- Paula Olga Rus Fernández de Moya. Enfermera de Bloque Quirúrgico, HCULB. Zaragoza, España.
- Paula María Mantas Granados. Enfermera de Neurología, HCULB. Zaragoza, España.
- Lucía Ruiz Cruz. Enfermera Radiodiagnóstico Urgencias, HUMS. Zaragoza, España.
- Francisco Javier Contreras Fuentes. Enfermero de hospitalización, HGDZ. Zaragoza, España.
- Carmen Maya Ortega, Enfermera de Neurología, HCULB. Zaragoza, España.
RESUMEN
Se procedió a realizar un plan de cuidados correspondiente a un paciente que padece colitis ulcerosa, diagnosticada desde hace 5 años, junto con un deterioro cognitivo leve debido a la enfermedad de Alzheimer.
Este caso clínico se focalizó en el correcto seguimiento de sus actuales patologías, tanto a nivel físico como mental, acorde a los siguientes pasos.
Primeramente, el profesional sanitario adquirió información de carácter objetiva: datos personales, constantes vitales, alergias, antecedentes patológicos y tratamiento farmacológico, actualmente prescrito. Además, se llevó a cabo la realización de diversos cuestionarios junto con distintas escalas que nos permitieron obtener diversos resultados a nivel general, tanto a nivel cognitivo como físico.
Seguidamente, se ejecutó la valoración propia de las posibles necesidades alteradas, con el fin de elaborar los diagnósticos asociados correspondientes y así formular los objetivos deseados junto con la adecuada planificación de actividades rutinarias.
La ayuda profesional de los sanitarios capacitados para ello contribuye a una explicación detallada y potencial de las mismas, para así conseguir toda la información y profesionalidad necesaria.
PALABRAS CLAVE
Alzheimer, colitis ulcerosa, demencia.
ABSTRACT
A care plan was developed for a patient with ulcerative colitis, diagnosed 5 years ago, along with mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease.
This clinical case focused on the proper monitoring of the patient’s current conditions, both physical and mental, according to the following steps.
First, the healthcare professional collected objective information: personal data, vital signs, allergies, medical history, and currently prescribed pharmacological treatment. In addition, various questionnaires were administered along with various scales that allowed us to obtain various general results, both cognitively and physically.
Next, an assessment of potential altered needs was conducted to develop the corresponding associated diagnoses and thus formulate the desired goals, along with appropriate planning of routine activities.
The professional assistance of trained healthcare professionals contributes to a detailed and potential explanation of these conditions, thereby obtaining all the necessary information and professionalism.
KEY WORDS
Alzheimer´s, colitis ulcerative, dementia wandering.
INTRODUCCIÓN
Nuestro objetivo es conseguir que durante su estancia en la planta de hospitalización y posteriormente en el domicilio, se beneficie de unos cuidados lo más integrales, individualizados y de calidad posible.
Es por esa razón que a la hora de documentar datos de carácter individual y teórico en base a la situación de salud de nuestro paciente, sea sustancial la elaboración de un plan de cuidados de enfermería.
Con ello, logramos el fomento de nuevas competencias entre los profesionales sanitarios así como contribuir al desarrollo de distintas taxonomías enfermeras como NANDA, NOC y NIC, las cuales nos facultan para evaluar y realizar un seguimiento del entorno y de posibles cambios del paciente. Esta información será utilizada posteriormente como base en nuevos casos o estudios clínicos, además de posibilitar la integración y unificación de la misma en la práctica.
Al ser de carácter individualizado nos va a permitir valorar de forma integral al paciente con el objetivo de prevenir factores de riesgo, promover, mantener o recuperar un adecuado estado de salud y bienestar.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Hombre de 68 años de edad que sufre un trastorno inflamatorio intestinal denominado colitis ulcerosa. Su etiología es la infección bacteriana causada por la Clostridium difficile [1]. Fue diagnosticado hace cinco años, así como de hipertensión e isquemia, hoy por hoy, correctamente tratadas. El paciente se encuentra ingresado desde finales de enero.
