Plan de cuidados en paciente diabético para valoración de pie diabético.

22 septiembre 2022

AUTORES

Isabel Calvo Alcaine. Grado de Enfermería en el Hospital General Universitario San Jorge de Huesca. (España).
Carlota Bueno Arrizabalaga. Grado de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Jaca (España).
Julia Bescós Uribe. Grado de Enfermería en el Hospital General Universitario San Jorge de Huesca (España).
José Antonio Martínez Avezuela. Grado de Enfermería del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (España).
Susana Palomar Marco. Grado de Enfermería del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (España).

RESUMEN

El pie diabético es una complicación de la diabetes y una alteración clínica que se manifiesta en forma de lesión o úlcera y puede conllevar a la pérdida de la extremidad. Los factores de riesgo son la neuropatía, la vasculopatía, las alteraciones ortopédicas o las deformidades.

Este caso clínico, es de un hombre diabético de 72 años para hacerle una revisión y una valoración del pie diabético. Tras la valoración se pone en marcha un plan de cuidados para el pie diabético.

PALABRAS CLAVE

Pie diabético, diabetes mellitus, factores de riesgo.

ABSTRACT

Diabetic foot is a complication of diabetes, it is a clinical alteration that manifests itself in the form of an injury or ulcer and can lead to the loss of the limb. Risk factors include neuropathy, vasculopathy, orthopedic abnormalities, or deformities.

This clinical case is of a 72-year-old diabetic man for a review and assessment of his diabetic foot. After the evaluation, a care plan for the diabetic foot is implemented.

KEY WORDS

Diabetic foot, diabetes mellitus, risk factors.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus, es una enfermedad metabólica en el que se producen hiperglucemias secundarias debido a que hay un efecto en la acción o en la secreción de la insulina. Esta patología se ha convertido en un problema de salud mundial debido a su elevada morbilidad y mortalidad ¹.

Una de las complicaciones más frecuentes en la diabetes, es el pie diabético. Este se define como una alteración clínica en el que se presenta en modo de infección, úlcera o una destrucción de los tejidos profundos del pie. Esta complicación se relaciona en las personas diabéticas que tienen una neuropatía o una enfermedad arterial periférica en las extremidades inferiores y puede conllevar a la pérdida de la extremidad ³.

Los factores que hacen que aumente el riesgo de padecer esta complicación son la neuropatía mixta, sensitiva, motora y autonómica, la vasculopatía, las alteraciones ortopédicas o deformidades ². Los factores que pueden producir lesiones en el pie diabético con los traumas externos (corte de uñas incorrecto, heridas o calzado inadecuado), los traumas internos (aumento de la presión ITB), los edemas y estilo de vida inadecuado (mala higiene y factores psicosociales) ³.

El papel de enfermería es importante en la prevención de la aparición de úlceras en el pie diabético mediante la inspección, la valoración de sensibilidad (táctil, vibratoria y térmica), reflejo aquíleo, valoración arterial y la educación sanitaria tanto en el paciente como en los familiares en cómo deben examinarse los pies, la higiene diaria, hidratación de los pies, el cuidado de las uñas, cómo deben actuar en caso de que tenga una herida y una serie de medidas ³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 72 años diabético que acude a la consulta de enfermería del centro de salud remitido por su médico de atención primaria para hacerle la primera revisión de patologías crónicas.

El paciente refiere que hace 7 años le diagnosticaron diabetes y nunca ha acudido a una revisión. Tiene una hermana que de vez en cuando le ayuda en las tareas del hogar ya que vive solo y no tiene hijos. Durante la visita se realiza revisión y valoración del pie diabético.

En la exploración física se toma la tensión arterial (115/82) el paciente comenta “cada mañana me tomo una pastilla para la tensión y como sin sal y cada 2 semanas me miro la tensión en la farmacia”, glucemia basal 135 mg/dl, peso 67 y talla 168 cm.

