Plan de cuidados en pacientes con UPP.

AUTORES

1. Raquel Salvador Montejano. Enfermera de Atención Primaria Zaragoza.
2. Roberto Sáenz de Navarrete Corella. Enfermero de Atención Primaria Zaragoza.
3. Elena Ruiz Álvarez. Enfermera de Atención Primaria Zaragoza.
4. Carlos Ramírez Laguarta. Enfermero de Atención Primaria Zaragoza.
5. Ana Belén Amores González. Enfermera de Atención Primaria Zaragoza.
6. Pilar Barbero Tienda. Enfermera de Atención Primaria Zaragoza.

 

RESUMEN

La úlcera por presión es todavía considerada un problema grave, la etiología de las UPP es un fenómeno multifactorial relacionado con el cuidado de enfermería, el entorno y el paciente, entre los cuales destacan las alteraciones neurológicas, deterioro del nivel de conciencia, alteraciones bioquímicas, inmovilidad, edades extremas, enfermedades crónicas (diabetes mellitus), utilización de fármacos vasoactivos, hipertermia, presión, cizallamiento, fricción y falta de higiene^1,3.

Es importante tanto la prevención como el tratamiento y el cuidado de enfermería de las úlceras por presión¹.

La valoración del riesgo es un aspecto clave en la prevención siendo su objetivo la identificación de los individuos que necesitan medidas de prevención y la identificación de los factores específicos que los ponen en situación de riesgo².

 

PALABRAS CLAVE

UPP, diabetes, cuidados.

 

ABSTRACT

Pressure ulcers are still considered a serious problem, the etiology of pressure ulcers is a multifactorial phenomenon related to nursing care, the environment and the patient, among which neurological alterations, impaired level of consciousness, biochemical alterations, immobility, extreme ages, chronic diseases (diabetes mellitus), use of vasoactive drugs, hyperthermia, pressure, shearing, friction and lack of hygiene.

Both prevention and treatment and nursing care of pressure ulcers are important.

Risk assessment is a key aspect in prevention, its objective being the identification of individuals who need preventive measures and the identification of the specific factors that put them at risk.

 

KEY WORDS

Pressure ulcers, diabetes, care.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 82, ama de casa, viuda y con un hijo que vive cerca de ella. Llamó el hijo para comunicarnos que a su madre le habían aparecido unas flictenas en la pierna derecha. Al acudir al domicilio veo que se había abierto y lleva unas úlceras de segundo grado de tipo vascular venoso (similar a una escaldadura). La paciente explica que como le picaban “se rascó con el talón del pie contrario y le salió eso”.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Presenta una movilidad reducida por dolor debido a la artrosis (tto zaldiar c/12h y paracetamol intercalado), camina poco por casa ayudado por un andador.

Tiene HTA (tto con valsartán con hidroclorotiazida) y edema en EEII (tto con seguril) debido a una mala circulación en ambos tratamientos ambas.

EXPLORACIÓN BÁSICA:

-TA: 138/80 mmHg, Fc: 85 x´, Sat O2:98%, Glucemia: 148 mg/dl.

-Presenta buen pulso tibial y pedio.

– Buena coloración en el pie, resto de la pierna enrojecida.

-Buena sensibilidad.

 

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINA HENDERSON

Necesidad de respirar normalmente.

Manifestación de independencia: Respiración rítmica y profunda. Normocolorada.

Necesidad de comer y beber normalmente: Independiente.

Necesidad de eliminar por las todas las vías corporales.

Manifestación de independencia: orina normal, eliminación de contenido fecal adecuado.

Datos a considerar: Al tomar seguril, la paciente manifiesta que va más veces al baño siendo para ella un problema porque le cuesta mucho levantarse del sillón.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.

Manifestación de dependencia: Necesita ayuda de un andador para desplazarse, no sale a la calle.

Necesidad de dormir y descansar.

Manifestación de independencia: Duermo toda la noche del tirón, descansa unas 8h nocturnas.

Necesidad de escoger la ropa adecuada.

Manifestación de independencia: No valorable.

Necesidad de mantener la temperatura dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente.

Manifestación de independencia: Normotermia 36.2ºC.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Manifestación de dependencia: Necesita ayuda para la higiene diaria, no la realiza correctamente ya que no tiene el baño adaptado. Upp en pierna derecha.

Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

Manifestación de independencia: Consciente y orientada.

Datos a considerar: tiene dolor en las rodillas por la artrosis.

Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

Manifestación de independencia: Lenguaje comprensible. Expresa su temor al empeoramiento de la pierna.

Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores o creencias.

Manifestación de independencia: Capaz de afrontar la situación actual.

Necesidad de ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga sentido.

Datos a considerar: no sale de casa y cada vez deja más tareas del hogar a cargo de su hijo.

Necesidad de participar en actividades recreativas.

No valorable.

Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.

Manifestación de dependencia: No hace por aprender a cuidarse y presta atención a las recomendaciones que se le dan.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA^4-6

[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c presión sobre prominencia ósea y nutrición inadecuada m/p alteración de la integridad de la piel.

NOC

 [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

[1102] Curación de la herida: por primera intención.

[0422] Perfusión tisular.

NIC

[3590] Vigilancia de la piel.

• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
• Vigilar el color y la temperatura de la piel.
• Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
• Observar si hay zonas de presión y fricción.

 

[3520] Cuidados de las úlceras por presión.

• Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
• Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
• Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.

 

[00004] Riesgo de infección r/c alteración de la integridad cutánea y malnutrición.

NOC

[0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

[1902] Control del riesgo.

[1913] Severidad de la lesión física.

NIC

[5510] Educación para la salud.

• Identificar las características de la población diana que afectan a la selección de las estrategias de aprendizaje.
• Priorizar las necesidades de aprendizaje identificadas en función de las preferencias del paciente, habilidades de la enfermera, recursos disponibles y probabilidades de éxito en la consecución de las metas.
• Identificar los recursos (personal, espacio, equipo, dinero, etc.) necesarios para llevar a cabo el programa.

 

[00085] Deterioro de la movilidad física r/c alteración del funcionamiento cognitivo m/p alteración de la marcha e inestabilidad postural.

NOC

[1308] Adaptación a la discapacidad física.

[0205] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

NIC

[0840] Cambios de posición.

• Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
• Proporcionar un colchón firme.
• Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.
• Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, si no está contraindicada.

 

[3540] Prevención de úlceras por presión.

• Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
• Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración y la incontinencia fecal y urinaria.
• Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Medeiros, Adriana Bessa Fernandes, Consuelo Helena Aires de Freitas Lopes, and Maria Salete Bessa Jorge. «Análisis de la prevención y del tratamiento de las úlceras por presión propuesto por enfermeros.» Revista da Escola de Enfermagem da USP 43.1 (2009): 223-228.
2. García Fernández, Francisco Pedro, et al. «Escalas de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión.» Gerokomos 19.3 (2008): 136-144.
3. Tzuc-Guardia, A., E. Vega-Morales, and L. Collí-Novelo. «Nivel de riesgo y aparición de úlceras por presión en pacientes en estado crítico.» Enfermería universitaria 12.4 (2015): 204-211.
4. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
5. Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
6. Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.