Plan de cuidados en pacientes adultos con úlceras de etiología venosa

 

AUTORES

1. Carmela Gerosa Cisneros. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández (Zaragoza, España).
2. Edelweis Elvira Saez. Hospital Universitario San Jorge (Huesca, España).
3. Celia Gay Aguarón. Hospital Royo Villanova (Zaragoza, España).
4. Clara Pilar García Aznar. Hospital Royo Villanova (Zaragoza, España).
5. José Ángel Alquézar García. Hospital General de la Defensa (Zaragoza, España).
6. Alejandro Guiral Mallart. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

Las úlceras de etiología venosa, definidas como lesiones producidas por una pérdida de sustancia que se asienta sobre una piel dañada, por una dermatitis secundaria a una hipertensión venosa, suponen un gran reto para la enfermería, ya que suponen un 80% de las úlceras vasculares.

Este plan de cuidados va dirigido al personal de enfermería de los centros de atención primaria, para realizar un consenso de pautas de cura y así disminuir el impacto tanto físico como socioeconómico que supone tanto para la sanidad como para el propio paciente. El objetivo final del plan de cuidados descrito a continuación, es una disminución de la incidencia de estas úlceras y además, una disminución de la recurrencia de las mismas.

PALABRAS CLAVE

Úlcera varicosa, vendajes de compresión, prevención de enfermedades, ácidos grasos, insuficiencia venosa.

ABSTRACT

Venous etiology ulcers, defined as lesions caused by a loss of substance that settles on damaged skin, due to dermatitis secondary to venous hypertension, represent a great challenge for nursing, since they account for 80% of vascular ulcers.

This care plan is aimed at the nursing staff of primary care centers, to reach a consensus on cure guidelines and thus reduce the physical and socioeconomic impact that it entails both for health and for the patient himself. The ultimate goal of the care plan described below is a decrease in the incidence of these ulcers and also a decrease in their recurrence.

KEY WORDS

Varicose ulcer, compression bandages, disease prevention, fatty acids, venous insufficiency.

INTRODUCCIÓN

Una úlcera vascular es una lesión con deterioro de la solución de continuidad con pérdida de sustancia, epitelio y/o conjuntivas producidas por un proceso patológico de origen vascular, tiene una evolución crónica y escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea.

Clasificación etiológica:

• Úlceras venosas: producidas por una pérdida de sustancia que se asienta sobre una piel dañada, por una dermatitis secundaria a una hipertensión venosa.
• Úlceras arteriales o isquémicas: secundarias a un déficit de aporte sanguíneo en la extremidad afectada, secundaria a una arteriopatía generalmente crónica.
• Úlceras mixtas: combinan características de las dos anteriores¹.

 

Esta revisión se enfocará en las úlceras venosas, con la finalidad de que lesiones ya instauradas no progresen hacia estadios de mayor gravedad, evitando los fallos más frecuentes de atención clínica. Se pretenderá que la familia y el paciente participen en el propio cuidado, proporcionándoles recomendaciones de prevención y reconocimiento de factores de riesgo².

Dichas lesiones se caracterizan por pérdida de sustancia tanto dérmica como epidérmica del tercio distal de la extremidad inferior (normalmente en la región supramaleolar interna), causada mayoritariamente por una hipertensión venosa asociado a enfermedad venosa profunda, ya sea por predisposición genética o bien secundaria a un proceso trombótico, tanto en venas superficiales, varices, o en venas profundas. La clasificación CEAP permite facilitar la descripción de todas las alteraciones que acompañan a la insuficiencia venosa profunda, siendo la úlcera venosa su última manifestación^1,2,3.

Su aspecto es irregular y superficial, con abundante exudado hemorrágico y pulso presente. Los pacientes presentan un dolor moderado (excepto si se encuentran infectadas) que disminuye al elevar la pierna afectada¹.

Epidemiología:

Como se ha mencionado anteriormente, las úlceras venosas tienen una incidencia de más del 80% entre el total de las úlceras vasculares, siendo mayor en mujeres con una proporción de 1 a 3^1,4,5.

