Plan de cuidados en paciente que presenta fractura con arrancamiento de cabeza de peroné tras caída accidental por factores externos a propósito de un caso

11 mayo 2024

 

AUTORES

  1. Cristina Olacia Pelegrin. Graduada en Enfermería. Máster en Atención de Enfermería en Urgencias y Emergencias. Máster en Cuidados Proactivos de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Irene Ibarbuen Diago. Graduada en Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Ionela Cornischi. Diplomada en Enfermería. Atención Primaria CS San Pablo. Zaragoza.
  4. Laura Royo Moreno. Diplomada en Enfermería. Especialista en Salud Mental. Centro Médico Especializado San José. Zaragoza.
  5. Patricia Beltrán Fraga. Graduada en Enfermería. Experto en Atención de Enfermería al Paciente en la Unidad de Cuidados Críticos. Experto en el Manejo del Politraumatizado para Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza.
  6. Adina Florentina Forgaci. Graduada en Enfermería. Máster en Urgencias y Emergencias de Enfermería. Atención Primaria CS San Pablo. Zaragoza.

 

RESUMEN

Las caídas son un problema frecuente en la población de edad avanzada, resultado de factores externos y/o internos. El objetivo de este artículo es analizar un caso clínico de un paciente varón que acude al hospital por una caída accidental con afectación de la pierna y pie izquierdo, con el fin de realizar un plan de cuidados de enfermería, tras haber revisado bibliografía utilizando los buscadores disponibles. Por último, se realiza el plan de cuidados siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, accidentes por caídas.

ABSTRACT

Falls are a frequent problem in the elderly population, resulting from external and/or internal factors. The aim of this article is to analyze a clinical case of a male patient who comes to the hospital for an accidental fall with involvement of the left leg and foot, in order to make a nursing care plan, after reviewing the literature using the available search engines. Finally, the care plan is made following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, fall accidents.

INTRODUCCIÓN

Las caídas en personas de edad avanzada se han convertido en un problema de salud frecuente entre esta población, siendo resultado de múltiples factores: extrínsecos (peligros del entorno), o intrínsecos (aquellos que dependen de la susceptibilidad individual)1.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente que acude al hospital por una caída accidental con afectación de la pierna y pie izquierdo. El fin de confeccionar un plan de cuidados de enfermería. Se realiza una valoración de Virginia Henderson, en la que se incluyen las 14 necesidades básicas del paciente para su posterior análisis, por lo que es posible formular diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones, siguiendo la terminología NANDA-NIC-NOC.

METODOLOGÍA

La metodología utilizada se basa en la revisión de información disponible en bases de datos abiertos como Pubmed, Scielo y Google Scholar. Los operadores booleanos AND, OR son utilizados junto con las palabras clave para realizar dicha búsqueda.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 80 años que es traído en ambulancia, tras caída accidental en vía pública al tropezar con baldosas en mal estado, hoy.

Refiere dolor en tobillo izquierdo, rodilla izquierda y muslo izquierdo. No traumatismo craneoencefálico. No pérdida de conocimiento. No tenía mareo previo.

Antecedentes personales:

Antecedentes médicos: dilatación de aorta ascendente; bronquiectasias basales bilaterales; divertículo de Zenker; asma intrínseca sin seguimiento por Neumología.

Antecedentes quirúrgicos: insuficiencia venosa crónica; fractura de húmero izquierda; prostatectomía; lesiones en cuerdas vocales inflamatorias.

Medicación actual:

  • Omeprazol 20mg 28 cápsulas entéricas/gastrorresistentes 1 cada 1 día.
  • Pluralais 10mg 28 comprimidos recubiertos película efg 1 cada 1 día.
  • Exforge 5/160mg 28 comprimidos recubiertos con película 1.0 cada 24 horas.
  • Cardyl 20mg 28 comprimidos recubiertos con película 1 cada 1 día.
  • Paracetamol 650mg 40 comprimidos 1.0 cada 24 horas.
  • Adiro 100mg 30 comprimidos gastrorresistentes efg 1 cada 1 día.
  • Formodual 200/6 mcg/puls 1 inhalador 120 puls soluc inhal env.
  • Pres 2.0 cada 12 horas.

 

Pruebas complementarias:

Se realizan pruebas de imagen radiográficas:

  • Femur Ap y Lat.
  • Rodilla Ap y Lat.
  • Tibia-Peroné Ap y Lat.
  • Tobillo Ap y Lat.

 

Impresión diagnóstica:

Fractura con arrancamiento cabeza de peroné.

Tratamiento inicial recibido en urgencias:

  • Paracetamol + Nolotil IV.
  • Férula cruropédica.
  • Enoxaparina 40 SC.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN VIRGINIA HENDERSON2-4

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

  • Eupneico.

 

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

  • Normocoloreado y normohidratado.

