Plan de cuidados enfermeros a un paciente tetrapléjico.

27 abril 2023

AUTORES

  1. Beatriz Palau Fumanal. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Cristina Amo Nadal. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. María Castán Merino. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. María Pilar Pérez Bartolomé. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Romina Altadill Arrufat. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Natalia Barbastro Crespo. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Plan de cuidados enfermeros a una mujer tetrapléjica, portadora de sonda vesical permanente que ingresa en nuestra unidad hospitalaria, derivada de urgencias por infección urinaria.

 

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, necesidades, tetraplejia.

 

ABSTRACT

Nursing care plan for a quadriplegic woman with an indwelling bladder catheter who was admitted to our hospital unit due to urinary tract infection.

 

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, needs, quadriplegia.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente institucionalizada en residencia, tetrapléjica por lesión medular a nivel C4 en 2021, con vejiga e intestino neurógeno, portadora de sonda vesical permanente con frecuentes ingresos por infecciones del tracto urinario y sepsis urológicas, que es remitida desde la residencia a través de UVI Móvil por fiebre, orina hematúrica y mal estado general.

A la llegada a urgencias no responde a estímulos.

ANTECEDENTES:

  • DM2.
  • Caída accidental en 2021. Tetraplejia ASIA A nivel C4 de origen traumático.
  • Infecciones urinarias varias (portadora de sonda vesical permanente), último ingreso hace un mes por ITU debido a Klebsiella pneumoniae BLEE.
  • Vejiga e intestino neurógeno.
  • Dependiente para las actividades básicas de la vida diaria.

MEDICACIÓN HABITUAL:

  • Plantago Ovata 1 sobre al día.
  • Bromuro de Ipratropio 1 inhalación c/8 horas.
  • Escitalopram 10 mg en el desayuno.
  • Omeprazol 20 mg en el desayuno.
  • Simvastatina 20 mg en la cena.
  • Flurazepam 30 mg antes de dormir.
  • Micralax enemas cuando lo precise.
  • Mirtazapina 30 mg en la cena.
  • Baclofeno 25 mg c/8 horas.
  • Sitagliptina 50 mg en desayuno y cena.
  • Acetilcisteína 600mg 1 c/24 horas.

ALERGIAS:

No conocidas.

EXPLORACIÓN FÍSICA EN URGENCIAS:

TA: 75/40 mm Hg. Frecuencia Cardíaca:110x’. Temperatura:37,5ºC. Saturación de Oxígeno: 85% (viene con reservorio de la ambulancia).

Mal estado general. Nivel de consciencia disminuido (GCS 8: O1, V2, M5).

Auscultación cardiaca: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.

Auscultación pulmonar: Roncus dispersos bilaterales.

Abdomen: Blando, depresible. Peristaltismo conservado.

Extremidades inferiores: No edemas. No signos de trombosis venosa profunda.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Hemograma: Leucocitos 20500/mm3; neutrófilos 92.5%; Hematocrito: 34,9%. Plaquetas 185000/mm3.

Coagulación: Actividad de Protrombina 76%.

Gasometría: pH 7.37; pCO2 47 mm Hg; pO2 40 mm Hg; Saturación de oxígeno 73%.

Bioquímica: Glucosa 237 mg/dL; Urea 73 mg/dL; Creatinina 1.67 mg/dL; K 4,5 mEq/L; Proteína C reactiva 12.20 mg/dL; PCT 2.49 ng/mL.

Orina: Leucocitos 500/μL; Nitritros-; hematíes 250++++.

EVOLUCIÓN:

Durante su estancia en Urgencias se extraen hemocultivos y analítica y se administra suero fisiológico intravenoso, paracetamol 1 gr intravenoso, aerosolterapia con salbutamol y bromuro de ipratropio e Hidrocortisona 100 mg intravenosa.

Dado que en último ingreso hace un mes por cuadro séptico de origen urinario, consta urocultivo con Klebsiella pneumoniae BLEE se inicia antibioterapia acorde con antibiograma previo, administrándose Ertapenem 1 gramo intravenoso.

Se realizan lavados de sonda vesical desapareciendo hematuria y se recambia sonda vesical.