Cabe resaltar su cronicidad, en la que algunos autores destacan lesiones de 5 años de duración en el 47% de los casos y 10 años entre el 45% y 50% casos.

Las úlceras venosas presentan una tasa de recurrencia significativamente superior a las de origen no venoso (75% vs 45% de los pacientes)⁶.

Esta duración se puede achacar a la enorme variabilidad en cuanto a las tasas de curación (normalmente de 6 meses si se sigue un correcto tratamiento), las cuales son alteradas por las diferentes características que puede presentar la úlcera venosa, como podría ser la localización, en especial, las que se encuentran en el maléolo postero-medial cuya dificultad radica en la posición anatómica que dificulta las labores de tratamiento^2,7.

Factores de riesgo:

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de úlceras venosas son el tabaquismo, la hiperlipemia y la diabetes.

Además, destaca la presencia de venas varicosas, trombosis de venas profundas, insuficiencia venosa crónica, una función reducida de los músculos de la pantorrilla, fístula arterio-venosa, obesidad, antecedentes de fractura de pierna, antecedentes familiares, bipedestación prolongada, sedentarismo, embarazos o alteraciones en los factores de coagulación, estreñimiento, edad, posparto o malnutrición^5,8.

Diagnóstico:

Toda persona ingresada en un centro de atención sanitaria ha de ser considerada como un paciente de riesgo y es deber de enfermería hacer una valoración inicial tanto de su estado nutricional, cutáneo y mental como de la identificación del cuidador principal, así como de los recursos disponibles del paciente⁵.

Para confirmar la etiología venosa de una úlcera, se comienza por un diagnóstico con el paciente de pie, en base a las características de la herida y palpación del pulso pedio, que posteriormente se completa con un estudio hemodinámico⁶.

Mediante la entrevista, se analiza historia clínica y los antecedentes del paciente, que orientan sobre la etiología. Cobrarán gran importancia las comorbilidades, principalmente cardiológicas, hepáticas, renales y el estado nutricional.

Determinar el índice tobillo-brazo (ITB), servirá para determinar si es factible utilizar compresión para el tratamiento de la úlcera (no usar si ITB < 0,5). Esta técnica consiste en obtener la presión sistólica braquial bilateral. Posteriormente se coloca el manguito a nivel supramaleolar y se obtiene la presión sistólica a nivel del tobillo en la arteria pedia y tibial posterior. Se calcula dividiendo la presión sistólica medida en el tobillo entre la mayor presión sistólica braquial obtenida^1,3.

Los estudios no invasivos utilizados para detectar y cuantificar cambios de volumen, obstrucciones o reflujos por insuficiencia venosa y a localizar la anomalía son: el eco-doppler con o sin color, el doppler continuo, y la pletismografía aérea o neumopletismografía. Se realiza el eco-doppler y en caso de no ser definitorio, se procederá a realizar los demás estudios⁶.

Tratamiento y prevención:

El tratamiento debe ampararse en cuatro conductas: tratamiento de la estasis venosa con reposo y terapia compresiva, terapia tópica (con elección de cobertura local que mantenga húmedo y limpio el lecho de la herida y sea capaz de absorber el exudado), control de la infección con antibioterapia sistémica, (conforme con los resultados del Gram, del cultivo y del antibiograma) y en la prevención de recidivas².

Se inicia con la limpieza adecuada que comprende la aplicación de un fluido, no tóxico para la herida, capaz de remover del lecho de la lesión el tejido necrótico licuado, el exudado, los cuerpos extraños, incluyendo los restos del vendaje anterior, para crear un ambiente óptimo para la cicatrización, sin provocar daños al tejido sano. Esta técnica debe respetar la viabilidad del tejido de granulación, preservar el potencial de recuperación de la herida y hacer lo posible por no causar traumatismos, para muchos autores, la solución adecuada es la solución salina isotónica (0,9%), por presentar el mismo pH que el plasma y no interferir en la cicatrización².

