Enfermería

Plan de cuidados enfermeros en atención primaria para paciente con sobrepeso

17 enero 2025

AUTORES

Ainhoa Baranco Ramírez. Enfermera en el Hospital Materno Infantil de Zaragoza.
Berta Artigas Lucía. Enfermera en el Hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza.
María Marquina González. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
Leticia Lopez Sierra. Enfermera en el Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
Mireya Piñol Mendía. Enfermera en el Hospital General de La Defensa de Zaragoza.
Maria Torre Portella. Enfermera en el Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.

RESUMEN

Se realiza un Plan de Cuidados para un paciente de 75 años, por motivos de confidencialidad le cambiaremos el nombre y le llamaremos Manuel; manteniéndose de esta manera en el anonimato. El motivo por el que me parece interesante realizar un PAE sobre él es debido a que juntando las diversas patologías que padece por su mal estilo de vida hace de su caso un tema interesante de estudio. Entre dichas patologías encontramos: Hipertensión (HTA), hiperglucemia y sobrepeso.

El diagnóstico en el que nos centraremos es en la gestión ineficaz de la salud, siendo nuestro principal objetivo su resolución definitiva. Se le realizará una dieta y se fomentará la realización de ejercicios creando una rutina de deporte que pueda seguir.

La actitud del paciente y su buena predisposición permiten realizar un seguimiento continuado y aprender acerca de los riesgos que conlleva el sobrepeso, especialmente los cardiovasculares.

PALABRAS CLAVE

Plan de cuidados, atención primaria, sobrepeso, enfermería.

ABSTRACT

A care plan is made for a 75-year-old patient. For confidentiality reasons we will change his name and call him Manuel; thus, keeping it anonymous. The reason why I find it interesting to perform a PAE on him is because combining the various pathologies he suffers from due to his poor lifestyle makes his case an interesting topic for study. Among these pathologies we find: Hypertension (HBP), hyperglycemia and overweight.

The diagnosis we will focus on is ineffective health management, with our main objective being its definitive resolution. You will be given a diet and exercise will be encouraged creating a sports routine that you can follow.

The patient’s attitude and good predisposition allow for continuous monitoring and learning about the risks that being overweight entails, especially cardiovascular risks.

KEY WORDS

Nursing care plan, primary atention, overweight, nursing.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Manuel, 75 años, acude andando a un centro de salud cercano al bar donde estaba, por dolor torácico de características isquémicas, con gran vegetatismo e irradiación a ambas extremidades. Refiere episodios de similares características, pero menos intenso y autolimitado desde hace 15 días. Se encuentra de vacaciones en Zuera donde ha acudido por motivo de las fiestas patronales, y no tiene historia clínica en el centro.

Trabajó de agricultor, actualmente no trabaja.

A día de hoy, Manuel vive con su mujer de 68 años y su perro.

Tiene 3 hijos: Varón de 34 años, mujer de 37 y varón de 45 años de edad, todos ellos residen en Almería.

Al realizar la exploración, se detecta que Manuel presenta unas cifras elevadas de Tensión arterial (TA), glucemia al igual que un Índice de Masa Corporal (IMC) que indica que padece sobrepeso para su talla.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso: 81 Kg.
Talla: 168 cm.
Tensión arterial (TA): 182 /104 mmHg (Hipertensión).
IMC: 28,7 (sobrepeso).
Temperatura: 35,6º C (afebril).
Frecuencia Cardiaca (FC): 99 lpm.
Frecuencia respiratoria (FR): 21 rpm.
Estado de la piel: Muy mal estado general, afectado, sudoroso, pálido y edemas por fóvea.
Saturación de oxígeno: 88% (bajo).
Glucosa: 308 mg/dl.
Colesterol LDL: 280 mg/dl.
Colesterol HDL: 28 mg/dl.
Colesterol: 280 (Anexo 1).
Índice aterogénico: 10.
Electrocardiograma (ECG).- Ts 130 rp, eje 60º (Anexo 2).
AC: RsCsRs Taquicárdicos S/S. (Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos, sin soplo).

ANTECEDENTES FAMILIARES:

MADRE: Hipertensa.
PADRE: Infarto a los 50 años.

ANTECEDENTES PERSONALES:

VACUNAS: gripe (anual) y las de la infancia.
ALERGIAS: Penicilina.
Rotura de muñeca a los 41 por un accidente laboral.
OJOS: Vista cansada.