Se logra estabilizar al paciente, manteniendo TAS> 100 mmHg sin necesidad de drogas vasoactivas y saturación de oxígeno mayor de 90% con O2 en gafas nasales a 2lx´.

DIAGNOSTICO PRINCIPAL:

Sepsis de probable origen urinario en paciente tetrapléjica portadora de s. vesical permanente.

Ingresa en Medicina Interna con medidas de aislamiento de contacto.

PRUEBAS DE IMAGEN:

  • Rx de tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas.
  • Rx simple de abdomen: neumatización intestinal inespecífica.
  • Ecografía abdominal: Hígado de tamaño normal. Ecorrefringencia y atenuación sónica normales. No se aprecian lesiones focales. Vesícula distendida sin litiasis ni signos inflamatorios. Vías biliares normales. Bazo normal. Páncreas homogéneo y de tamaño conservado. Riñones con espesor parenquimatoso conservado. No se aprecian litiasis ni ectasia de vías excretoras. Aorta de calibre normal. Vejiga con sonda.

OTRAS PRUEBAS:

  • Electrocardiograma: ritmo sinusal a 92 lpm, BRDHH, BAV1ºgrado.
  • PCR de VRS, COVID-19 y gripe negativos.
  • Se extrae hemocultivos, cultivo de orina, frotis axilar, rectal e inguinal según protocolo.
  • Recomendaciones que se aplican a paciente con Klebsiella BLEE:
  1. Higiene diaria personal y de su entorno con los medios habituales para ello.
  2. Correcta higiene de manos de las personas que le atiendan (también después del uso de guantes).
  3. Uso de bata al realizar maniobras que puedan exponer a líquidos biológicos (higiene, cambio de pañal, manipulación de sonda vesical, curas…)
  4. El personal sanitario que le atienda debe de adoptar precauciones de contacto, si precisara asistencia en consultas externas, siempre que sea posible, deberían citarle en último lugar, cuando vaya a una consulta llevar ropa limpia y que se realice higiene de manos al entrar.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.Necesidad de oxigenación:

No tiene antecedentes respiratorios de interés. No fumadora.

A la llegada a nuestra unidad de medicina interna necesita oxígeno en gafas nasales por saturación baja debido a sepsis urinaria. Frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto. Saturación de 92x´. No presenta tos, ni ligera disnea.

Presencia de secreciones.

2.Necesidad de nutrición e hidratación:

Sigue una dieta adecuada en la residencia. Precisa de ayuda total para comer y beber (paciente tetrapléjica).

No alergias.

En la residencia dieta de fácil masticación.

No náuseas ni vómitos.

IMC aproximado: 22.

3.Necesidad de eliminación:

Presenta intestino y vejiga neurógena.

Totalmente dependiente para realizar sus necesidades.

Tiene estreñimiento habitualmente, por lo que necesita de laxantes con frecuencia para acelerar el tránsito intestinal.

Portadora de sonda vesical permanente desde 2021. Último cambio hoy en urgencias (Foley nº16).

En urgencias se le ha realizado múltiples lavados por orina hematúrica. A la llegada a planta no precisa de lavado. Orina ligeramente sonrosada, en bolsa 150cc.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

Totalmente dependiente debido a la tetraplejia. Encamada.

5.Necesidad de descanso y sueño:

Descansa mal a pesar de tomar medicación para ello.

6.Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas:

Totalmente dependiente para vestirse y desvestirse.

7.Necesidad de mantener la temperatura corporal

Es dependiente para mantener y regular su temperatura.

8.Necesidad de higiene y protección de la piel:

Presenta buena hidratación y buen estado de mucosas.

Presenta úlcera por presión grado II en sacro.

Se coloca colchón antiescaras a la llegada a nuestra unidad.

9.Necesidad de evitar los peligros del entorno:

Consciente. No tiene déficits visuales ni auditivos. No tóxicos.

No se siente segura debido a su situación de inmovilidad, en el que depende totalmente de otras personas.

10.Necesidad de comunicarse:

Vive en la residencia. Viuda desde hace 10 años. Mantiene una buena relación con su hija la cual le visita todos los días.