A continuación, se hace una valoración de ambos pies, mediante la inspección ocular piel normocoloreada, temperatura normal, no hay deformaciones, presenta hiperqueratosis en ambas plantas de los pies, no hay lesiones, buena higiene, marca de los calcetines en los tobillos y las uñas engrosadas, largas y poco higiénicas. En cuanto a la sensibilidad táctil es normal ya que ha sentido los 8 puntos de punción, en la sensibilidad vibratoria es normal y la sensibilidad térmica es normal ya que ha apreciado las diferentes temperaturas que se le han aplicado. En la valoración ROT aquíleo mantiene los reflejos y en la valoración arterial ha tenido un valor de 0,45 mmHg (normal).

Hace 15 días se realizó analítica sanguínea sin alteración en la función hepática, renal y tiroidea, glucemia basal alterada 155 mg/dl, hemoglobina glicosilada 7-7.1%, nivel de HDL 55 mg/dl, niveles de LDL 82 mg/dl, colesterol total 180 mg/dl y triglicéridos 139 mg/dl.

Tras la revisión, la valoración del pie diabético y la analítica sanguínea hay una hiperglucemia mal controlada y un mal cuidado en los pies.

SITUACIÓN ACTUAL:

Tras esta primera revisión en la consulta de enfermería, se va a controlar las glucemias y una educación sanitaria tanto al paciente y al familiar en cuanto al pie diabético para prevenir posibles lesiones.

A continuación se hará una valoración de enfermería para poner en marcha un plan de cuidados en relación a sus necesidades.

VALORACIÓN ENFERMERÍA:

Valoración clínica:

Aspecto general: buena presencia, pelo aseado y limpio, orientado, coherente, poco informado y colaborador.
Tensión arterial: 115/82 mmHg.
Frecuencia cardíaca: 85 latidos por minuto.
Saturación de oxígeno: 98%.
Frecuencia respiratoria: 17 respiraciones por minuto.
Temperatura: 35,8ºC (afebril).
Glucemia basal: 135 mg/dl.
Peso: 67 Kg.
Talla: 168 cm.
IMC: 23.7 (normopeso).
ITB: 0,45 mmHg (normal).
Es portador de prótesis dental y gafas.
Dieta variada con un consumo alto de hidratos de carbono simple y gran cantidad de agua
En función motora no presenta problemas en la movilidad tanto en extremidades superiores como inferiores.
Piel normocoloreada, deshidratada en la zona de los talones y dedos de los pies e hiperqueratosis en las plantas de los pies.
Datos sobre su salud: el paciente refiere que hace 7 años fue diagnosticado de diabetes mellitus tipo II y que es la primera vez que se hace la revisión de la diabetes y de los pies. Comenta el paciente “yo entendí que solo me tenía que tomar la pastilla para el azúcar y no sabía que había que mirar cada poco el azúcar y los pies. Cada 2 semanas voy a la farmacia y miro la tensión y me tomo las pastillas, me da mucho miedo tener alta la tensión porque mi vecino se murió por la tensión alta”.
Diabetes mellitus tipo II e hipertensión arterial.
No fumador y no bebedor.
Tratamiento farmacológico: Hidroferol cada 15 días, Metformina 850mg 1 cada 24 horas y Enalapril 20 mg 1 cada 24 horas (por la mañana).
Revisión de enfermedades crónicas y valoración del pie diabético.
Pruebas diagnósticas: analítica de sangre.
Pruebas complementarias: valoración de sensibilidad (táctil, vibratoria y térmica), valoración del reflejo aquíleo y valoración arterial.

Antecedentes médicos:

Familiares: hermana hipertensa e hipercolesterolemia, madre diabética e hipertensa y padre cardiopatía, hipercolesterolemia e hipertensión.
Personales: diabetes mellitus tipo II e hipertensión arterial.
Quirúrgicos: apendicectomía en el año 1975.
No alergias.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Respiración y circulación: patrón respiratorio no alterado. La frecuencia cardíaca es de 85 latidos por minuto mientras que la frecuencia respiratoria es de 17 respiraciones por minuto. La presión arterial 115/82, relleno capilar normal y no presenta edemas.

Alimentación e hidratación: sigue una dieta variada y consume muchos alimentos ricos en hidratos de carbono simple, ingiere grandes cantidades de agua, tiene apetito, no presenta problemas en la masticación, tiene un IMC 23.7 (normopeso), hiperglucemia (135mg/dl) y no tiene problemas digestivos.

