Plan de cuidados enfermeros a paciente con infección urinaria y deshidratación.

AUTORES

1. Mª Pilar Mozota Pablo. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
2. Nerea Lamuela Fidalgo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
3. Rosa Aura González Subirón. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
4. Amaia Iriondo Aznárez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
5. Noemi Gracia Morillas. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
6. Esther Martínez Casorrán. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

RESUMEN

Paciente de 64 años que ingresa en la UCI del Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza) por infección urinaria y deshidratación. Oliguria e Hipotensión mantenida que no remonta con fluidoterapia. Se Inicia perfusión de NAD. Se realiza valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y se elabora un plan de cuidados enfermeros basado en la taxonomía NANDA-NOC-NIC.

PALABRAS CLAVE

Enfermería, ITU, deshidratación, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

A 64-year-old patient was admitted to the ICU of the Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza) due to urinary infection and dehydration. Oliguria and maintained hypotension that does not go back with fluid therapy. NAD perfusion is started. A nursing assessment is carried out according to Virginia Henderson’s 14 needs and a nursing care plan based on the NANDA-NOC-NIC taxonomy is drawn up.

KEY WORDS

Nursing, UTI, Dehydration, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente que acude a Urgencias del Hospital de Alcañiz, por llevar desde el día anterior con fiebre hasta 38.5º acompañado de dolor abdominal en hipogastrio, náuseas y malestar general; la familia refiere que en las últimas horas prácticamente no ha emitido orina.

Inicialmente estable con TA normal y tendencia a taquicardia sinusal, allí cambian la sonda vesical sin que aumente la salida de orina y le realizan eco abdominal que es normal y analítica sanguínea.

Con diagnóstico: infección urinaria y deshidratación ingresa en planta con tto antibiótico. Al poco tiempo de su llegada a planta comienza con sudoración y TAS de 70 mm Hg, que no remonta con fluidoterapia, oliguria y creatinina de control 2.1. Inician perfusión de NAD y se decide ingreso en UCI del Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).

Alergias: medicamentosas no conocidas hasta la fecha.

Antecedentes familiares: Sin relevancia.

Antecedentes clínicos: HTA, dislipemia, Hiperplasia Benigna de Próstata, Insuficiencia venosa crónica, Síndrome de piernas inquietas, Obesidad, Litiasis Renal, Síndrome depresivo, Enfermedad Parkinson Avanzada, Fractura húmero derecho (diciembre 2013).

Incontinencia urinaria, portador de sonda vesical permanente.

Intervenciones quirúrgicas: Intervenido de prótesis de rodilla bilateral; en Junio 2016 recambio de prótesis de rodilla izquierda. Muchos problemas en esa rodilla con la consecuencia de retirada de prótesis por infección por staphylococcus Haemolyticus.

Hábitos tóxicos: Bebedor ocasional.

Exploración física: A su llegada a UCI, consciente y orientado. Normohidratado, buen estado nutricional. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos, taquicardia 130lx´.

Auscultación pulmonar: buena ventilación bilateral sin crepitantes ni sibilancias.

• Tensión Arterial: 130/70 mmHg.
• Frecuencia Cardiaca: 130 lpm.
• Temperatura: 38ºC.
• Saturación de Oxígeno: 95% con gafas nasales.
• Peso: 90 kg.
• Talla: 165 cm.
• IMC: 33.06. Obesidad Tipo I.

Pruebas complementarias realizadas al paciente:

• Análisis de sangre al ingreso.
• Análisis de orina.
• Hemocultivos cursados.
• Urocultivo cursado.
• ECO abdominal.
• Ecodoppler abdominal.
• Rx tórax sin hallazgos patológicos.
• Electrocardiograma diario.

Escalas de valoración utilizadas:

-Escala Tinetti. Resultado marcha7, resultado equilibrio10. Riesgo alto de caídas.

– Escala depresión Hamilton: 19 Depresión grave.

– Escala Norton: El paciente presenta un Norton de 7 y existe gran riesgo de UPP.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE OXIGENACIÓN.

El paciente en el momento del ingreso presenta una respiración normal, a 19 respiraciones por minuto, eupneica, rítmica y sin esfuerzos.

Portador de Gafas Nasales. Mantiene una saturación del 95%.

Durante la primera noche en UCI se despierta agitado y comienza con una insuficiencia respiratoria. La médico de guardia decide intubar y desde entonces el paciente está adaptado a Ventilación Mecánica.

Presencia de secreciones en tubo y boca.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN.

