Plan de cuidados en un paciente con alteraciones en el patrón sueño-descanso.

AUTORES

1. Inés Royo Delgado. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.
2. María Júdez Miguel. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Marta Bolea Ayuda. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
4. Pilar Tabuenca Vicente. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Blanca Belloc Alcón. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Noelia Pilar Clavero Tolosa. Enfermera Hospital Royo Villanova de Zaragoza.

RESUMEN

La alteración en el patrón sueño y descanso puede originar una mala calidad de vida: disminuye la capacidad de concentración, menor eficiencia en el trabajo, cambios en el estado de ánimo… Por ello es necesario que este patrón sea satisfecho adecuadamente.

En atención primaria muchos pacientes acuden por insomnio, el cual desaparece mediante un plan de cuidados basado en técnicas de relajación, reforzadores positivos y distintas actividades.

PALABRAS CLAVE

Trastorno del sueño, descanso, técnicas de relajación.

ABSTRACT

The alteration in the sleep and rest pattern can cause a poor quality of life: decreased ability to concentrate, less efficiency at work, changes in mood… Therefore, it is necessary that this pattern is properly satisfied.

In primary health care, many patients come for insomnia, which disappears through a care plan based on relaxation techniques, positive reinforcers and different activities.

KEY WORDS

Sleep disorders, rest, relaxation therapy.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Información general:

• Nombre y Apellidos: Francisco (nombre ficticio).
• Fecha de Nacimiento: 6/08/1966.
• Edad: 56 años.

El paciente acude a la consulta de Enfermería debido a sus alteraciones en el sueño nocturno. El refiere que está preocupado ya que se siente todo el día sin fuerzas, impidiéndole llevar una vida normal.

VALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON¹

PATRÓN I: percepción y cuidado de la salud.

• Antecedentes médico-quirúrgicos:
• Infantiles: Anginas, fiebres reumáticas (9 años de edad), neumonía (11 años).
• Adulto: artrosis (Artroplastia total de rodilla), hipoacusia bilateral, miopía y astigmatismo, fibromialgias.
• Antecedentes familiares: Su padre tenía artrosis y su hermana fiebre reumática cuando tenía 10 años.
• Alteraciones sistémicas/orgánicas actuales:
• Digestivo: ferritina alta.
• Locomotor: artrosis, Síndrome de piernas inquietas.
• Intervenciones quirúrgicas recientes: Artroplastia total de rodilla (2017).
• Alergias: No conocidas.
• Tóxicos (alcohol, tabaco u otras drogas): No consume. Dejó de fumar en el 2005.
• Higiene corporal /Imagen: Paciente Autónomo.
• Aspecto personal: Adecuado.
• Baño/ducha: Diario.
• Vestuario: Adecuado y limpio.
• Peinado: Adecuado.
• Salud Bucodental: Higiene dental diaria, sin prótesis dentales. Persiste un incisivo primario.

PATRÓN II: nutricional metabólico.

• Estado de piel y mucosas: Diariamente hidratada y normocoloración.
• Patrón de ingesta hídrica y alimentaria:
• Autónomo.
• Nº ingestas diarias: 5 (desayuno/almuerzo/comida/merienda/cena).
• Dieta habitual: dieta mediterránea (consume diariamente de todo y de forma equilibrada). Tras las comidas debe tomar lácteos para no absorber el hierro de los alimentos.
• Restricciones/ Rechazos: No le gusta el apio.

Peso: 85 kg.

Talla: 1.75 metros.

IMC: 27.76 (sobrepeso).

Ingesta hídrica al día 3 litros.

Bebidas que toma: agua, té verde y café esporádicamente.

PATRÓN III: eliminación.

• Patrón de eliminación intestinal:
• Frecuencia: 3 deposiciones diarias.
• Características: coloración y aspecto normales.
• Controla los esfínteres y no toma laxantes.
• Patrón de eliminación urinaria: Controla los esfínteres y no molestias.

PATRÓN IV: actividad/ejercicio.

• Estado cardiovascular:
• Normocoloración.
• TA: 130/90 mmHg.
• F.C.: 68x’.
• PULSO: regular.
• Actividad Motora: Independiente.
• Actividades habituales diarias:
• Anterior a la intervención quirúrgica: bicicleta estática 2h/día 3 días a la semana y tenis 2 días/semana.
• Tras la intervención: ejercicios de rehabilitación y natación 2 días/semana y bicicleta estática 30 min/día.
• Actividades de ocio y tiempo libre: Le gusta hacer pasatiempos, ir al teatro y salir a pasear con su mujer.

PATRÓN V: sueño/descanso.

• Patrón de sueño/descanso:
• Nº horas de sueño diarias: 5-6 horas nocturnas e interrumpidas (se levanta 3 o 4 veces por la noche).
• Hora de acostarse: 12 horas.
• Siesta (horas de sueño diurnas): si, media hora 2 o 3 días a la semana.
• Hora de levantarse 8 horas.
• Necesita ayuda psicofarmacológica para dormir: Si. Parches de Rotigotina para el Síndrome de Piernas Inquietas.
• Tiene dificultad para levantarse: No.
• Factores que le perturban el sueño: turnos laborales, Síndrome de piernas inquietas.
• Sensación después de dormir.
• El sueño es reparador: A veces.
• Se siente descansado/a: A veces.
• Se siente confuso/a: No.
• Valoración del insomnio:
• Dificultad de conciliación: Sí.
• Sueño interrumpido: Sí.
• Despertar precoz: Sí.
• Pesadillas, terrores nocturnos: No.

