicos.

Toma una dieta equilibrada: desayuno: zumo, café con leche descremada, cereales,…comida: verduras, legumbres, huevos, carne o pescado a la plancha, postre: fruta. Cena: ensalada o verdura o sopa más tortilla, más fiambre o pescado. Bebe: de 1,5 a 2 litros diarios. Le gusta la tortilla de patatas y el zumo de naranjas.

Orina de 4 a 5 veces diarias, color pajizo y transparente (aspecto y olor normal). Realiza una deposición diaria, blanda, sin esfuerzo, no dolorosa.

Duerme de 7 a 8 horas y cuando se levanta está descansada.

Se ducha todos los días (1 vez al día). Se lava los dientes después de las comidas. Realiza deporte habitualmente “le gusta mucho saltar al potro” y le gusta llevar ropa cómoda.

Procura cumplir con sus deberes religiosos. Le gusta mucho su carrera de enfermería. Quiere saber su situación actual pues “estoy preocupada por el futuro”.

Actualmente la paciente no toma ninguna medicación.

Antecedentes familiares: Madre hipertensa.

Antecedentes personales: Apendicectomía hace 4 años.

Valoración física:

• Tensión arterial (T.A.): 110/70 mmHg.
• Pulso: 75/min y es rítmico.
• Respiración: 19/min.
• Temperatura: 37°C.
• Talla: 165 cm y peso: 58 kg.
• Consciente y orientada en el tiempo y en el espacio.
• Coloración de piel normal, aspecto normal de piel y mucosas.
• Conserva la sensibilidad de todos los miembros y coordina los movimientos.
• Tiene diversos catéteres, vía venosa periférica, sonda vesical.
• Dolor cervical que se alivia con la analgesia.
• Rayos de tórax, rayo cervical y un tac craneal (scanner), análisis de sangre y orina.

Tratamiento médico:

• Control horario de signos vitales.
• Control horario de la sensibilidad y fuerza en extremidades.
• O₂, suero glucosado 5%, balance de líquidos, 1500 ml de suero glucosado cada 24 horas.
• Enantyum c/4 horas alternando con nolotil iv.
• Alimentación que le damos: dieta absoluta.
• Movilizaciones en bloque.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.- Respirar normalmente:

-Manifestaciones de independencia: respira con normalidad.

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

2.- Comer y beber adecuadamente:

-Manifestaciones de independencia: realiza una dieta equilibrada. Desayuno: zumo, café con leche, cereales… comida: verduras, legumbres, huevos, carne y pescado a la plancha. Postre: fruta. Cena: ensalada o verdura o sopa más tortilla, más fiambre o pescado. Bebe: de 1,5 a 2 litros diarios. Bebe: de 1,5 a 2 litros diarios.

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

-Datos a considerar: le gusta mucho la tortilla de patatas y el zumo de naranja. Lleva sonda nasogástrica (alimentación enteral por sonda).

3.- Eliminar por todas las vías corporales.

-Manifestaciones de independencia: orina 4-5 veces al día, color pajizo y transparente (aspecto normal) y deposiciones diarias, una indolora y sin esfuerzo.

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

-Datos a considerar: lleva sonda vesical, suplencia total en la eliminación fecal por encamamiento prescrito.

4.- Moverse y mantener posturas adecuadas:

-Manifestaciones de independencia: realiza deporte habitualmente hasta su ingreso en el hospital.

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

-Datos a considerar: está encamada, poca movilidad, necesita ayuda total, movilizaciones en bloque, pérdida de movilidad en extremidades superiores e inferiores. No es consciente de las movilizaciones que se realizan. Lleva catéter venoso periférico y collarín cervical.

5.- Dormir y descansar:

-Manifestaciones de independencia: duerme de 7 a 8 horas hasta el ingreso en el hospital, cuando se levanta está descansada.

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

-Datos a considerar: no se observan.

6.- Escoger ropa adecuada. Vestirse y desvestirse:

-Manifestaciones de independencia: le gusta llevar ropa cómoda.

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

-Datos a considerar: al estar encamado, no se puede vestir y desvestir por encamamiento prescrito.

7.- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente.

-Manifestaciones de independencia: no se observan.

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

-Datos a considerar: no se observan.

8.- Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

-Manifestaciones de independencia: piel bien hidratada, se ducha todos los días, lavado después de las comidas hasta su ingreso en el hospital.

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

-Datos a considerar: necesita ayuda total por encamamiento prescrito para mantener la higiene corporal

9.- Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

-Manifestaciones de independencia: no tiene hábitos tóxicos.

-Manifestaciones de dependencia: “quiero saber mi situación actual pues estoy preocupada por el futuro” (piensa que se va a quedar encamada), (como le puedo ayudar es un dato de dependencia)

-Datos a considerar: no se observan.

10.- Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

-Manifestaciones de independencia: se relaciona bien con su familia y compañeros, comunica libremente sus sentimientos.

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

-Datos a considerar: no se observan.

11.- Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

-Manifestaciones de independencia: procura cumplir con sus deberes religiosos.

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

-Datos a considerar: no se observan.