Patrón alterado debido a sedación. Alterada deglución-masticación.

Portador de sonda nasogástrica con nutrición enteral.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.

El paciente es portador de sonda vesical permanente. antes de ingresar presentaba oliguria.

En cuanto a la eliminación fecal no presenta ninguna dificultad.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA.

Limitación de la movilidad por su proceso. Barthel 0 (dependencia total para las actividades de la vida diaria).

Antes de su ingreso en UCI, presentaba limitación en la marcha por el dolor de su rodilla izquierda. Asume que tiene una vida poco activa.

NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO.

En el momento del ingreso nos comenta que habitualmente duerme entre 7-8 horas por la noche.

En UCI: Nivel de sedación Ramsay: V dormido con respuesta sólo al dolor

Escala adaptada: nivel 2. ( Dormido).

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

En su vida diaria es dependiente ya que tiene capacidad de elegir la ropa, ponérsela y quitársela solo.

UCI: dependiente, precisa de ayuda total.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL.

Presenta una Tª corporal de 38º en el ingreso.

En la UCI la Tª Corporal es controlada c/hora. (portador de catéter arterial). Si la Tª> 38º, tiene pautado Paracetamol 1 gr c/ 8 h.

NECESIDAD DE HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL.

Precisa suplencia total para su higiene diaria.

Alto riesgo de UPP por estar encamado. Actividades que realizamos para disminuir el riesgo: Aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados en cada turno, evitar pliegues en cama, portador de taloneras, cambios posturales.

Aspiración en tubo si hay existencia de secreciones. Aspiración de boca con oraldine para higiene bucal.

NECESIDAD PREVENIR LOS PELIGROS AMBIENTALES.

Patrón alterado debido a sedación. Dependiente de los profesionales sanitarios.

No tiene alergias medicamentosas. Portador de catéter arterial, catéter venoso central, dos vías periféricas .También posee SNG.

Dependiente de ventilación mecánica (adaptado al respirador).

Para evitar infecciones cumplimiento por turno del protocolo Neumonía Zero y el Protocolo Bacteriemia Zero.

NECESIDAD DE COMUNICARSE.

Buena relación familiar. El paciente antes de intubación se mostraba comunicativo y colaborador.

Durante ingreso: presenta incapacidad de comunicación verbal debido a sedación.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS.

Consideran la familia, la salud y el trabajo como los valores fundamentales de su vida.

Católico no practicante.

NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO.

Actualmente jubilado.

NECESIDAD DE OCIO Y ACCIONES RECREATIVAS.

Asume que tiene una vida poco activa. Disfruta de los paseos con su mujer pero son escasos debido al dolor en su rodilla izquierda.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE.

Tanto él como su mujer tienen mucho desconocimiento sobre cuales son, en la actualidad y en un futuro próximo, los cuidados de salud adecuados para su situación de vida. Sienten la necesidad de conocer su situación de salud.

PLAN DE CUIDADOS NANDA, NIC, NOC ^1,2,3

Tras la valoración de enfermería según las necesidades básicas de Virginia Henderson, determino que diagnósticos de enfermería son prioritarios: Riesgo de infección, Riesgo de lesión tracto urinario, Riesgo Aspiración y Riesgo de úlcera por presión.

00004 RIESGO DE INFECCIÓN.

DEFINICIÓN: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

DOMINIO: 11 Seguridad/Protección.

CLASE: 1 Infección.

NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad.

PATRÓN: 1 Percepción-manejo de la salud.

CARACTERÍSTICAS Y FACTORES: Procedimiento invasivo, alteración de la integridad de la piel.

Objetivos (NOC).

0703 : Severidad de la infección.

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de infección.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: H Respuesta inmune.

Indicadores:

70335 Colonización del acceso vascular. Escala n: 5 ninguno.

70307 Fiebre. Escala n: 4 Leve.

70301 Erupción. Escala n: 5 ninguno.

Objetivo: evitar cualquier infección/eritema, herida y disminuir la fiebre ocasional que presenta el paciente

0403: Estado respiratorio: ventilación.

Definición: Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: E Cardiopulmonar.

Indicadores:

[40301] Frecuencia respiratoria: 2 Desviación sustancial del rango normal previo intubación.

[40324] Volumen corriente. 1. Desviación grave del rango normal previa intubación.

[40334] Atelectasias 5 ninguno.

Objetivo: mejorar el patrón respiratorio del paciente ( Frecuencia respiratoria y volumen recurrente).

Intervenciones (NIC).

[0580] Sondaje Vesical.