PATRÓN VI: cognitivo-perceptivo.

• Alteraciones de los sentidos: Si. Hipoacusia bilateral.
• Estado cognitivo:
• Orientación temporo-espacial: Buena.
• Alteraciones en la memoria: si, en ocasiones tiene lagunas.
• Alteraciones en la atención/concentración: sí.
• Alteraciones en la comunicación: no encuentra a veces las palabras adecuadas para expresarse.
• Expresión facial: Adecuada.

PATRÓN VII: autopercepción-autoconcepto.

• Sentimientos respecto a sí mismo y hacia los demás: Normales.
• Alteración de la autoestima: No.
• Percepción de su imagen personal: Aceptación.

PATRÓN VIII: rol/relaciones.

• Patrones de interacción:
• Se integra fácilmente.
• Sus relaciones son de: Igualdad.
• Se relaciona mejor con: Relación con ambos sexos.
• Valoración de la comunicación/ patrón de interacción social:

Estructura y rol familiar: Vive con su mujer y su hija.

Relaciones con la familia:

• Se relaciona con su familia: Sí.
• Se siente satisfecho de estas relaciones: Sí.
• Tiene problemas con la familia: No.

Relaciones sociales:

• Tiene contactos sociales: Sí.
• Se siente satisfecho de estas relaciones: Sí.

Formación y Ámbito laboral:

• Nivel de estudios: Bachillerato.
• Trabaja actualmente: Si, en una central de cogeneración. Actualmente está con baja laboral por intervención quirúrgica.
• Ha trabajado anteriormente: Sí, en RENFE 6 años.
• Se relaciona/relacionaba con los compañeros de trabajo: Sí.
• ¿Tuvo dificultades con los compañeros de trabajo? No.

PATRÓN IX: sexualidad/reproducción.

• Pareja: Sí.
• Hijos: 1 hija.
• Practica relaciones sexuales: Sí.
• Disfunción sexual: No.
• Conoce los métodos anticonceptivos: Sí.
• Utiliza métodos anticonceptivos: Si. Cuáles: Vasectomía.
• Conocimiento acerca de las ETS: Sí.

PATRÓN X: adaptación/tolerancia al estrés.

• Tolerancia a la frustración: Adecuada.
• Grado de ansiedad: No tiene ansiedad.

PATRÓN XI: valores y creencias.

Normas Culturales/Religiosas a tener en cuenta: Ninguna.

Observaciones: El paciente participa en la entrevista sin problema y se siente con ganas para mejorar su alteración en el sueño.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

(00095) Insomnio r/c turnos de trabajo m/p sueño discontinuo, dificultad para conciliar el sueño y quejas verbales de no sentirse bien descansado².

NOC³:

• (0003) Descanso.

NIC⁴:

• (1850) Mejorar el sueño.
• (6040) Terapia de relajación simple.
• (1460) Relajación muscular progresiva.

SESIONES:

A lo largo de este mes, el objetivo final es: mejorar el patrón sueño-descanso de Francisco, consiguiendo dormir al menos 7 horas consecutivas durante la noche. De esta manera el paciente tendrá mayor fuerza y energía para llevar a cabo sus actividades diarias.

Cada lunes del mes de abril, se tendrá una sesión con Francisco en su centro de salud de El Burgo de Ebro. Va a ser necesario una serie de técnicas cognitivo-conductuales para modificar su conducta.

Primera sesión:

El objetivo de la primera sesión es que, en el plazo de esta semana, el paciente consiga conciliar el sueño en un plazo máximo de media hora.

Al comienzo de la sesión nos explica que suele acostarse sobre las 12 horas y suele levantarse, ahora que está con la baja laboral, a las 8 de la mañana aproximadamente. Habitualmente, al llevar un turno de trabajo de mañana, tarde y noche, no tiene un patrón de descanso-sueño estabilizado. Suele ver la televisión en el sofá antes de ir a la cama y allí se queda dormido unos 30 min, pero al ir a la cama se desvela y le cuesta coger el sueño aproximadamente una hora más.

Después de la comida se toma un té verde y algún día lo sustituye por café. Francisco comenta que va a nadar y hace bicicleta estática al final de la tarde ya que es cuando mayor tiempo libre dispone.

Cuando se echa a la cama no puede conciliar el sueño y se pone la radio hasta que se queda dormido o va a la cocina a tomarse un vaso de leche.