Eliminación:

Vesical: no presenta dolor y olor en la micción, orina de color claro, suele orinar con frecuencia y no tiene incontinencia.
Intestinal: no tiene dolor durante la defecación y hace una deposición al día.

Movimiento: paciente independiente, capacidad en la deambulación y en la movilidad física. Suele ir al huerto y a caminar todos los días.

Reposo/Sueño: no tiene problemas a la hora de conciliar el sueño, buen descanso y duerme entre 6 y 7 horas al día.

Vestirse y desvestirse: presenta buen arreglo personal, lleva ropa adecuada y usa zapatos flexibles y suela gruesa. No tiene problemas a la hora de desempeñar dichas funciones y no necesita ayuda.

Temperatura: 35,8ºC (afebril).

Higiene: piel normocoloreada, deshidratación en la zona de los talones e hiperqueratosis en la zona de las plantas y los dedos de los pies, no hay presencia de lesiones, marcas de los calcetines. Ausencia de olor corporal, buen cuidado de pelo y uñas de las manos, en cambio las uñas de los pies engrosadas, largas y poco higiénicas y no precisa ayuda en las actividades de aseo.

Seguridad: el paciente no se inspecciona nunca los pies y tampoco acude a ningún profesional sanitario para que se los valoren.

Comunicación: no alteraciones en la visión, olfativa, gustativa y auditiva. Colabora con el personal sanitario y se puede mantener una conversación con la paciente.

Religión: no se observan.

Distracción: todos los días va al huerto y sale a caminar, en su tiempo libre disfruta de su familia los domingos suelen ir a comer todos juntos y de sus amistades ya que dos veces a la semana van a jugar a las cartas.

Sentido a la vida: no se observan.

Aprendizaje: poco informado sobre su patología, muestra interés y tiene capacidad para aprender sobre su enfermedad y proceso.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC, NOC

Mediante la valoración se ha desarrollado una serie de diagnósticos:

Gestión ineficaz de la salud (00078) relacionado con conocimiento insuficiente manifestado por la verbalización del paciente.

Definición: Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que no es adecuado para alcanzar los objetivos de salud específicos ⁴.

NOC: Conducta de cumplimiento (1601) ⁵.

Indicadores:

Acepta el diagnóstico (160104).
Realiza el régimen terapéutico según lo prescrito (160103).
Analiza el régimen de tratamiento prescrito con el profesional sanitario (160102).
Conserva la cita con un profesional sanitario (160105).
Realiza autocontrol cuando se le indica (160107).

NIC:

Modificación de la conducta (4360)⁶.
Actividades:
- Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta diana) en términos específicos, concretos.
- Desarrollar un programa de cambio de conducta.
- Desarrollar un método (p.ej. un gráfico o diagrama) para registrar la conducta y sus cambios.
- Animar al paciente a participar en el seguimiento y el registro de las conductas.
- Facilitar la implicación de otros profesionales sanitarios en el proceso de modificación, según corresponda.
- Facilitar la implicación familiar en el proceso de modificación, según corresponda.
- Evaluar los cambios de conducta mediante la comparación de los sucesos basales con sucesos de conducta posteriores a la intervención.
Enseñanza: proceso de enfermedad (5602)⁶.
Actividades:
- Evaluar el nivel actual de conocimiento del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
- Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
- Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
- Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
- Proporcionar información a la familia/allegados acerca de los progresos del paciente, según proceda.
- Describir las posibles complicaciones crónicas, según corresponda.
- Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, según corresponda.

Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179) relacionado con la gestión inadecuada de la diabetes.

Definición: Vulnerables a la variación en los niveles sanguíneos de glucosa/azúcar fuera de los rangos normales, que puede comprometer la salud ⁴.

NOC: Conocimiento: control de la diabetes (1820) ⁵.

Indicadores:

Papel de la nutrición en el control de la glucemia (182002).
Hipoglucemia y síntomas relacionados (182009).
Hiperglucemia y síntomas relacionados (182006).
Estrategias para aumentar el cumplimiento de la dieta (182004).
Procedimiento a seguir para tratar la hiperglucemia (182008).
Prevención de la hipoglucemia (182010).
Procedimiento a seguir para tratar la hipoglucemia (182011).