Buena relación con el personal de la residencia.

11.Necesidad de vivir según sus valores y creencias:

No asume su estado de salud, cambios vitales y de rol tras su accidente.

Testamento vital.

12.Necesidad de trabajar y sentirse realizado:

Siempre ha sido ama de casa. Se sentía autorrealizada con ello y muy activa. Pero desde que sufrió una caída accidental y se quedó tetrapléjica no se siente útil.

13.Necesidad de participar en actividades recreativas:

No se relaciona mucho. Solo con el personal de la residencia, su hija y alguna vecina que la visita de vez en cuando. Verbaliza en varias ocasiones que ya no tiene que hacer nada en esta vida.

14. Necesidad de aprendizaje:

No desea ni muestra necesidad de querer ampliar conocimientos ni información alguna.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

-00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c exceso de presión en prominencias corporales

DEFINICIÓN NANDA: Estado en que la piel del individuo corre peligro de sufrir una alteración.

NOC: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC: 3540 Prevención de úlceras por presión.

Actividades:

  1. Usar la escala de Norton para valorar riesgo de UPP.
  2. Observar si hay abrasiones y erupciones en la piel. Inspeccionar prominencias óseas.
  3. Documentar cualquier episodio de úlceras por presión.
  4. Registrar el estado de la piel a diario.
  5. Eliminar la humedad excesiva de la piel debido a transpiración o a incontinencia fecal en este caso.
  6. Aplicar barreras de protección, cremas, pañales, para eliminar el exceso de humedad si procede.
  7. Hacer cambios posturales cada 2 horas.
  8. Evitar el cizallamiento en la movilización de la paciente.
  9. Mantener a la paciente en posición adecuada.
  10. Mantener la ropa de la cama limpia y seca. Evitar arrugas. Colocar colchón antiescaras.

 

-00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización m/p pérdida de la continuidad de la piel.

DEFINICIÓN NANDA: Estado en el que el individuo presenta alteraciones de la epidermis, de la dermis o de ambas, lo que puede incluir abrasiones, cortes, quemaduras, heridas quirúrgicas, úlceras por presión, entre otros tipos lesiones de la piel.

NOC: 1004 Estado nutricional.

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC: 740 Cuidados del paciente encamado.

840 Cambio de posición.

1100 Manejo de la nutrición.

1660 Cuidados de los pies.

3500 Manejo de presiones.

3520 Cuidados de las úlceras por presión.

3540 Prevención de úlceras por presión.

3590 Vigilancia de la piel.

3660 Cuidados de las heridas.

Actividades:

  1. Identificar los factores que originan el deterioro de la integridad cutánea y determinar la forma de controlarlo.
  2. Clasificar el estadio de la úlcera, características y determinar el producto adecuado a aplicar para tratarla.
  3. Fomentar y facilitar una óptima movilidad con cambios posturales.
  4. Disminuir las zonas de presión con dispositivos.
  5. Evitar masajes sobre zonas enrojecidas.
  6. Examinar otras áreas con riesgo de desarrollar úlceras: orejas, codos, occipucio, talones, escápula…).
  7. Registro.

 

-00214 Disconfort r/c falta de control ambiental y falta de control situacional m/p ansiedad, alteración del patrón de sueño, manifestaciones de no encontrarse cómodo en la situación en la que se encuentra.

DEFINICIÓN NANDA: Percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascendencia de las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental y social.

NOC: 2008 Estado de comodidad.

2009 Estado de comodidad: entorno.

2010.Estado de comodidad física.

NIC: 6482 Manejo ambiental: confort.

0740 Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

  1. Escuchar al paciente y a la familia para que expresen sus necesidades y fuentes de disconfort.
  2. Determinar las fuentes de incomodidad como dispositivos, cama, temperatura.
  3. Vigilar la piel, especialmente las prominencias óseas por si hubiera signos de irritación o de presión.
  4. Proporcionar un entorno que favorezca el sueño.
  5. Colocar al paciente sobre un colchón terapéutico adecuado.
  6. Manejar la ropa de la cama limpia y sin arrugas.
  7. Cambiar al paciente de posición según normas de intervalos del centro y según necesidades del paciente.
  8. Cambiar pañal y dispositivos absorbentes según necesidades del paciente.
  9. Monitorizar las complicaciones de inmovilización total en cama.