Después de analizar los hábitos diarios de Francisco, damos una serie de consejos a la hora de conciliar el sueño: debe intentar hacer ejercicio por la mañana, ya que realizarlo al final de la tarde hará que esté más activo y su cuerpo no se prepare para el descanso, al igual que con la televisión y la radio. Comentamos que es una buena rutina tomar un vaso de leche antes de dormir, no una vez que no puede conciliar el sueño. Además debe evitar comidas copiosas y bebidas como teína, cafeína y alcohol a partir de las 17 h.

Por tanto, durante esta semana, para mejorar su descanso, de lunes a viernes, no tomará bebidas excitantes pasado el mediodía, realizará el ejercicio antes de las 17 h y evitará escuchar la radio cuando se vaya a la cama.

El fin de semana puede tomar algún café o té pasado el mediodía, pero no previo a acostarse, como reforzador positivo de la conducta.

Segunda sesión:

Al comienzo de la segunda sesión el paciente relata cómo ha sido su descanso desde la última consulta. Dice que los primeros días a pesar de disminuir el consumo de bebidas excitantes, no notó gran cambio a la hora de conciliar el sueño, pero a partir del tercer día, y disminuyendo la actividad física de la sesión de tarde, notó mayor relajación a la hora de acostarse y consiguió dormirse a la media hora aproximadamente.

En esta segunda sesión nos centramos en sus desvelos nocturnos, y dice que sus despertares a mitad de noche suelen ser 3 o 4 veces, normalmente de larga duración (45 min aprox), y que conforme sigue en la cama se incrementa su desvelo, así que muchas veces se levanta a por un vaso de leche o a orinar.

El objetivo de esta sesión consiste en reducir el tiempo y la cantidad de los desvelos nocturnos para conseguir dormir el mayor número de horas posible.

Recomendamos sustituir la leche que toma en sus momentos de desvelo por infusiones relajantes, que prueben a disminuir la luminosidad de la habitación y que sustituya el reloj clásico de “tic tac” por uno digital de pantalla de luz verde y atenuada. De esta manera el ambiente será más silencioso y acogedor.

Debe intentar permanecer en la cama y no levantarse continuamente al baño salvo necesidad fisiológica. Reforzamos de nuevo la conducta permitiéndole un ejercicio moderado antes de las 20h como máximo dos días a la semana.

Tercera sesión:

Durante esta sesión, el paciente dice haber conseguido conciliar el sueño en un plazo menor o de media hora y que sus desvelos desde el comienzo de semana hasta el momento han disminuido también en tiempo y número.

Por ello, se permite seguir con ejercicio moderado antes de las 20h durante dos o tres días a la semana, también puede escuchar la radio antes de dormir pero evitando los programas de entretenimiento o debate.

Ya que debe mantenerse lo conseguido hasta ahora, damos la opción de probar la técnica de relajación muscular progresiva de Jacobson. Consiste en que 10 minutos antes de acostarse y mientras la hace, escuche música tranquila y relajante que le ayude a concentrarse, note como sus músculos se relajan y tenga una respiración tranquila y rítmica.

Cuarta sesión:

A lo largo de esta cuarta y última sesión, el paciente dice haber mejorado su descanso en el último mes y disminuir el cansancio que le perturbaba el final de semana. Está más enérgico a la hora de realizar sus actividades diarias y para evaluar su mejoría comparamos cómo empezó el mes y cómo ha finalizado.

En este último mes, el paciente ha pasado de dormir en una noche de un máximo de 5-6 horas a unas 7 o 7.30 horas, disminuyendo sus despertares nocturnos de 3 o 4 a 1 y de una duración de aproximadamente 15 minutos. Además, por la noche conciliar el sueño en unos 15 minutos y por las mañanas ha conseguido volver a dormir durante media hora antes de levantarse de la cama.

CONCLUSIONES

Francisco ha conseguido mejorar su patrón sueño-descanso durante el mes de diciembre mediante una serie de técnicas cognitivo-conductuales. Las técnicas y resultados fueron los siguientes.

• Programación de actividades (aproximaciones sucesivas): Se han seleccionado una serie de actividades para llegar al objetivo final. Todas ellas requieren un esfuerzo y motivación.

Por ejemplo: tomar vaso de leche antes de ir a la cama y más adelante ser sustituido por bebida relajante, no realizar ejercicio a partir de las 17h, no tomar bebidas excitantes, no escuchar la radio antes de dormir, dormir en un lugar acogedor y silencioso.

• Reforzadores positivos: Como Francisco ha ido cumpliendo las actividades propuestas, se refuerza su conducta positivamente.

Por ejemplo: dejándole tomar algún café o té pasado el mediodía, permitiéndole un ejercicio moderado antes de las 20h como máximo dos días a la semana y pudiendo escuchar la radio antes de dormir pero evitando los programas de entretenimiento o debate.

• Relajación muscular progresiva de E. Jacobson. Francisco ha adquirido hábitos para la relajación. De esta manera ha conseguido un sueño más reparador.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gordon, M. Manual de diagnósticos enfermeros. 3ª edición. Madrid: Mosby/Doym; 2003.
2. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: Elsevier; junio de 2019.
3. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería. NOC. 6ª edición. Madrid: Elsevier; 2018.
4. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. NIC. 7ª edición. Madrid: Elsevier; 2018.