Definición: Inserción de una sonda en la vejiga para el drenaje temporal o permanente de la orina.

Actividades:

• Mantener una técnica aséptica estricta.

Mantener una higiene correcta de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación de la sonda.

• Documentar los cuidados, incluidos el tamaño, tipo y cantidad de relleno del balón.

Quien la realiza: La enfermera.

Cuando: cada vez que precise. En el ingreso del paciente a la UCI, comprobamos la permeabilidad de la sonda y no era efectiva así que en ese momento volvimos a sondar al paciente. Documentar tipo, tamaño sonda tras la realización de la técnica.

[6540] Control de infecciones.

Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades/ Cuándo se realiza:

• Cambiar el equipo de medicación Todos los días, en el turno de mañana. / cada equipo cada 24h).
• Cambiar equipo perfusión continua Cada tres días en el turno de tarde.
• Aplicar clorhexidina Tras la manipulación de cada vía.
• Mantener técnicas de aislamiento apropiadas Uso de bata, doble guante y mascarilla cuando el paciente está aislado.

Quien la realiza: La enfermera.

[3390] Ayuda a la ventilación.

Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.

Actividades:

• Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama).

Quien la realiza: La enfermera.

Cuándo: Cada vez que se precise.

[3350] Monitorización respiratoria.

Definición: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.

Actividades:

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.

Quien la realiza: La enfermera.

Cuando: En cada turno / Cada vez que lo haya prescrito el médico.

00250 RIESGO DE LESIÓN DEL TRACTO URINARIO.

DEFINICIÓN: Vulnerable a una lesión de las estructuras del tracto urinario a causa del uso de catéteres, que puede comprometer la salud.

DOMINIO: 11 Seguridad/Protección.

CLASE: 2 Lesión física.

NECESIDAD: 8 Higiene/piel.

PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico.

CARACTERÍSTICAS Y FACTORES: Cateterizaciones múltiples, obesidad, uso de catéter urinario durante tiempo prolongado y uso de catéter urinario de gran calibre.

Objetivos (NOC).

0503: Eliminación urinaria.

Definición: Recogida y descarga de la orina.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: F Eliminación.

Indicadores:

[50301] Patrón de eliminación: 2 Sustancialmente comprometido.

[50303] Cantidad de orina. 3 Moderadamente comprometido.

[[50306] Claridad de la orina. 5 No comprometido.

Objetivo: aumentar la cantidad de orina administrando fármacos que han sido prescritos por el médico de guardia.

1902: Control del riesgo.

Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.

Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.

Clase: T Control del riesgo y seguridad.

Indicadores:

[190208] Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo. 2 Raramente demostrado.

[190213] Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.: 3 A veces demostrado.

[190221] Reconoce la capacidad de cambiar la conducta: 3 A veces demostrado.

Objetivo: realizar educación sanitaria en el ingreso al paciente y familiares para que sepan identificar posibles riesgos y hagan una adecuada utilización de los servicios sanitarios.

Intervenciones (NIC).

[2300] Administración de medicación.

Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

• Verificar la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
• Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la administración de la medicación.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente tras la administración de un nuevo fármaco.

Quien la realiza: La enfermera.

Cuando: Antes de la administración de cualquier tratamiento en cada turno.

[1876] Cuidados del catéter urinario.

Definición: Actuación ante un paciente con un equipo de drenaje urinario.

Actividades/ Cuándo se realizan:

• Vaciar el dispositivo de drenaje urinario con regularidad a los intervalos especificados Cada hora en cada turno.
• Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua y jabón durante el baño diario Cada mañana durante el aseo rutinario.
• Mantener una higiene de las manos Antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.

Quien la realiza: La enfermera y TCAE.

[5510] Educación sanitaria (antes de ser intubado).

Definición: Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de aprendizaje que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades.

Actividades/ Cuándo se realizan:

• Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptación de estilos de vida y conductas saludables En el ingreso del paciente.
• Implementar estrategias para que los familiares sepan identificar cualquier riesgo Durante su estancia en la UCI.
• Motivar al paciente para llevar a cabo actividades que reduzcan riesgos En el ingreso del paciente

Quien la realiza: La enfermera.

00039 RIESGO DE ASPIRACIÓN.

DEFINICIÓN: Vulnerable a la penetración en el árbol traqueobronquial de secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos, que puede comprometer la salud.

DOMINIO: 11 Seguridad/Protección.

CLASE: 2 Lesión física.

NECESIDAD: 1 Respirar normalmente.

PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico.