Se ha demostrado en numerosos estudios la importancia que presentan los ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO), ya no solo en el tratamiento de lesiones vasculares, sino también en su prevención, puesto que son capaces de modificar aquellas molestias y condiciones que provocan una mayor susceptibilidad en la piel del paciente de sufrir dichas lesiones, manteniendo la piel dura e hidratada, además de aliviar la sintomatología derivada de estas tales como dolor, prurito, escozor y descamación^10,11.

La desbridación es obligatoria cuando se observa la presencia de tejido necrótico. Generalmente, ese tejido está más superficial, adherido, tiene color amarillo y está imbricado con el tejido de granulación. Este procedimiento se obtiene por métodos mecánicos (eliminación de la necrosis del lecho de la herida usando la fuerza física, que se realiza por medio de la fricción, del paso de uso de la gasa húmeda a la seca y del instrumental cortante), autolíticos (autodestrucción natural del tejido necrótico), químicos o enzimáticos (enzimas proteolíticas con el propósito de obtener una rápida eliminación del tejido inviable por la degradación del colágeno, utilizándose más la colagenasa y la papaín)^2,7.

El uso de apósitos especiales es una técnica que sigue vigente. El requisito básico que debe cumplir un apósito es que sea capaz de actuar como una barrera eficaz al exudado y los microorganismos, al tiempo que permite el paso del vapor de agua, evitando así la maceración de la piel que rodea la herida, lo que favorece el daño tisular y la infección.

La mayoría de estos apósitos son oclusivos (pueden producir un ambiente demasiado húmedo que causa maceración en el tejido circundante) o semioclusivos (evocan distintas tasas de transmisión del vapor de agua a la superficie de la herida, lo que facilita el mantenimiento de un ambiente húmedo local adecuado).

Ambos reducen la pérdida de vapor de agua, favoreciendo unas condiciones que mejoran la granulación y la epitelización, prefiriendo el uso de estas técnicas a la exposición al aire de estas lesiones. También son buenos aislantes térmicos, de forma que impiden la pérdida de calor de la herida que inhibe la acción de los fibroblastos.

Se pueden clasificar en uso primario o secundario, los primeros se utilizan en fases finales de la cicatrización en los que la exudación es escasa, y los segundos, al contrario, que suelen utilizarse cuando es necesario lograr un ambiente húmedo combinado con hidrogeles o alginatos⁷.

Los tratamientos compresivos no son ajenos a dichas patologías y contribuyen en el proceso de lograr una buena cicatrización. La compresión incrementa las tasas de curación frente a la no utilización de la misma ya que permiten la reducción de la presión del sistema venoso, favorecen el retorno venoso, facilitaran la activación de la bomba muscular (ya que el músculo intenta expandirse contra el vendaje reforzando la acción de la bomba muscular de la pantorrilla) y favorece la microcirculación mediante la descongestión del tejido intersticial. Los sistemas de vendaje multi-capa son más eficaces que los vendajes simples, y que la compresión fuerte (superior a 25 m Hg) es mejor que la compresión más moderada^2,9.

Con una correcta prevención, se lograría disminuir significativamente la incidencia de estas úlceras, fundamentada en controlar los factores de riesgo e intentar suprimirlos. En pacientes con alteraciones metabólicas y fisiológicas tales como la dislipemia, HTA, diabetes y obesidad, será necesario una especial atención. A estos pacientes, se les invitara y ayudará a que sean partícipes de su propia salud mediante la consecución de unos hábitos de vida más saludables ya sea en la realización de ejercicio, seguir una dieta equilibrada, si el paciente es diabético asegurar las inspecciones diarias del estado de sus extremidades así como una correcta higiene (con baños alternando agua caliente y fría, terminando siempre con fría), evitar largos periodos de bipedestación inmóvil, exceso de peso e indumentarias que impidan el retorno venoso, reposos con piernas elevadas…^2,4,7

JUSTIFICACIÓN:

Las úlceras vasculares (UV) son un grave problema de salud que provoca importantes repercusiones socioeconómicas y sanitarias, alterando la calidad de vida de los pacientes que las sufren. Es por ello que se debe elaborar un proceso de atención de enfermería que aborde desde una perspectiva integral aspectos como la prevención, los factores de riesgo o el tratamiento.