 

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

  • No valorable en este momento.

 

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

  • Tobillo: No hematoma, no deformidad. Inflamación en cara lateral de tobillo. Dolor a la palpación del complejo ligamentoso externo y maleolo externo. Inflamación y dolor a la palpación de cabeza de peroné. No dolor a la palpación de ligamentos deltoideos mediales. No dolor a la palpación de maleolo interno, calcáneo, navicular, base de 5º meta. Flexoextensión y eversión conservada y sin dolor. Inversión dolorosa. No hay inestabilidad articular. Exploración neurovascular sin alteraciones.
  • Rodilla: Inflamación y dolor a la palpación de cabeza de peroné. No dolor a la palpación de rótula ni a su movilización. Aparato extensor íntegro. Flexoextensión conservada pero dolorosa en los últimos grados. No derrame articular. No choque rotuliano. Varo y valgo forzado dolorosos. No cajón anteroposterior. Maniobras meniscales no dolorosas. Exploración NV distal OK.
  • Cadera: Flexoextensión conservada y no dolorosa. No dolor a la palpación del trocánter mayor ni región inguinal. No rotación ni acortamiento de EII.

 

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

  • Se levanta varias veces para miccionar, lo que hace que el descanso esté fragmentado. Aún así, expresa tener un buen descanso.

 

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

  • Independiente en las actividades instrumentales de la vida diaria.

 

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

  • Temperatura: 36,20ºC.

 

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

  • Piel íntegra.
  • Buena higiene.

 

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

  • Refiere intolerancias a Inhaladores (flutiform lo ha tolerado alguna vez).
  • Consciente y orientado.
  • Colaborador.

 

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

  • Sin problemas a la hora de comunicarse.

 

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

  • Católico.

 

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

  • No valorable en este momento.

 

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

  • No valorable en este momento.

 

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

  • No valorable en este momento.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC

Paciente de 80 años que es traído en ambulancia, tras caída accidental en vía pública al tropezar con baldosas en mal estado, hoy.

Refiere dolor en tobillo izquierdo, rodilla izquierda y muslo izquierdo.

 

00132 – Dolor agudo relacionado con agentes físicos (pierna izquierda afectada por el golpe), manifestado por comunicación verbal de dolor e irritabilidad.

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real, de inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración menor de 6 meses.

NOC:

2102 – Nivel del dolor.

1606 – Control del dolor.

1623 – Conducta de cumplimiento: medicación prescrita.

NIC:

1410 – Manejo del dolor: agudo.

2210 – Administración de analgésicos.

8080 – Prescripción: pruebas diagnósticas.

 

00085 – Deterioro de la movilidad física relacionado con dolor y malestar, manifestado por rango de movimiento limitado, limitación en la amplitud de movimientos y estar reacio a intentar movimientos.

Limitación del movimiento independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC:

0208 – Movilidad.

1828 – Conocimiento: prevención de caídas.

1939 – Control del riesgo: caídas.

NIC:

6482 – Manejo ambiental: confort.

6490 – Prevención de caídas.

6485 – Manejo ambiental: preparación del hogar.

6486 – Manejo ambiental: seguridad:

5620 – Enseñanza: habilidad psicomotora.

 

00257 – Síndrome de fragilidad del anciano relacionado con antecedentes de caídas, hospitalización prolongada, sedentarismo, manifestado por deterioro de la ambulación y de la movilidad física.

Estado dinámico de equilibrio inestable que afecta al anciano que experimenta deterioro en uno o más dominios de salud que produce un aumento de la susceptibilidad a efectos adversos en la salud, en particular a la discapacidad.

NOC:

2006 – Estado de salud personal.

NIC:

6610 – Identificación de riesgos.

8880 – Protección de riesgos ambientales.

6490 – Prevención de caídas.

 

CONCLUSIÓN

Se decide tratamiento conservador con férula cruropédida y revisión en Consultas Externas de Traumatología (Unidad de Fracturas), dentro de 2 semanas con RX de control.

Se dan las siguientes recomendaciones:

  • Mantener férula cruropédida hasta que determine Traumatología.
  • Reposo relativo con la extremidad elevada. Deambulación en descarga.
  • Paracetamol 1 cp/8h, alternando con Nolotil si precisa.
  • Enoxaparina ROVI 40 mg 1 iny SC/24h mientras dure la inmovilización.
  • Control por su Médico de Atención Primaria.
  • Si empeoramiento o incidencia, regresar a valoración médica.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Bustamante-Troncoso C, Herrera-López LM, Sánchez H, Pérez JC, Márquez-Doren F, Leiva S. Efecto de una intervención multidimensional en personas mayores autovalentes para el manejo del riesgo de caídas . Atención Primaria. 2020 ;52(10):722-730.
  2. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  4. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.

 

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