CARACTERÍSTICAS Y FACTORES: Alimentación enteral, intubación oral, deterioro de la deglución.

Objetivos (NOC).

0411: Respuesta de la ventilación mecánica: adulto.

Definición: Intercambio alveolar y perfusión tisular apoyados eficazmente mediante ventilación mecánica.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: E Cardiopulmonar.

Indicadores:

[41108] Fracción de oxígeno inspirado (FiO2) satisface la demanda de oxígeno. 2 Desviación sustancial del rango normal.

[[41112] Saturación de oxígeno: 5 Sin desviación del rango normal.

[41132] Secreciones respiratorias: 3 Moderado.

Objetivo: mantener al paciente libre de secreciones y con buenas saturaciones de oxígeno.

0912: Estado neurológico: consciencia.

Definición: Despertar, orientación y atención hacia el entorno.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: J Neurocognitiva.

Indicadores:

[91201] Abre los ojos a estímulos externos. 1 Gravemente comprometido tras disminución de sedación..

[91204] Obedece órdenes. 1 Gravemente comprometido.

Objetivo: conseguir que el paciente reaccione ante estímulos.

Intervenciones (NIC).

[3180] Manejo de las vías aéreas artificiales.

Definición: Mantenimiento de tubos endotraqueales o de cánulas de traqueostomía y prevención de complicaciones asociadas con su utilización.

Actividades/ Cuándo se realizan:

• Realizar cuidados orales (lavado de dientes, gasas húmedas, humectante bucal y labial), según corresponda Lavado de dientes, aplicación de vaselina, etc durante la realización del aseo rutinario.
• Realizar aspiración endotraqueal Cada vez que se aprecien secreciones, solo cuando es necesario.
• Cambiar las cintas/sujeción del tubo endotraqueal, inspeccionar la piel y la mucosa bucal, y mover el tubo et al otro lado de la boca Cambiar las cintas: cada 24 h. Inspeccionar la piel y mucosa bucal y movilización del tubo: cada turno.

Quien la realiza: La enfermera.

[3200] Precauciones para evitar la aspiración.

Definición: Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.

Actividades/ Cuándo se realizan:

• Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45 minutos Después de la alimentación enteral.
• Proporcionar cuidados orales Durante el aseo rutinario.
• Mantener el equipo de aspiración disponible Siempre.

Quien la realiza: Enfermera.

[7460] Protección de los derechos del paciente.

Definición: Protección de los derechos sanitarios de un paciente, sobre todo si es menor, discapacitado o incapacitado legalmente y no puede tomar decisiones.

Actividades:

• Mantener la confidencialidad de información sanitaria del paciente.
• Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene, evacuación y aseo personal.

Quien la realiza: Todo el personal sanitario.

Cuándo: Siempre.

00248 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR.

DEFINICIÓN: Susceptible de padecer una lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y /o ligamento, que puede comprometer la salud.

DOMINIO: 11 Seguridad/Protección.

CLASE: 2 Lesión física.

NECESIDAD: 8 Higiene/piel.

PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico.

CARACTERÍSTICAS Y FACTORES: Hipertermia, excreciones, presión sobre prominencia ósea, secreciones, fuerzas de cizallamiento, deterioro de la movilidad física, malnutrición, etc.

Objetivos (NOC).

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: L Integridad tisular.

Indicadores:

[110113] Integridad de la piel.: 4 Levemente comprometido.

110101] Temperatura de la piel. 4. Levemente comprometido.

[110111] Perfusión tisular. 3 Moderadamente comprometido.

Objetivo: Evitar el daño de la integridad de la piel, mantener Tª corporal y perfusión tisular adecuada.

[0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Definición: Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

Dominio: 1 Salud funcional.

Clase: C Movilidad.

Indicadores:

[230416] Úlceras por presión: 5 Ninguno.

[20410] Infección del tracto urinario 3 Moderado.

[20409] Fiebre. 4 Leve.

Objetivo: Evitar la aparición de úlceras por presión en el paciente al estar encamado, progresar en la desaparición de la ITU y reducir la fiebre casual del paciente.

Intervenciones (NIC).

[0610] Cuidados de la incontinencia urinaria.

Definición: Ayudar a fomentar la continencia y mantener la integridad de la piel perineal.

Actividades/ Cuándo se realizan:

• Limpiar la zona dérmica genital Intervalos muy regulares.
• Obtener muestras de orina para un cultivo y antibiograma Cada vez que sea necesario y lo haya decidido el médico.
• Programar la administración de diuréticos Según prescripción médica.