VALORACIÓN EDUCATIVA Y EMOCIONAL:

Tiene una buena relación con su familia y amigos dado que todos se encuentran en el mismo entorno. Hará todo lo posible para mejorar su estado de salud y para ello seguirá las indicaciones propuestas.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR:

FUMADOR: 20 cigarrillos al día.
ALCOHOL: Bebe alcohol moderadamente.

Actualmente su tratamiento médico consiste en:

Metformina: 850 mg/12 horas.
Enalapril: 20 mg/24 horas.
Atorvastatina: 40 mg/24 horas.
Ventolín nebulizado a demanda.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza la valoración de la paciente según las necesidades básicas de Virginia Henderson y una serie de cuestionarios estandarizados:

14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON.

Respirar normalmente:

Respira por la nariz.
Frecuencia respiratoria 21 respiraciones por minuto.
Fumador (20 cigarrillos/día).
Ventolín nebulizado a demanda del paciente debido a su insuficiencia de oxígeno (88%).
El paciente alega que fuma más cuando se encuentra nervioso.

Comer y beber:

Cantidad y calidad de la dieta (5 comidas al día).
Desayuno: café́ con leche, bollería, tostadas con mantequilla y mermelada.
Almuerzo: huevos con panceta.
Comida: cocido y trifásico.
Merienda: Bocadillo de jamón con aceite y melocotón con vino.
Cena: Brasas. Todas las comidas se realizan con vino excepto el desayuno.
IMC: 28,7.
Los hábitos alimenticios no son adecuados para el paciente.

Eliminar los desechos corporales:

Micciones: 6 o 7 al día.
No presenta nicturia ni eneuresis.
Características de la orina: amarilla clara.
Deposiciones: 3 al día, aspecto marrón y son ligeras.
Sudoración excesiva durante la noche.

Moverse y mantener una buena postura:

Tiene buena movilidad, pero se fatiga en algunas tareas debido a su sobrepeso
Zurdo.
P.A: 182/104 MmHg (Hipertensión).
Pulsaciones: 99 p.p.m.

Dormir y descansar:

Duerme 8 horas diarias más treinta minutos de siesta.
No se despierta para ir al baño.
Suele dormir en decubito supino o de cúbito lateral.

Vestirse y desvestirse de forma adecuada:

Paciente autónomo, a pesar de su sobrepeso.
Peso: 81 kg.
Talla: 168 cm.

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites adecuados:

Temperatura: 35.6ºC.
Temperatura normal, caluroso y tolera bien el frío.

Higiene correcta:

No tiene un aspecto descuidado.
Se ducha todos los días por la mañana, debido a su exceso de sudoración nocturna.
Piel pálida, poco hidratada y presencia de edemas fóveas.
Uñas descuidadas, tanto la de los pies como las de las manos.
Lleva una prótesis dental.

Seguridad y prevención de los peligros ambientales:

No va al médico con frecuencia hasta que es estrictamente necesario.
Muestra inquietud por saber lo que le ha ocurrido.
El paciente nos comenta: “sigo con el susto en el cuerpo hija, todavía no sé bien que me ha pasado y nadie me explica nada”.
Buena relación con la familia.

Comunicarse con los demás:

Habla mucho,” se va mucho por las ramas” y tiene un acento muy marcado, lo cual supone una dificultad a la hora de la comprensión, pero no resulta excesivamente significativa.
Presenta problemas de visión (vista cansada por lo que lleva gafas).
No presenta problemas de audición.
Muy buena relación tanto con su mujer, familia y amigos.
Vida sexual poco activa, los factores son: sobrepeso y falta de interés.
Tiene 3 hijos (2 varones y una mujer), 3 nietos todos varones y una nieta en camino.

Vivir de acuerdo a sus creencias y valores:

Católico practicante.
Por lo que hemos podido observar, para él la familia es lo primordial.

Realización personal:

Agricultor, actualmente jubilado.
No muestra preocupación por el nivel socioeconómico.
Al inicio de la conversación se muestra preocupado y angustiado, conforme ha ido avanzando la conversación y se le han explicado los hechos acaecidos se ha tranquilizado y ha hablado tranquilamente.
No realiza ninguna actividad física.
Roles sociales: padre, esposo, abuelo.

