Plan de cuidados en recién nacido con gastrosquisis tras su reparación quirúrgica

 

AUTORES

1. Alba Torres Ortega. Enfermera, Hospital Materno Infantil, Zaragoza
2. Patricia Aurora Vela Soria. Enfermera, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
3. Ana Camelia Al Nitei, Enfermera, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
4. Sonia Rivera De La Torre. Enfermera Especialista en Pediatría, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
5. María Virginia Cardiel Chaparro. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
6. Inmaculada Vicente Rodado. Enfermera Especialista en Pediatría, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.

 

RESUMEN

Se va a realizar un proceso de atención de enfermería para el manejo del recién nacido con gastrosquisis tras la reparación quirúrgica de su defecto abdominal en la unidad de neonatos, usando la taxonomía NANDA, NIC Y NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, gastrosquisis, recién nacido prematuro.

ABSTRACT

A nursing care process will be carried out for the management of the newborn with gastroschisis after the surgical repair of his abdominal defect in the neonatal unit, using the NANDA, NIC and NOC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing care, gastroschisis, infant premature.

INTRODUCCIÓN

La gastrosquisis es un defecto congénito del cierre de la pared abdominal del recién nacido por el que protruyen hacia el exterior las asas intestinales no recubiertas por membrana, con menor frecuencia puede afectar a otros órganos de la cavidad abdominal como el estómago o el hígado. Usualmente esté fallo se ubica a la derecha del cordón umbilical. Por lo general, no va a asociado a otras anomalías congénitas.

Los factores de riesgo para su desarrollo son la edad materna siendo más prevalente en jóvenes y el consumo de tóxicos. Tiene una incidencia mundial creciente de 4,5 a 5,1/10.000¹.

Se va a realizar el proceso de atención de enfermería (PAE) en un recién nacido pretérmino (RNPT) tras la intervención de reconstrucción de la pared abdominal por gastrosquisis y su recuperación postquirúrgica inmediata en la UCI neonatal, en la unidad de neonatos del Hospital Miguel Servet.

Siguiendo los pasos del PAE, valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación. Se dará comienzo con la valoración según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. Posteriormente, se elaborarán diagnósticos enfermeros con la taxonomía NANDA, clasificando nuestros objetivos e intervenciones a realizar a través de las clasificaciones NIC y NOC.

El objetivo principal del trabajo es desarrollar un Proceso de Atención Enfermería a un RNPT tras la reparación quirúrgica de gastrosquisis en el servicio de Neonatos del Hospital Materno Infantil Miguel Servet de Zaragoza.

Los objetivos específicos son:

• -Identificar los problemas de salud más habituales en el RN con gastrosquisis.
• –Establecer actividades comunes que puedan aplicarse a otros RN con gastrosquisis.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un recién nacido pretérmino (RNPT), de sexo femenino, y edad gestacional 34+1 semanas, que nace tras parto eutócico con diagnóstico prenatal de gastrosquisis. Es diagnosticada en la ecografía de la semana gestacional 12+3.

En las ecografías maternas, durante el embarazo, se aprecia la salida de parte de asas de intestino delgado no recubiertas por membrana por defecto de pared abdominal de 38-30mm, sin dilatación de las asas extra-abdominales. En el asa intestinal intra-abdominal central se observa peristaltismo.

Durante el embarazo no se objetivan factores de riesgo infeccioso, la prueba O’Sullivan resulta negativa y no se produce consumos de tóxicos, alcohol ni tabaco.

Es la segunda hija de padres no consanguíneos, sanos. La edad materna es de 32 años. El hermano mayor de 3 años, es un niño sano.

Al nacimiento presenta un APGAR 8/10, con una buena adaptación postnatal que no precisa reanimación, peso 2370 gr.

Es intervenida inmediatamente, se realiza una colocación de silo y el cierre de la perforación, y con posterioridad es reintervenida por una atresia yeyunal a los 28 días de vida (ddv) realizando resección de la atresia y anastomosis término-terminal.

Tras ambas intervenciones es trasladada a la UCI Neonatal para realizar el postoperatorio inmediato, llega intubada, se extuba al día siguiente de ambas intervenciones, se administran tratamientos analgésicos y antibióticos, se realizan curas diarias por parte de cirugía y reintroducción de asas, a los 7ddv se realiza el cierre de la herida previa sedación y posteriormente realizamos limpieza de herida y puesta de apósito enfermería 1 vez al día.

Es portadora de sondaje vesical que es retirado tras la segunda intervención a los 28 ddv. La antibioterapia es suspendida a los 33 ddv con resultados de marcadores analíticos negativos. A los 34 ddv se inicia nutrición enteral consiguiendo suspender la nutrición parenteral a los 39 días de vida. Es trasladada a la unidad de neonatos intermedios a los 35 ddv. Se retira el catéter epicutáneo centralizado a los 40ddv. Portadora de SNG desde el nacimiento, primero se emplea para derivar contenido gástrico mientras está en dieta absoluta y más tarde para inicio de nutrición enteral de leche materna extraída o fórmula de prematuros 16%. A los 37 ddv se inicia tolerancia oral con buena respuesta, y colaboración del equipo de rehabilitación y logopedia.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRAR CON NORMALIDAD:

RN pretérmino que precisa intubación para la cirugía y postcirugía inmediata, siendo extubada al día siguiente de dichas intervenciones. Posteriormente no necesita aportes de oxígeno.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Peso del RN al nacer 2.370gr.