La necesidad de dicho plan de cuidados viene dada por los problemas que generan las UV sobre el individuo y su familia, la prolongación de los tratamientos actuales que hacen tediosa la recuperación, tanto por su recurrencia como su posible tratamiento inadecuado. Se trata de una afección prevalente que tiende a empeorar con la edad, unido al problema que supone el envejecimiento de la población aumentaría así la necesidad de aumentar los costes destinados a su tratamiento¹².

El objeto de este trabajo se basa en generar un consenso enfermero sobre la correcta actuación individualizada en el proceso de cura, siguiendo unas pautas generales. Estará dirigida a los enfermeros de atención primaria que intentarán seguir el protocolo de actuación marcado. Así pues, se intentará reducir el gran impacto económico que provoca este gran problema⁶.

Pese a que la frecuencia de padecer estas úlceras aumenta a los 60 años, se considera que en pacientes que presentan enfermedades como la obesidad, diabetes o una movilidad reducida, pueden presentar más riesgo de padecer estas úlceras venosas a partir de los 40 años, edad en la que puede presentarse el primer episodio, por lo que se deberá prestar vital atención a pacientes que reúnan dichas características¹³.

OBJETIVOS:

Objetivo general:

Desarrollar un plan de cuidados sobre úlceras venosas en pacientes adultos atendidos en servicios de atención primaria.

Objetivos específicos:

1. Reconocer los principales factores de riesgo modificables y ofrecer recomendaciones simples y prácticas en cuanto a su prevención.
2. Evitar que lesiones ya instauradas progresen hacia estadios de mayor gravedad, con el fin de favorecer su cicatrización e identificar los fallos de atención clínica más comunes que favorecen su proliferación.
3. Obtener la máxima implicación del paciente y su familia en la planificación y ejecución de los cuidados.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Una vez fijados los objetivos, comenzaremos analizando a través de los patrones de Marjory Gordon, cuales están alterados con el fin de relacionarlas con sus respectivos diagnósticos NANDA y poder generar las actuaciones necesarias para contrarrestar dichos problemas¹⁴.

Considerando que la valoración se aplicaría a todo aquel paciente que acude a Atención Primaria, se describe la aplicación de escalas que proporcionen la información completa para que el abordaje enfermero se realice desde el punto de vista integral del paciente.

En el Anexo 1, al final del artículo, se indican las necesidades que podrían estar alteradas o en riesgo de alteración, según la teoría de Virginia Henderson.

Tras analizar las necesidades alteradas, este plan de cuidados se centra en las necesidades de comer y beber, higiene/piel y evitar peligros/seguridad, para intervenir en los factores de riesgo modificables como es la nutrición, tratamiento de la herida y de las repercusiones a nivel psicológico que tienen estas úlceras en el paciente.

Para cada necesidad redactada introduciremos una valoración inicial con el fin de esclarecer el estado en el que se encuentra el paciente a su llegada a la consulta de atención primaria.

VALORACIÓN: COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA:

A través de la entrevista personal y de encuestas/formularios se averiguará: la dificultad en la masticación o deglución, la frecuencia y volumen de la ingesta de agua, el sitio y la cantidad de tomas de alimentos, recordatorio 24 horas de ingesta, alimentos que le disgusten o le sienten mal, posibles alergias o intolerancias, interacciones alimentos- fármacos y quién cocina en el día a día.

VALORACIÓN: MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y PROTEGER LA PIEL:

Preguntaremos sobre la frecuencia del baño, si tiene ducha o bañera, cual es la hora preferida o de elección del baño, cual es la frecuencia de utilización de cremas hidratantes, si existe alteración en la integración de la piel, si tiene la piel húmeda, si presenta prurito, palidez, enrojecimiento o dermatitis.