Al ingreso, muestra un aspecto normocoloreado aunque con signos de debilidad. Presenta cierta dificultad a la hora de responder preguntas o expresarse. Refiere, además, dolor en la parte inferior izquierda del abdomen [2] y sensación de querer defecar. Manifiesta inquietud y ligera incapacidad de recordar información.
El paciente vive con su mujer y es atendido por una cuidadora cuando ella está ausente. No tiene hijos.
ANTECEDENTES PERSONALES: hipertensión arterial, obesidad, trastorno bipolar, cardiopatía isquémica, DM (diabetes mellitus) y hepatopatía alcohólica.
CONSTANTES VITALES:
Temperatura corporal: 36.8ºC.
Frecuencia cardíaca 81 lpm; y respiratoria: 17rpm.
Presión arterial: 119/85 mmHg.
Saturación de O2: 96%.
Glucemia capilar: 123 mg/dl.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Ácido acetilsalicílico 100 mg ANALGÉSICO, ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO Y ANTIINFLAMATORIO
Atenolol 50 mg B-BLOQUEANTE.
Tamsulosina 0,4 mg ALFA-BLOQUEANTE. Tratamiento de la tensión arterial elevada.
Enalapril 10 mg IECA (Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina).
Enoxaparina sódica 40 mg ANTICOAGULANTE.
Ketazolam 15 mg BENZODIACEPINAS; Tratamiento de la ansiedad (si precisa).
Trazodona 100 mg ANTIDEPRESIVO.
Paracetamol 1000 mg ANALGÉSICO.
Linagliptina/ metformina ANTIDIABÉTICO ORAL.
Atorvastatina 20 mg ESTATINA. Reduce colesterol y previene IAM (Infarto agudo de miocardio) y accidente cerebrovascular.
VÍA DE ADMINISTRACIÓN: mediante vía oral o intravenosa, según el fármaco a administrar; y heparina vía subcutánea.
PRECAUCIONES: debemos seguir los cinco principios de la administración correcta de medicación. Estos son: paciente, medicamento, dosis, vía de administración y horario correctos.
Reunimos información, tanto objetiva como subjetiva, acerca del estado general que presenta al momento de su ingreso, con el fin de llevar a cabo una primera valoración inicial apoyándonos en la guía de valoración básica de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Complementando la guía, se hace uso de distintos cuestionarios
que valoran aspectos como:
Escala de Barthel: nivel de dependencia.
Escala numérica EVN: dolor que expresa el paciente a nivel visual.
Escala de Pfeiffer: cribado de deterioro cognitivo.
Escala de Emina [3]: adultos con riesgo de UPP.
GUÍA DE VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON4
Necesidad de respiración:
Buen aspecto y ausencia de palidez en la piel. Carencia de tos, disnea o signos de congestión nasal. No fumador desde su juventud.
Patrón y frecuencia respiratoria adecuados: 17 rpm.
Sin alteración observada.
Necesidad de alimentación/hidratación.
Carencia de limitaciones físicas para comer o beber. Capacidad de masticación y deglución correctas.
Padece DMT 2 (diabetes mellitus 2) tratada con fármacos vía oral. Dieta hiposódica, diabética, sin grasa acorde a requerimientos nutricionales.
IMC: 21. Paciente normopeso. Antecedentes de obesidad. Refiere tener apetito y su estado hídrico es bueno.
Sin alteración observada.
Necesidad de eliminación:
Eliminación anormal de heces por tener numerosas deposiciones al día. Es independiente para ir al baño, aunque con urgencia.
Sufre de dolor en cuadrante inferior izquierdo además de tenesmo intestinal. Buena higiene íntima.
Necesidad alterada.
Necesidad de movilización:
Signos de cansancio y debilidad pero no precisa de ayuda. Puntuación escala Barthel: 100. Independencia.
Puntuación escala Emina: 0. Sin riesgo de UPP.
Sin alteración observada.
Necesidad de reposo y sueño:
Afirma sentirse inquieto por la evolución de su enfermedad.