En dieta absoluta desde el nacimiento. Nutrición parenteral durante 39 días.

Colocación de sonda nasogástrica desde el nacimiento, para derivar contenido gástrico mientras está en dieta absoluta y después para la tolerancia enteral progresiva.

Se inicia nutrición enteral el día 34, de LM extraída o Fórmula de prematuros al 16%.

A los 37 ddv se inicia tolerancia oral.

NECESIDAD DE ELIMINAR LOS DESECHOS DEL ORGANISMO:

Sondaje vesical retirado tras la segunda intervención. Posteriormente realiza micciones espontáneas.

Eliminación de meconio. Estrecho control de deposiciones.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA:

Restricción de movilidad por recuperación quirúrgica y por sondas, vías y sensores. Precisa cambios posturales.

NECESIDAD DE DESCANSAR Y DORMIR.

Debido al entorno del ingreso hay que procurar proporcionar un ambiente tranquilo para favorecer descanso y minimizar interrupciones del sueño.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE Y SELECCIONAR LA VESTIMENTA ADECUADA.

Dependiente por edad, se realiza cambio de ropa diariamente o cada vez que precise por personal de enfermería o papás.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES:

Control de temperatura diario. En la unidad de neonatos se mantiene afebril.

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL:

Dependiente para la higiene por edad, se realizan aseos según protocolos del hospital.

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO Y EVITAR LESIONAR A OTRO:

Empleamos la escala CRIES para valorar el dolor postoperatorio, se miden las siguientes variables: Llanto, FiO2 para mantener saturación por encima de 95%, frecuencia cardiaca y tensión arterial, expresión facial y periodos de sueño. Con una puntuación máxima de 10, a mayor puntuación mayor dolor.

Actualmente presenta cambios de FR y FC, y periodos de irritabilidad.

También valoramos el riesgo de infección por la intervención realizada, con control de temperatura frecuente, profilaxis antibiótica y controles clínicos y analíticos.

NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS, EXPRESAR SUS EMOCIONES, NECESIDADES, MIEDOS Y OPINIONES:

Los papás están dispuestos a mantener contacto con su hija, se ponen nerviosos antes los procedimientos invasivos. Están predispuestos para cuidar y alimentar al bebé.

NECESIDAD DE EJERCER EL CULTO DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS:

No procede.

NECESIDAD DE TRABAJAR DE FORMA QUE LE PERMITA SENTIRSE REALIZADO:

No procede.

NECESIDAD DE RECREO Y OCIO:

No procede.

NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE LE CONDUZCA A UN DESARROLLO NORMAL DE LA SALUD Y AL USO DE LOS RECURSOS DE SALUD DISPONIBLES:

No procede.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

NANDA [00132] Dolor agudo r/c cirugía m/p respuestas autónomas: aumento tensión arterial, cambios en el pulso y frecuencia respiratoria aumentada o disminuida. Irritabilidad²:

NOC [2102] NIVEL DEL DOLOR³:

Indicadores:

• [210223] Irritabilidad.
  • Actual: 2. Sustancial.
  • Objetivo: 5. Ninguno.
• [210211] Frecuencia cardíaca apical.
  • Actual: 3. Desviación moderada del rango normal.
  • Objetivo: 5. Sin desviación del rango normal.

 

NIC [6680] Monitorización de los signos vitales⁴:

Actividades:

• Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
• Monitorizar la pulsioximetría.
• Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
• Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.

 

NIC [1410] Manejo del dolor: Agudo⁴:

Actividades:

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
• Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.
• Observar si hay indicios no verbales de incomodidad, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
• Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
• Administrar analgésicos las 24 horas del día durante las primeras 24 a 48 horas después de la cirugía, trauma o lesión, excepto si la sedación o el estado respiratorio indican lo contrario.
• Incorporar las intervenciones no farmacológicas a la etiología del dolor y a las preferencias del paciente, según corresponda.
• Notificar al médico si las medidas de control del dolor no tienen éxito.
• Proporcionar información precisa a la familia sobre el dolor del paciente.

 

NIC [7104] Estimulación de la integridad familiar: familia con niño (recién nacido)⁴:

Actividades:

– Establecer relaciones de confianza con los progenitores.

– Escuchar las preocupaciones, sentimientos y preguntas de las familias.

– Reforzar los comportamientos parentales positivos.

– Identificar el efecto del recién nacido en la dinámica y el equilibrio de la familia.