 

-00018 Incontinencia urinaria refleja r/c deterioro neuromuscular m/p falta de sensación de micción e incapacidad para inhibir o iniciar la micción.

DEFINICIÓN NANDA: Estado en el que una persona experimenta pérdida de orina involuntaria, a intervalos, cuando se alcanza un determinado volumen de llenado vesical.

NOC: 0503 Eliminación urinaria.

NIC: 0580 Sondaje vesical.

Actividades:

  1. Manejar y controlar la sonda vesical.
  2. Realizar cuidados perineales adecuados.
  3. Mantener la zona perineal limpia y seca.

 

-00015 Riesgo de estreñimiento r/c deterioro neurológico.

DEFINICIÓN NANDA: Probabilidad de sufrir una disminución en la frecuencia normal de la defecación acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces o eliminación de heces duras y secas.

NOC: 0501 Eliminación intestinal.

NIC: 0450 Manejo del estreñimiento/impactación.

Actividades:

  1. Asegurar un aporte adecuado de agua.
  2. Administrar laxantes si procede.
  3. Comprobar movimientos intestinales y frecuencia, forma y color de las deposiciones.
  4. Consultar con el médico si persisten los signos de estreñimiento o impactación.

 

-00146Ansiedad r/c deterioro neuromuscular, función del rol, autoconcepto m/p verbalizaciones del paciente.

NOC: 1211 Nivel de ansiedad.

1402 Autocontrol de la ansiedad.

NIC: 5270 Apoyo emocional.

5820 Disminución de la ansiedad.

Actividades:

  1. Escuchar al paciente cuando nos comunique sus temores, preocupaciones, expectativas y deseos.
  2. Fomentar la implicación familiar.
  3. Animar al paciente a identificar sus virtudes.
  4. Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar su situación.
  5. Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
  6. Remitir a servicios de asesoramiento si procede.

 

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA: Falta total o parcial, temporal o permanente, de la capacidad física o psíquica del paciente para realizar por sí mismo las acciones propias para satisfacer sus necesidades básicas.

  1. ALIMENTACIÓN (necesita ser alimentado por otra persona en su totalidad).
  2. ELIMINACIÓN (necesitar ser ayudado en su totalidad. Es incapaz de manejar el pañal, la sonda…). Incluye la administración de enemas y supositorios.
  3. BAÑO/HIGIENE. (No es capaz de realizar ninguna actividad. Necesita que otra persona le ayude en su totalidad).
  4. VESTIRSE/ARREGLO PERSONAL (Necesita que otra persona le ayude en su totalidad).
  5. MOVILIDAD

. En la deambulación necesita de silla de ruedas y ha de ser empujado por otra persona.

. En el traslado sillón-cama/cama-sillón: Necesita de grúa o alzamiento completo por dos personas. Necesita supervisión en la sedestación.

 

Los diagnósticos formulados al respecto serían los siguientes:

-00102Déficit de autocuidado en la alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad de alimentarse por sí mismo.

DEFINICIÓN NANDA: Estado en el que el individuo presenta un deterioro en la capacidad para realizar o completar las actividades necesarias para su alimentación de manera independiente y eficaz.

NOC:0303 Autocuidados: comer.

1008 Estado nutricional: Ingestión alimentaria y de líquidos.

1010 Estado de deglución.

1918 Prevención de la aspiración.

NIC: 1803 Ayuda con el autocuidado: alimentación.

1860 Terapia de deglución.

3200 Precauciones para evitar la aspiración.

Actividades:

  1. Identificar la dieta prescrita.
  2. Crear un ambiente agradable durante la comida.
  3. Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y la deglución.
  4. Proporcionar ayuda física en su totalidad para llevar el alimento a la boca del paciente.
  5. Proporcionar ayuda bucal antes y después de las comidas.
  6. Facilitar la deglución y prevenir las complicaciones de una deglución defectuosa.
  7. Evitar el uso de pajas para comer.
  8. Observar si hay signos de aspiración.
  9. Alimentación en pequeñas cantidades.
  10. Vigilar el nivel de conciencia, reflejo de tos, capacidad deglutoria, estado pulmonar.