12.- Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:

-Manifestaciones de independencia: está estudiando enfermería y le gusta mucho su carrera.

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

-Datos a considerar: no se observan.

13.- Participar en actividades recreativas:

-Manifestaciones de independencia: realiza deporte habitualmente y es saltador del potro.

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

14.- Aprender, satisfacer o descubrir la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:

-Manifestaciones de dependencia: no se observan.

-Manifestaciones de independencia: no se observan.

PROBLEMAS DE AUTONOMÍA:

-Movilización en bloque (total).

-Alimentación por sonda nasogástrica (total).

-Higiene corporal (parcial).

-Eliminación por sonda vesical (total).

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

-Sonda vesical (riesgo de oclusión, desalojo, infección, lesión uretral).

-Collarín cervical.

-Catéter vía periférica (flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo, obstrucción secundaria a catéter vía periférica).

-Suero glucosado (fluidoterapia).

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS NANDA, NOC, NIC

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:

• Ansiedad r/c la inseguridad sobre la repercusión futura de su lesión (área de dependencia fuerza física) m/p preocupación y angustia (“estoy asustada y tengo miedo).
• Deterioro de la nutrición por exceso r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas m/p peso corporal superior al ideal según la talla y constitución corporal.
• Dolor agudo r/c subluxación m/p manifestación verbal y gesto de sufrimiento.
• Riesgo de síndrome de desuso r/c reposo absoluto.
• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización en cama m/p alteración de la sensibilidad.
• Deterioro de la movilidad física r/c pérdida de la integridad de las estructuras óseas m/p inestabilidad postural.
• Riesgo de estreñimiento r/c cambios ambientales y actividad física insuficiente.
• Déficit de autocuidados: baño/higiene, WC, vestir-se r/c deterioro musculoesquelético, deterioro de la movilidad m/p incapacidad para limpiarse total o parcialmente el cuerpo, incapacidad para llegar hasta el wc u orinal, incapacidad para ponerse la ropa en la parte inferior del cuerpo.

OBJETIVOS NOC:

• Superación de problemas (1302).
• Creencias sobre la salud (1704).
• Autocontrol de la ansiedad (1402).
• Control del dolor (1605).
• Nivel del dolor (2102).
• Consecuencias de la inmovilidad fisiológicas (0204).
• Nivel de movilidad (0208).
• Autocuidados: actividades de la vida diaria (0300).
• Eliminación intestinal (0501).

INTERVENCIONES NIC:

• Aumentar el afrontamiento (5230).
• Apoyo en la toma de decisiones (5250).
• Manejo del estreñimiento/ impactación (0450).
• Disminución de la ansiedad (5820).
• Prevención de las UPP (3540).
• Técnica de relajación (5880).
• Manejo del dolor (1400).
• Administración de analgésicos (2210).
• Cambio de posición (0804).
• Prevención de úlceras por presión (3540).
• Manejo de dolor (1400).
• Manejo de la medicación (2380).

ACTIVIDADES DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

• Vigilar signos/síntomas de impactación.
• Vigilar la existencia de sonidos intestinales.
• Fomentar la ingesta de líquidos.
• Valoración del dolor que incluye localización, características, aparición, duración, frecuencia, intensidad, severidad y factores desencadenantes.
• Administración de analgesia.
• Proporcionarle ayuda hasta que pueda por ella misma.
• Proporcionarle los objetos personales (desodorante, cepillo de dientes…).
• Colocarle la cuña.
• Proporcionarle intimidad.
• Facilitar la higiene después de la eliminación.
• Utilizar un instrumento para valorar los riesgos (escala de Braden).
• Registrar el estado de la piel durante el ingreso y a diario.
• Vigilar cualquier zona enrojecida.
• Eliminar la humedad excesiva de la piel.
• Aplicar barreras de protección, como cremas, compresas absorbentes…
• Cambios posturales cada 2 horas.
• Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y otros puntos de presión.
• Evitar dar masajes sobre puntos de presión enrojecidos.
• Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
• Colchón antiescaras.
• Buena hidratación y nutrición tanto de la piel como de la persona.
• Colocar en posición de alineación corporal correcta.
• Fomentar la realización de ejercicios activos/pasivos.
• Colaborar con el fisioterapeuta en el desarrollo y ejecución del programa de ejercicios.
• Utilizar un enfoque sereno que dé confianza.
• Explicar claramente todos los procedimientos y sensaciones que sentirán durante el procedimiento.
• Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Ayudar a la manifestación de los temores, sentimientos y percepciones.
• Apoyo emocional.

EVALUACIÓN

Tras la realización de la valoración y las pruebas pertinentes se diagnostica a la paciente con subluxación cervical C3-C4. Se le comunica a la paciente que es necesario pasar por quirófano para realizar una fijación de dichas vértebras y evitar futuros problemas.

La paciente será ingresada en la planta de neurocirugía, deberá de permanecer en reposo absoluto e iniciar rehabilitación lo antes posible tras la intervención.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.
2. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
4. Luis Rodrigo MT; Fernández Ferrin C; Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica: el pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ªed. Barcelona: Masson; 2005.