Quien la realiza: Prescripción médico. Administraciónenfermera.

[0740] Cuidados del paciente encamado.

Definición: Fomento de la comodidad y la seguridad, así como prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.

Actividades/ Cuándo se realizan:

• Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas En cada turno.
• Colocar al paciente sobre un colchón antiescaras y protección de talones con taloneras.

Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados Cada día.

• Cambios posturales Cada tres horas.

Quien la realiza: Enfermería y TCAE.

EJECUCIÓN

Se realizan las actividades de enfermería planificadas anteriormente para alcanzar los objetivos marcados con el fin de prevenir, resolver y vigilar los problemas detectados, como evitar úlceras al estar encamado, evitar y controlar infecciones al manipular los diversos catéteres periféricos, central y urinario que porta.

Evitar la insuficiencia respiratoria favoreciendo la adaptación del paciente a Ventilación Mecánica.

Favorecer una próxima suspensión de la misma (destete). Realizar cuidados para no producir lesiones en el tránsito urinario al ser portador de sonda vesical permanente, etc.

Se controla y se le proporciona al paciente los cuidados necesarios diariamente durante su ingreso en UCI. Hasta el momento permanece ingresado y adaptado a VM lo que implica continuar con la recogida y valoración de datos pero gracias a los cuidados proporcionados no ha habido aparición de ningún riesgo mencionado anteriormente.

Para la prevención de úlceras se administran cuidados de las úlceras según protocolo.

Por otra parte, ha habido disminución de secreciones durante su ingreso por lo que las aspiraciones del tubo se han ido reduciendo.

Todo ello siguiendo con el plan de cuidados establecido, actualizándose cuando sea necesario.
Al final, he evaluado los resultados obtenidos comparándolo con los objetivos establecidos.

EVALUACIÓN

DIAGNÓSTICO NANDA: 00004 RIESGO DE INFECCIÓN r/c catéter arterial, vías periféricas, catéter vascular central, sonda vesical, etc.

1ER OBJETIVO: Debido a la realización de las actividades mencionadas anteriormente del plan de cuidados, hemos evitado la aparición de cualquier infección.

La fiebre ocasional ha desaparecido por la administración de paracetamol cada 8 horas. Puntuación actual en la escala de 5 (ninguno).

El resultado de este objetivo ha sido positivo.

2º OBJETIVO: No se ha logrado mejorar ya que aun habiendo administrado oxigenoterapia, el paciente por la noche tuvo insuficiencia respiratoria por lo que la médico optó por intubarle.

DIAGNÓSTICO NANDA [00250] RIESGO DE LESIÓN DEL TRACTO URINARIO r/c sondaje vesical permanente.

1ER OBJETIVO: Ha aumentado la cantidad de orina debido a la administración de furosemida por prescripción médica. Por lo que este objetivo ha sido positivo, aunque se ha mejorado gracias a fármacos. Puntuación actual de la escala de 2 a 5 (No comprometido).

2º OBJETIVO: No hay constancia de si va a modificar el estilo de vida para reducir el riesgo o si va a utilizar los servicios sanitarios por lo que no ha habido mejoras en la puntuación de la escala debido a la sedación pero su mujer ya es muy consciente de ello y refiere que hará hincapié en que mejore el estado de vida de su marido.

DIAGNÓSTICO NANDA [00039] RIESGO DE ASPIRACIÓN r/c Intubación oral.

El resultado del 1er objetivo ha sido positivo ya que van disminuyendo gradualmente las secreciones por tubo. Evolución de puntuación actual en escala de 3 a 4 Leve. Además, buena adaptación al respirador consiguiendo buenas saturaciones de oxígeno y buenos volúmenes. Puntuación actual de la escala de 2 a 4 (desviación leve del rango normal)

El resultado del 2º objetivo no ha sido tan positivo ya que reacciona pero solo ante el dolor. Conforme van disminuyendo la sedación, el paciente reacciona más aunque ligeramente.

DIAGNÓSTICO NANDA [00248] RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR

Ambos objetivos tienen resultado positivo:

• Integridad y Temperatura de la piel de 4 a 5 ( No comprometida) Perfusión tisular: puntuación actual en escala de 3 a 4, levemente comprometido.
• Se ha progresado en la desaparición de la ITU, puntuación actual en escala 4 Leve.

Desaparición de fiebre, puntuación actual escala: 5 ninguno.

BIBLIOGRAFÍA

1. Nanda International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. 11ª Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª Edición. Elsevier; 2018.
3. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º Edición. Elsevier; 2018.