NIC:

Enseñanza: dieta prescrita (5614) ⁶.
Actividades:
- Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.
- Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud general.
- Informe al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos.
- Ayudar al paciente a incluir las preferencias de alimentos en la dieta prescrita.
- Ayudar al paciente a sustituir ingredientes para cumplir las recetas favoritas de la dieta prescrita.
Manejo de la hiperglucemia (2120) ⁶.
Actividades:
Vigilar la glucemia, si está indicado.
Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargo, visión borrosa o cefalea.
Consultar con el médico si persisten o empeoran los signos y síntomas de la hiperglucemia.
Identificar las causas posibles de la hiperglucemia.
Proporcionar ayuda en el ajuste de un régimen para evitar y tratar la hiperglucemia (aumento de la insulina o antidiabético oral), si está indicado.
Instruir al paciente y a sus allegados acerca de la actuación con la diabetes durante la enfermedad, incluyendo el uso y/o antidiabéticos orales, control de la ingesta de líquidos, reemplazo de los hidratos de carbono y cuándo debe solicitarse asistencia sanitaria profesional, según corresponda.
Facilitar el seguimiento del régimen de dieta y ejercicio.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047) relacionado con alteración sensorial.

Definición: Vulnerable a una alteración en la epidermis y/o dermis, que puede comprometer la salud ⁴.

NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101) ⁵.

Indicadores:

Temperatura de la piel.
Sensibilidad.
Hidratación.
Transpiración.
Perfusión tisular.
Integridad de la piel.

NIC:

Cuidados de los pies (1660) ⁶.
Actividades:
- Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies.
- Inspeccionar los zapatos del paciente para ver si calzan correctamente.
- Secar cuidadosamente los espacios interdigitales.
- Aplicar loción.
- Limpiar las uñas.
- Aplicar polvos absorbentes de la humedad, si está indicado.
- Comentar con el paciente la rutina habitual de cuidado de los pies.
- Instruir al paciente/familia sobre la importancia del cuidado de los pies.
- Controlar la limpieza y el estado general de los zapatos y calcetines.
- Enseñar al paciente que inspeccione el interior de los zapatos por si hay zonas ásperas.
- Comprobar el nivel de hidratación de los pies.
- Instruir al paciente acerca de la importancia de la inspección, especialmente cuando disminuye la sensibilidad.
- Cortar las uñas de los pies de grosor normal cuando estén blandas, con un cortauñas y utilizando la curva del dedo como guía.
- Remitir al podólogo para el corte de las uñas gruesas, según corresponda.
- Enseñar al paciente a preparar y recortar las uñas.

CONCLUSIÓN

El paciente es remitido a la consulta de enfermería del centro de salud por su médico de atención primaria ya que hace 7 años fue diagnosticado de diabetes mellitus tipo II para hacer la revisión de la patología crónica y la valoración del pie diabético.

Tras la valoración de ambos pies, se instruye tanto al paciente como a la familia en cuanto al cuidado de los pies y le aconsejamos que debe utilizar calcetines que no le apreté la goma y transpirables. Nos comenta la hermana que desde hace 2 meses que no se corta las uñas ya que le molesta y le indicamos que deberá acudir al podólogo para el cuidado y corte de las uñas ya que las tiene largas y engrosadas.

A los 2 meses vuelve acudir a la consulta para hacerle de nuevo la revisión y valoración, observamos que los pies están hidratados, higiénicos, no hay lesiones, no hay marca de los calcetines, uñas cortas y limpias. En cuanto a la sensibilidad no presenta alteración y valores normales en el ITB. Sigue todas las indicaciones del cuidado de los pies, todas las noches observa sus extremidades inferiores, utiliza crema hidratante, se seca minuciosamente, se ha cambiado los zapatos y calcetines y cada 30 días acude al servicio de podología para que le corten las uñas y le retiren callosidades.

El paciente ha disminuido los niveles de glucemia ya que el médico le ha aumentado la dosis de Metformina y ha disminuido el consumo de hidratos de carbono.

Tras esta mejora clínica, el paciente cada 2 meses deberá acudir a la consulta de enfermería para seguir con las revisiones, para fortalecer que siga con los cuidados y con los nuevos hábitos y para resolver posibles dudas.

BIBLIOGRAFÍA

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