VALORACIÓN: EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

Nos informaremos sobre sus conocimientos de la salud, sus alergias, su adhesión ante regímenes terapéuticos anteriores, tratamiento farmacológico, si existen problemas en el núcleo familiar, si tiene alteraciones cognoscitivas, si es fumador pasivo, cuáles son sus recursos en la comunidad, sí tiene hábitos tóxicos como el tabaco o el alcohol y sí presenta rechazo a la atención sanitaria.

Tras la revisión bibliográfica, se observa que las guías clínicas de intervención en úlceras venosas, se centran exclusivamente en el tratamiento clínico de la úlcera, dejando a un lado el aspecto psicosocial del paciente, lo que se traduce en un impacto negativo en el restablecimiento de su salud.

Por ello, en este plan de cuidados, se propone un abordaje integral del paciente con las siguientes actividades que se centran en el aspecto psicosocial aparte de centrarse en los factores etiológicos modificables y en las prácticas relacionadas con el deterioro de la integridad tisular:

• Establecer una relación terapéutica con el paciente, asegurando su bienestar emocional.
• Valorar el estado emocional del paciente preguntándole cómo se siente, cómo se ve a sí mismo y si siente el apoyo de su entorno
• Promover la exteriorización de los sentimientos, recomendando que hablen de ello para normalizarlo
• Proponer que la familia acuda al centro de salud los días de curas, para involucrarla en el proceso de curación
• Motivar en la continuación de sus actividades sin miedo a que la úlcera interfiera en ellas.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

NANDA

00046 Deterioro de la integridad cutánea

00002 Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales

00097 Disminución de la implicación en actividades recreativas

00251 Control emocional inestable

NOC

Curación de la herida: por segunda intención

Estado nutricional

Participación social

Comunicación: expresiva

NIC

Cuidados de las heridas

Manejo de la nutrición

Fomento de la socialización

Apoyo emocional

EVALUACIÓN

La evaluación del protocolo de autocuidados realizado se basaría en la actividad de enfermería. Para ello, se establecerán encuestas a los pacientes tratados con estas pautas consensuadas que plasmen su grado de satisfacción con la atención recibida.

La consulta del gasto económico dirigido a la cura de úlceras sería otra opción a contemplar, pues la evolución de las heridas progresará positivamente en un corto período. A su vez, se reduciría el número de recidivas, lo que supondría en conjunto un uso menor de material y disminuiría la carga de trabajo del personal destinada a la atención a las úlceras venosas.

El personal sanitario debería registrar el material usado en el proceso de curación para así comparar el gasto inicial con el final.

También se evaluaría al personal de enfermería mediante una puesta en común de sus impresiones en sesiones que se realizan cada 3 semanas.

Tras un periodo de seis meses se comprobarían si los objetivos planteados al inicio se han conseguido, en caso de ser afirmativo se continuaría con el plan. Si por el contrario, no se alcanzan los objetivos se procedería a la modificación de las actividades ajustándose a las necesidades que no se vean mejoradas.

CONCLUSIÓN

Tras la revisión bibliográfica, se ha observado que se prioriza el aspecto clínico sobre el psicosocial, pasando este a un segundo plano.

En consecuencia, se ha decidido incluir actividades que influyan en esta dimensión del cuidado ya que un modelo biopsicosocial permite entender mejor esta enfermedad multifactorial. El resultado de esta ejecución mejoraría notablemente la vida del paciente, y a su vez, la evolución de la úlcera.

Por otra parte, se debe hacer especial hincapié en disponer de los recursos materiales necesarios para poder proporcionar una adecuada prevención, su aprovechamiento, así como el uso eficiente de estos.

También se ha observado a lo largo de la realización de este trabajo la ausencia de un registro de casos en pacientes jóvenes, siendo el único encontrado el de un paciente de 49 años con hipergliceridemia, trombosis venosa profunda e insuficiencia venosa. A pesar de que esta clase de patologías tiene su pico de incidencia en la población entre 60 y 80 años, se podría alentar una mayor investigación en estos pacientes que se pueden presentar excepcionalmente⁹.

