Plan de cuidados enfermero de un paciente ingresado en la unidad de ictus.

AUTORES

1. Paula Sacristán López. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Anda Voicu. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Belén García Villarroya. Graduado Universitario en Enfermería. Centro de Salud Valdespartera, Zaragoza.
4. Verónica Ruíz Cuenca. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Patricia Tosaus Catalán. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital San Juan de Dios. Zaragoza.

RESUMEN

Paciente de 78 años que ingresa en la unidad de ictus procedente de urgencias. Presenta un cuadro de hemiparesia derecha, cefalea intensa, lenguaje poco fluido, etc. Tras una valoración general se le realiza un plan de cuidados enfermero siguiendo los diagnósticos NANDA.

PALABRAS CLAVE

Plan de cuidados, enfermería, diagnóstico, NANDA.

ABSTRACT

a 78-year-old patient admitted to the stroke unit from the emergency room. She presents a picture of right hemiparesis, intense headache, not very fluent speech, etc. After a general assessment, a nursing care plan is carried out following the NANDA diagnoses.

KEY WORDS

Care plan, nursing, diagnosis, NANDA.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 78 años acude a urgencias acompañado de su mujer y de su hija; ambas describen que mientras estaba comiendo empezaron a notar que “hablaba mal y se le torcía la comisura labial”; tras esto, se cayó al suelo, y al despertar no podía mover ni el brazo ni la pierna derecha.

Antecedentes: hipertensión, diabetes, dislipemia, hiperplasia prostática benigna, EPOC, incontinencia urinaria, síndrome depresivo, hipertiroidismo.

Medicación actual: Valsartan, Omeprazol, Metformina, Escitalopram, Eutirox, Doxazosina, Symbicort, Atorvastatina.

Sin alergias medicamentosas conocidas.

Exploración general:

Paciente normohidratado y normocoloreado, mal estado general, no moviliza correctamente el hemicuerpo derecho.

Constantes vitales:

• TA: 202/101 mmHg.
• FC: 88x’.
• Sat 0₂: 91%.
• Temperatura: 36,7ºC.
• Glucosa: 254 mg/dl.

Se realiza TAC cerebral y se avisa al neurólogo de guardia. Tras valorarlo deciden realizar trombectomía mecánica y trasladarlo a la unidad de Ictus.

Al llegar, procedemos a la monitorización del paciente. Porta dos vías periféricas, una del nº 20 en la mano izquierda y otra del nº22 en la mano derecha.

Se comprueba el apósito femoral, el cual permanece limpio y bien sujeto. Pulsos pedios positivos en la extremidad intervenida.

Neurológicamente: alerta, consciente, orientado en espacio pero no en tiempo, paresia facial, disartria inteligible, colaborador, obedece órdenes, hemiparesia con hipoestesia en extremidad superior derecha, proximal 2/5, distal 1/5 (mínimo movimiento de dedos), hemiparesia 2/5 en extremidad inferior derecha con extinción sensitiva.

ESCALAS DE VALORACIÓN:

• Escala Canadiense:
  • Estado mental:
    • Nivel de conciencia: desorientado.
    • Lenguaje: déficit de expresión.
  • Funciones motoras:
    • Cara: presente.
    • Brazo proximal: significativa.
    • Brazo distal: masiva.
    • Pierna: significativa.
  • Total: 1.5
• Escala Norton Modificada: 11 Riesgo mínimo.
• Índice Barthel:
  • Previo: 60.
  • Actual (14/11/2020): 0.
  • Alta (17/11/2020): 15.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente:
   1. Manifestaciones de independencia: No se observan.
   2. Manifestaciones de dependencia: Precisa ayuda para administrarse la medicación.
   3. Datos que deben considerarse: No se observan.
2. Comer y beber adecuadamente:
   1. Manifestaciones de independencia: No se observan.
   2. Manifestaciones de dependencia: No puede alimentarse solo.
   3. Datos que deben considerarse: Dieta absoluta por orden médica.
3. Eliminar por todas las vías corporales:
   1. Manifestaciones de independencia: Defecación normal.
   2. Manifestaciones de dependencia : Incontinencia urinaria ocasional.
   3. Datos que deben considerarse: El paciente lleva pañal ya que presenta incontinencia derivada de la hiperplasia prostática benigna.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas:
   1. Manifestaciones de independencia: No se observan.
   2. Manifestaciones de dependencia: No puede levantarse, ni movilizar la pierna de la intervención por orden médica.
   3. Datos que deben considerarse: Diariamente el paciente camina con un bastón.
5. Dormir y descansar:
   1. Manifestaciones de independencia: No se observan.
   2. Manifestaciones de dependencia: No se observan.
   3. Datos que deben considerarse: No se observan.
6. Escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse:
   1. Manifestaciones de independencia: No se observan.
   2. Manifestaciones de dependencia: Requiere ayuda para vestirse y desvestirse.
   3. Datos que deben considerarse: No se observan.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente:
   1. Manifestaciones de independencia: No se observan.
   2. Manifestaciones de dependencia: No se observan.
   3. Datos que deben considerarse: No se observan.
8. Mantener la higiene y la integridad de la piel:
   1. Manifestaciones de independencia: Aspecto limpio.
   2. Manifestaciones de dependencia: Precisa ayuda para su higiene diaria.
   3. Datos que deben considerarse: No se observan.
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:
   1. Manifestaciones de independencia: No se observan.
   2. Manifestaciones de dependencia: No se observan.
   3. Datos que deben considerarse: No se observan.
10. Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:
    1. Manifestaciones de independencia: Tiene mucho apoyo familiar, convive con su mujer y sus hijos le ayudan mucho.
    2. Manifestaciones de dependencia: No se observan.
    3. Datos que deben considerarse: No se observan.
11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:
    1. Manifestaciones de independencia: Reza todas las noches.
    2. Manifestaciones de dependencia: No se observan.
    3. Datos que deben considerarse: No se observan.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:
    1. Manifestaciones de independencia: No se observan.
    2. Manifestaciones de dependencia: No se observan.
    3. Datos que deban considerarse: No se observan.
13. Participar en actividades recreativas:
    1. Manifestaciones de independencia: No se observan.
    2. Manifestaciones de dependencia: No se observan.
    3. Datos que deben considerarse: No se observan.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:
    1. Manifestaciones de independencia: No se observan.
    2. Manifestaciones de dependencia: No se observan.
    3. Datos que deben considerarse: No se observan.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

Incontinencia urinaria m/p incapacidad para inhibir voluntariamente la micción r/c hiperplasia prostática benigna.

Criterios de resultados (NOC):

[50201] Reconoce la urgencia miccional.

NIC: Ejercicios del suelo pélvico.

Actividades:

• • Enseñar al paciente a realizar ejercicios para tensar los músculos.
  • explicar al paciente que la eficacia de los ejercicios se consigue a las 6-12 semanas.
  • Riesgo de úlcera por presión r/c disminución de la movilidad.

Criterios de resultados (NOC):

[1101] Integridad tisular.

NIC: Prevención de úlceras por presión.

Actividades:

• • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para comprobar los factores de riesgo individuales del paciente.
  • Registrar estado de la piel durante el ingreso y a diario.
  • Vigilar zonas enrojecidas.
  • Realizar cambios posturales cada 1-2 horas.
  • Usar métodos para evitar puntos de presión (colchones antiescaras, almohadas, taloneras, etc.).

NIC: Precauciones circulatorias.

Actividades:

• • Realizar una evaluación de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, etc.).
  • Explorar las extremidades en busca de eritema, calor, tumefacción o dolor.

Riesgo de sufrimiento espiritual r/c depresión.

Criterios de resultados (NOC):

[1300] Adaptación: estado de salud.

NIC: Apoyo emocional.

Actividades:

• • Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  • Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
  • Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
  • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
  • Favorecer la conversación para disminuir la respuesta emocional.
  • Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del duelo.
  • Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.
  • Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

NIC: Apoyo espiritual.

Actividades:

• • Enseñar métodos de relajación, meditación e imaginación guiada.
  • Estar abierto a las expresiones de preocupación del individuo.
  • Alentar la asistencia a servicios religiosos, si se desea.
  • Concertar visitas con un consejero espiritual individual.
  • Ayudar al individuo a expresar y liberar la ira de forma adecuada.
  • Animar al paciente a que continúe rezando todas las noches igual que lo hacía en su domicilio.

NIC: Control del estado de ánimo.

Actividades:

• • Ajustar o interrumpir las medicaciones que pueden contribuir a alteraciones del estado de ánimo.
  • Vigilar el estado físico del paciente.
  • Determinar si el paciente supone un riesgo para su propia seguridad.
  • Evaluar el estado de ánimo al ingreso y con regularidad durante la hospitalización.

Riesgo de sangrado r/c trombectomía mecánica.

Criterios de resultados (NOC):

[1908] Detección de riesgo.

NIC: Identificación de riesgos.

Actividades:

• • Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
  • Comprobar las constantes cada hora para verificar el correcto estado hemodinámico del paciente.
  • Mantener los registros precisos.
  • Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de la evaluación de los riesgos.
  • Comprobar el estado del apósito, si está limpio y mantiene buena presión.
  • Comprobar los pulsos pedios y la temperatura de la extremidad afectada.

BIBLIOGRAFÍA

1. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
2. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.
3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.