– Favorecer la manifestación de sentimientos, percepciones e inquietudes acerca de la experiencia

del nacimiento.

– Proporcionar información acerca de la preparación de los hermanos, si resulta oportuno.

– Animar a la familia a utilizar sistemas de apoyo, según corresponda.

 

NANDA [00004] Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos y destrucción tisular²:

NOC [1102] CURACION DE LA HERIDA: POR PRIMERA INTENCIÓN³:

Indicadores:

• [110201] Aproximación cutánea:
  • Actual: extenso.
  • Objetivo ninguno.

 

NIC [3440] Cuidados del sitio de incisión⁴:

Actividades:

• Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
• Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
• Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
• Limpiar desde la zona limpia hacia la zona menos limpia.
• Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
• Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado.
• Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluidos los signos y síntomas de infección.

 

NIC [3660] Cuidados de las heridas⁴:

Actividades:

• Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
• Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
• Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
• Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
• Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
• Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas, según corresponda.
• Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.

 

NANDA [00197] Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional²:

NOC [0117] ADAPTACIÓN DEL PREMATURO³:

Indicadores:

• [11707] Tolerancia alimentaria:
• Actual: 2. Sustancialmente comprometido.
• Objetivo: No comprometido

 

NIC [1160] Monitorización nutricional⁴:

Actividades:

• Pesar al paciente.
• Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso (es decir, en pacientes pediátricos, marcar la talla y el peso en una gráfica de peso estandarizada).
• Observar la presencia de náuseas y vómitos.
• Identificar las anomalías de la defecación (p. ej., diarrea, sangre, moco y defecación irregular o dolorosa.

 

NANDA [00116] Conducta desorganizada del lactante a/a procedimiento invasivo²:

NOC [1840] CONOCIMIENTO: CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO³:

Indicadores:

• [184020] Estrategias de crianza en el hospital.
• Actual: 2. Conocimiento escaso.
• Objetivo: Conocimiento extenso.

 

NIC [6710] Fomentar el apego⁴:

Actividades:

• Informar a los progenitores de los cuidados proporcionados al recién nacido.
• Animar la lactancia materna, si es apropiado.
• Proporcionar una educación y ayuda adecuadas para la lactancia materna, si es adecuado.
• Instruir a los progenitores sobre la alimentación como actividad de crianza, pues proporciona la oportunidad de un contacto ocular prolongado y de cercanía física.
• Facilitar el acceso completo de los progenitores al lactante hospitalizado y a que cuiden de él.
• Proporcionar a los progenitores la posibilidad de comentar los temas que les preocupan (p. ej., miedos, preguntas relativas a los cuidados del lactante, sentimientos de cansancio, tratamiento del dolor y formas de interactuar con el lactante y responderle).

 

PLANIFICACIÓN

En esta etapa planificamos las actividades de forma progresiva y realizando una evaluación continua para valorar si se precisa modificar la duración de las mismas.

EJECUCIÓN

Tras la etapa anterior procedemos a ejecutar las actividades descritas en el diagnóstico. La evaluación continua es fundamental para adecuar dichas actividades a las necesidades que van surgiendo.

EVALUACIÓN

Por último, evaluamos si se han cumplido los objetivos marcados en la fase de diagnóstico y si hay modificaciones en las necesidades valoradas.

Al ingreso el bebé se mostraba irritable y alterado, por lo que hacíamos evaluaciones frecuentes del dolor, después únicamente se mostraba irritable durante las curas. En este momento no muestra signos de dolor.

Respecto a la curación de la herida, tras la vigilancia, las curas diarias realizadas según la pauta de cirugía y la extracción de puntos, se aprecia la cicatrización completa.

La tolerancia alimentaria ha sido progresiva, en la unidad de neonatos el bebé ingresó con nutrición enteral por sonda nasogástrica e inicio de tolerancia oral de 2-3cc por toma. Actualmente hace tomas completas por boca de leche materna extraída o fórmula de prematuros al 16%. Además, se inició estímulo de succión a pecho vacío cuando la madre realizaba método de madre canguro y poco a poco ha ido realizando tomas de pecho, siendo suplementadas primero con SNG y posteriormente con biberón.

La implicación de los papás en el cuidado del RN, ha sido favorable desde el inicio. Han aceptado nuestras recomendaciones de buen grado y han colaborado en todo lo que se les ha propuesto. Se muestran agradecidos por la resolución de las dudas que nos han planteado y con la empatía demostrada por el personal.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Delgado Bernal, D. S., Cedeño Zambrano, Z., Quiroz Villafuerte, V., & Farias Cevallos, V. R. Obtenido de Manejo clínico y cuidado del neonato con gastrosquisis. 2021. RECIAMUC, 5(3), 147-157.
2. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. T. Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación 2021-2023. 12ª ed. Hispanoamericana. Elsevier Health Sciences, 2021.
3. Moorhead S. Johnson M. Maas M.L. Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.
4. Butcher H.K. Bulechek G.M. McCloskey Dochterman J. Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Elsevier; 2018.