Con este plan de cuidados, se conseguiría que el personal de enfermería tenga un mayor conocimiento sobre las úlceras venosas para aplicarlo en el centro de atención primaria, disminuyendo la incidencia de esta patología y su recurrencia en pacientes con la enfermedad ya instaurada, puesto que el objetivo no solo es la curación de la herida sino evitar su desarrollo.

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ANEXOS

ANEXO 1: Necesidades alteradas o en riesgo de alteración, según la teoría de Virginia Henderson.

Nº	NECESIDAD	DEFINICIÓN.	ESTADO.
1	Respirar normalmente.	Pretende conocer la función respiratoria de la persona, valorando el patrón respiratorio, losconocimientos de la persona y los aspectos ambientales con influencia en la respiración.	NO ALTERADA.
2	Comer y beber de forma adecuada.	Pretende conocer la idoneidad de la nutrición e hidratación de la persona teniendo en cuenta sus requerimientos nutricionales según edad, sexo y estado de salud.	ALTERADA.
3	Eliminar los desechos corporales.	Describe las funciones excretoras intestinal, urinaria y de la piel.	NO ALTERADA.
4	Moverse y mantener una postura adecuada.	Describe las características de la actividad y ejercicio habitual de la persona incluyendo actividades de la vida diaria, actividad física y limitaciones y deformidades corporales.	ALTERADA.
5	Dormir y descansar.	Conocer la efectividad del sueño y reposo de la persona incluyendo hábitos de sueño y reposo, problemas para conciliar el sueño y dificultades para el reposo.	ALTERADA.
6	Elegir la ropa adecuada.	Conocer el tipo y la calidad de la ropa utilizada por la persona, considerando esta necesidad como parte de la rehabilitación e independencia.	ALTERADA.
7	Mantener la temperaturacorporal.	Pretende conocer la idoneidad de la temperatura corporal teniendo en cuenta también lascondiciones ambientales.	NO ALTERADA.
8	Mantener la higiene corporal y proteger la piel.	Conocer la idoneidad de la higiene de la persona valorando hábitos higiénicos (frecuencia, medios utilizados, duración), así como la capacidad física para la higiene con el fin de mantener correctamente el sistema tegumentario.	ALTERADA.
9	Evitar los peligros del entorno.	Pretende conocer las habilidades y conocimientos de la persona sobre prevención de accidentes, caídas, quemaduras. Se incluye conocimientos sobre medidas de prevención, desarrollo de medidas de prevención y ejecución de actuaciones de riesgo.	ALTERADA.
10	Comunicarse con los otros.	Conocer la efectividad de la interacción social incluyendo relaciones sociales, relaciones familiares y de pareja, equilibrio soledad- interacción social y capacidad de expresión.	NO ALTERADA.
11	Actuar con arreglo a la propia fe.	Pretende conocer los hábitos del paciente en cuanto a creencias, valores y cultura para valorar su posible influencia en la salud, incluyendo sentido de su vida, actitud ante la muerte y conflicto con los valores y creencias.	NO ALTERADA.
12	Trabajar para sentirse realizado.	Conocer la efectividad del desarrollo de la actividad laboral de la persona incluyendo la autoestima y autoimagen de la persona, la posición dentro del grupo, rol laboral que desempeña y problemas laborales.	ALTERADA.
13	Participar en diversas formas de entretenimiento.	Pretende conocer las aficiones y actividades de entretenimiento de la persona incluyendo el tipo de actividades recreativas y el tiempo dedicado a las mismas.	ALTERADA.
14	Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad.	Pretende conocer las habilidades y conocimientos de la persona sobre las actividades beneficiosas de la salud incluyendo las capacidades, conocimientos y limitaciones de la persona.	ALTERADA.

Fuente: Elaboración propia.