 

-00108 Déficit de autocuidado en el baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para realizar las actividades necesarias para el baño completo con o sin dispositivos de ayuda.

DEFINICIÓN NANDA: Estado en el que el individuo manifiesta una incapacidad para realizar o completar por sí mismo las actividades de baño e higiene.

NOC: 0301 Autocuidados: baño.

0305 Autocuidados: higiene.

NIC: 1801 Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.

Actividades:

  1. Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
  2. Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice la seguridad y la intimidad.
  3. Controlar la integridad cutánea del paciente.
  4. Mantener pautas rutinarias de baño.
  5. Realizar el baño-aseo del paciente.

 

-00109 Déficit de autocuidado en el vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para realizar las actividades necesarias para vestirse de forma completa con o sin dispositivos de ayuda.

DEFINICIÓN NANDA: Estado en el que el individuo presenta incapacidad para realizar o completar por sí mismo las actividades de vestirse y arreglarse.

NOC: 0302 Autocuidados: vestir.

NIC: 1802 Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal.

Actividades:

  1. Ayudar al paciente a aceptar sus necesidades de dependencia.
  2. Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice la seguridad y la intimidad.
  3. Vestir y desvestir al paciente cuando lo necesite.

 

COMPLICACIONES POTENCIALES:

Obstrucción de la vía aérea por secreciones r/mucosidad excesiva e infección vírica m/p alteración de la frecuencia respiratoria y disnea.

NIC: 3140 Manejo de la vía aérea.

3350 Monitorización respiratoria.

3320 Oxigenoterapia.

6680 Monitorización de los signos vitales.

Actividades:

  1. Colocar al paciente en una posición que maximice la ventilación.
  2. Aspirar secreciones si procede.
  3. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.
  4. Vigilar las características de las secreciones.
  5. Vigilar ritmo, frecuencia y esfuerzo de las respiraciones.
  6. Vigilar la saturación de oxígeno.
  7. Observar el estado neurológico (nivel de conciencia, confusión).
  8. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
  9. Administrar oxígeno según prescripción médica.
  10. Proteger las zonas de la piel que se puedan lesionar por fricción del sistema de oxígeno (pabellón auricular, fosas nasales).

 

CONCLUSIÓN

La tetraplejía o también denominada cuadriplejía es una parálisis parcial o completa de las cuatro extremidades y torso y que es originada por una enfermedad y/o afectación de la médula espinal.

La causa más típica es debida a traumatismos (accidentes de coches, deportes de alto riesgo, accidentes domésticos en menor medida), por enfermedades (mielitis transversa, esclerosis múltiple, poliomielitis…) o trastornos congénitos como la distrofia muscular.

El papel de enfermería es la de asistir al individuo en todas las actividades imprescindibles para la vida y que el paciente no puede realizar por sí mismo debido a su enfermedad (alimentación, higiene, vestido, eliminación, movilización…), sin olvidarnos del impacto psicológico que conlleva esta situación por lo que debemos de asistirle en este aspecto, para promover y fomentar su salud mental, apoyándole en el afrontamiento de su enfermedad y experiencias de estrés.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. de Salud SA. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LAS PERSONAS CON ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES [Internet]. Aragon.es. [citado el 21 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/89933908/Plan+de+cuidados+de+enfermer%C3%ADa+en+las+personas+con+enfermedades+neuromusculares.pdf/2a6b1660-8d31-49b5-ee9f-66f6ddd3ff19?t=1622017988529.
  2. Amaya F. Listado de 267 Diagnósticos NANDA Actualizado【2021 – 2023】 [Internet]. Diagnosticos Nanda. 2020 [cited 2023 Mar 21]. Available from: http://www.diagnosticosnanda.com.
  3. Enfervalencia.org. [cited 2023 Mar 21]. Available from: https://www.enfervalencia.org/pub/documentos_pub/plan-cuidados-paciente-con-vn.pdf.

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