Nos indica que padece de insomnio y sueño no reparador. Además presenta somnolencias y baja concentración. No toma medicación para dormir.
Necesidad alterada.
Necesidad de vestirse/desvestirse:
Independiente para ponerse y quitarse ropa o calzado. Sin alteración observada.
Necesidad de termorregulación
Temperatura corporal: 36.8 ºC. Afebril. Sin alteración observada.
Necesidad de piel e higiene:
Refiere como algo sustancial una correcta higiene personal. Posee todos los dientes y buena integridad estructural. Es capaz de identificar su urgencia para defecar. No requiere ayuda para ir al baño.
Sin alteración observada.
Necesidad de seguridad:
Consciente y orientado.
Puntuación escala Pfeiffer: 3 fallos deterioro cognitivo leve Alude dolor abdominal.
Puntuación escala EVN: 6 dolor moderado
NAMC (no alergias medicamentosas conocidas). Sigue tratamiento farmacológico prescrito. Antecedentes de cardiopatía isquémica e hipertensión. Cartilla de vacunación con pautas completas.
Necesidad alterada.
Necesidad de comunicación:
Hace intentos por interactuar con los demás. Muestra entusiasmo y buena autoestima. Dificultad para responder preguntas o expresarse.
Necesidad alterada.
Necesidad de creencias y valores:
No es practicante pero sí creyente. Sin alteración observada.
Necesidad de trabajar/realizarse:
Reside en su domicilio con su mujer. Es jubilado. No le supone ninguna carga el no haber tenido hijos. Sin alteración observada.
Necesidad de ocio:
Se autodefine como alguien alegre y extrovertido. Le apasiona el campo y la pesca. Sin alteración observada.
Necesidad de aprendizaje:
Productividad mental deteriorada. Incapacidad de recordar información y lentitud a la hora de adquirir nuevos conocimientos. Está dispuesto a trabajar su nivel cognitivo.
Manifiesta inquietud y ganas de salir del hospital y volver a casa. Necesidad alterada.
FASE DIAGNÓSTICA:
Una vez obtengamos la valoración inicial, se procede a nombrar todos los diagnósticos adecuados según las necesidades que se encuentren alteradas.
Estos diagnósticos pueden ser reales (ocurre en el momento presente) o potenciales (en el futuro puede generar complicaciones).
A continuación, se muestran:
NECESIDAD ALTERADA – PROBLEMA DE SALUD- NANDA.
ELIMINACIÓN
Necesidad urgente de evacuar (tenesmo intestinal) y numerosas deposiciones líquidas al día con signos de hematoquecia.
[00319] Deterioro de la continencia intestinal r/c hábitos dietéticos inadecuados, diarrea m/p incapacidad de retrasar la defecación, urgencia intestinal.
SEGURIDAD/EVITAR PELIGROS.
Dolor abdominal en el cuadrante izquierdo, expresión facial de dolor y debilidad corporal.
[00132] Dolor agudo r/c inflamación del intestino grueso m/p expresión facial de dolor.
APRENDIZAJE
Inquietud e incapacidad leve de recordar información reciente, lentitud al adquirir nuevos conocimientos y voluntad por mejorar estado cognitivo.
[00161] Disposición para mejorar los conocimientos r/c deseo de aumentar el aprendizaje m/p voluntad por mejorar su estado cognitivo.
REPOSO Y SUEÑO
Baja concentración. Insomnio. Somnolencias. Sueño no reparador.
[00198] Trastorno del patrón del sueño r/c inquietud m/p somnolencias, insomnio, sueño no reparador.
COMUNICACIÓN
Afasia expresiva marcada. Dificultad para mantener la conversación, pronunciación poco clara.
[00051] Deterioro de la comunicación verbal r/c disfunción cognitiva m/p limitación en la pronunciación, dificultad para mantener la comunicación, afasia expresiva.
PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS.
Acorde a las necesidades alteradas en el paciente, las cuales se localizaron a partir de los datos obtenidos en su valoración inicial, seleccionamos aquellos problemas de salud que sean determinantes para elaborar una lista de los diagnósticos a priorizar, apoyándonos en la jerarquía de la pirámide de Maslow [6].
JUSTIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS SELECCIONADOS:
[00319] Deterioro de la continencia intestinal r/c hábitos dietéticos inadecuados, diarrea m/p incapacidad de retrasar la defecación, urgencia intestinal, a nuestro paciente, padecer esta enfermedad inflamatoria crónica, le supone tener dolores abdominales continuados, sentirse especialmente cansado y tener que depender, gran parte de su día, de un baño que esté cercano. Asimismo, sufre de insomnios y somnolencias debido a la intranquilidad que le provoca el desconocimiento o una posible evolución desfavorable de la colitis ulcerosa.
[00051] Deterioro de la comunicación verbal r/c disfunción cognitiva m/p limitación en la pronunciación, dificultad para mantener la comunicación, afasia expresiva, el paciente tiene dificultad a la hora de recordar información a corto plazo y de expresar
emociones. Es por ello que priorizar este diagnóstico, nos es muy útil para poder trabajar su inquietud a la vez que su nivel cognitivo, aprovechando su disposición y entusiasmo de colaborar.
Se han elegido ambos diagnósticos, ya que engloban de forma integral y holística las patologías que presenta. De esta manera, podemos abarcar y trabajar primeramente estas necesidades para así poder llegar a satisfacer otras igual de esenciales en el proceso de aliviar su estado de salud.
Con la resolución de estos dos primeros diagnósticos y por tanto de las necesidades básicas de eliminación y comunicación, se asume poder alcanzar una mejoría paralela y progresiva del resto de los diagnósticos hallados.
FASE DE PLANIFICACIÓN:
Con la ayuda de taxonomías enfermeras como NOC y NIC, procedemos a la elaboración de los objetivos, graduados en escalas, que contribuyan a la disminución o eliminación de los problemas de salud del paciente. Vamos a tomar de referencia el estado inicial, para hacerle un seguimiento y ver su evolución al tiempo que realizamos con él las intervenciones que estén ajustadas a los mismos.
NANDA:
[00319] Deterioro de la continencia intestinal r/c hábitos dietéticos inadecuados, diarrea m/p incapacidad de retrasar la defecación, urgencia intestinal.
NOC [0500] Continencia intestinal.
Indicadores:
[50004] Diarrea. Escala 19: 1
[50009] Responde a la urgencia de manera oportuna. Escala 13: 2
[0501] Eliminación intestinal.
Indicadores:
[50108] Sangre en las heces. Escala 14: 2
[50101] Patrón de eliminación. Escala 01: 1
NIC Relacionadas:
[0430] Control intestinal.
[1020] Etapas en la dieta.
NANDA
[00051] Deterioro de la comunicación verbal r/c disfunción cognitiva m/p afasia expresiva.
NOC [0904] Comunicación: receptiva.
Indicadores:
[4976] Mejorar la comunicación: déficit del habla, limitación en la pronunciación, dificultad para mantener la comunicación, afasia expresiva.
[90406] Reconocimiento de mensajes recibidos. Escala 01: 1
[90405] Interpretación del lenguaje no verbal. Escala 01: 3
[0900] Cognición.
Indicadores:
[90004] Se concentra. Escala 01: 2
[90007] Memoria reciente. Escala 01: 2
NIC Relacionadas:
[4920] Escucha activa.
Cada intervención ha sido necesaria para trabajar cada uno de los diagnósticos anteriormente descritos. Ejemplo de ello es en:
La NIC [1020] Etapas en la dieta junto con la NIC [4920] Escucha activa, trabajadas en ambos diagnósticos seleccionados, han resultado ser prioritarias en la mejoría de las necesidades de aprendizaje y de sueño/ descanso.
La NIC [0430] Control intestinal ha sido de gran utilidad en el manejo de la necesidad de seguridad, al igual que en el abordaje del dolor que siente.
FASE DE EJECUCIÓN:
A continuación, para lograr paulatinamente cubrir gran parte o el total de las necesidades alteradas, elaboramos una serie de actividades por cada intervención a realizar junto con el paciente.
[0430] Control intestinal:
Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color.
Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
Realizar una prueba de sangre oculta en heces, según corresponda.
[1020] Etapas en la dieta:
Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibras y disminuir la ingesta de alimentos flatulentos.
Establecer una dieta absoluta, si es necesario.
Observar la tolerancia a la progresión de la dieta.
Registrar en historia clínica y en el plan de cuidados.
[4976] Mejorar la comunicación: déficit del habla:
Identificar las conductas emocionales y físicas como formas de comunicación.
Repetir lo que dice el paciente para asegurar la precisión.
Mantener un entorno y rutinas estructuradas.
Enunciar las preguntas para que el paciente pueda responder con un simple sí o no (los pacientes con afasia pueden proporcionar respuestas automáticas que son incorrectas).
[4920] Escucha activa:
Mostrar interés por el paciente.
Uso de preguntas o retroalimentación que animen a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.
Mostrar conciencia y sensibilidad hacia las emociones y utilizar el silencio.
Una vez comparadas las puntuaciones de los distintos indicadores y obtenidos todos los resultados, podemos llegar a varias deducciones finales.
La colitis es una enfermedad crónica en la que siguiendo el tratamiento adecuado se puede tener una vida normal.
Vemos que la intervención del control intestinal no ha terminado resultando tan beneficiosa como esperábamos, pese a todas las actividades propuestas. Por tanto se recomienda seguir vigilando y manteniendo unos cuidados específicos, en el caso que se vaya de alta al domicilio.
Sin embargo, el manejo de la dieta y una buena educación para la salud, han sido bastante eficaces. Ya no hay apenas signos de hematoquecia y las características de las deposiciones son normales. Es preciso prestar atención a la capacidad de detección de urgencia para defecar, puesto que durante su estancia en el hospital, está mejoró notablemente pero tuvo una caída paulatina al marcharse. Se recomienda seguir trabajando con los ejercicios practicados y aprendidos adecuados a su diagnóstico.
En cuanto a su estado cognitivo, han contribuido las actividades relacionadas en la intervención a mejorar la comunicación. Escucharle activamente y proporcionarle apoyo, así como aportar toda la información básica acerca de su enfermedad y conocerla más profundamente, le ha disminuido sentimientos de intranquilidad, además de mejorar la pronunciación progresivamente y las expresiones corporales.
BIBLIOGRAFÍA
- Bush, L. M. (s/f). Colitis inducida por Clostridioides (antiguamente Clostridium) difficile. Manual MSD versión para público general. Recuperado el 3 de marzo de 2023, de https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/infecciones/infecciones- bacterianas-bacterias-anaerobias/colitis-inducida-por-clostridioides- antiguamente-clostridium-difficile
- Ocronos R. Cuidados de Enfermería en base a las necesidades fundamentales de Virginia Henderson en colitis ulcerosa. Caso clínico. Ocronos – Editorial Científico-Técnica [Internet]. 2021 [citado el 6 de marzo de 2023]; Disponible en: https://revistamedica.com/cuidados- enfermería-colitis-ulcerosa/
- Escala de valoración del riesgo de UPP: EMINA – Información [Internet]. Sergas.gal. [citado el 30 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://ulcerasfora.sergas.gal/Informacion/Escala-EMINA?idioma=es
- Guía básica de valoración según 14 necesidades de V. Henderson [Internet]. Pasillitos de Hospital. 2018 [citado el 30 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://pasillitosdehospital.wordpress.com/guia- basica-de-valoracion-segun-14-necesidades-de-v-henderson/
- Servicio de identidad de la Universidad de Jaén [Internet]. .Com. [citado el 30 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www..nnnconsult..com/
- Equipo Singular Bank. Pirámide de Maslow: qué es, para qué sirve, fases y necesidades [Internet]. El blog de SelfBank by Singular Bank. 2022 [citado el 7 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://blog.selfbank.es/piramide-de-maslow-que-es-para-que-sirve- fases-y-necesidades/