Participar en actividades recreativas:

Tiene la costumbre de almorzar todas las mañanas y pasar las tardes con sus amigos en el bar.
No tiene problemas de sociabilización.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo y salud normales:

Nivel de estudios: graduado escolar.
Pretende cambiar sus hábitos de vida para mejorar.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA/NIC/NOC

NANDA. Código: 00233.

Diagnóstico: Sobrepeso.
Definición: Problema en el cual un individuo acumula un nivel de grasa anormal o excesivo para su edad y sexo.
Necesidad 2: Comer y beber.
00233 Sobrepeso r/c Conducta sedentaria durante > 2horas/día m/p Adulto: índice de masa corporal (IMC) > 25 Kg/m2.

NANDA. Código: 00078.

Diagnóstico: Gestión ineficaz de la salud
Definición: Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que no es adecuado para alcanzar los objetivos de salud específicos.
Necesidad: 9. Evitar peligros/seguridad.
00078 Gestión ineficaz de la salud r/c Conocimiento insuficiente del régimen terapéutico m/p Decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los objetivos de salud.

NANDA. Código: 00162.

Diagnóstico: Disposición para mejorar la gestión de la salud.
Definición: Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas, que puede ser reforzado.
Necesidad: 14. Aprender.
00162 Disposición para mejorar la gestión de la gestión de la salud r/c Expresa deseo de mejorar la gestión de los factores de riesgo m/p ayuda para disminuir de peso.

NANDA. Código: 00239.

Diagnóstico: Riesgo de deterioro de la función cardiovascular.
Definición: Vulnerable a factores internos o externos que pueden dañar uno o más órganos vitales, así como el propio sistema circulatorio.
Necesidad: 1. Respirar normalmente.
00239 Riesgo de deterioro de la función cardiovascular r/c Obesidad.

EJECUCIÓN

Aunque todos los diagnósticos con sus objetivos son de suma importancia hay una que sería prioritario. Este diagnóstico será el del sobrepeso y su objetivo conveniente a cumplir por encima del resto sería la pérdida de peso, para ello hemos elaborado una dieta exclusiva con la ayuda de un nutricionista (Anexo 3).

Las intervenciones propuestas anteriormente están siendo llevadas a cabo con una positiva adaptación de la paciente. No es necesario hacer ninguna modificación en lo ya planificado y en el posterior apartado evaluaremos el resultado final detalladamente.

Todas las actividades de enfermería realizadas, así como el plan de cuidados establecido han sido registradas en el programa informático instalado en el centro de salud llamado OMI. En él también podemos observar la historia clínica de la paciente, resultados de los últimos análisis, medicación que se le administra, ingresos hospitalarios… En resumen, todo aquello que nos concierne respecto a la paciente, siendo un programa de gran utilidad^1-3.

EVALUACIÓN

1) Objetivo: Perder peso.

Este objetivo prioritario no ha cumplido las expectativas esperadas, pero ha sido una evolución bastante positiva. Se esperaba que Manuel perdiese en los dos primeros meses 10kg debido a su sobrepeso, ya que repercute en todos sus problemas de salud. Se elaboró una dieta exclusiva para él y se le recomendó empezar a hacer ejercicio proponiendo que saliese a andar todos los días 30 minutos. Cuando se le volvió a evaluar nuestro paciente había perdido 9 kg, no se cumplió la evolución esperada pero si se puede observar el progreso y es satisfactorio, se recomienda continuar con la dieta y el ejercicio físico hasta mejorar su salud y llegar al IMC correcto con sus características.

Podemos decir que el resultado ha sido positivo, tal y como se manifiesta en la escala n: de 1 (Grave) a 4 (Leve).

2) Objetivo: Mejorar su salud y la gestión de esta.

Este objetivo ha sido logrado con éxito. El paciente ha dejado de fumar y ha reducido su consumo de alcohol a una copa de vino al día. La evolución es favorable y el paciente está muy contento con los resultados y animado a continuar con la nueva rutina.

Valoración en la escala F: de 1 (No adecuado) a 4 (Sustancialmente adecuado).

3) Objetivo: Disminuir el riesgo cardiovascular que sufre el paciente.

Se implicó al resto de la familia consiguiendo una importante mejora. La vigilancia fue fundamental, al cumplir con la dieta, el ejercicio y eliminando los hábitos tóxicos, podemos decir que se ha disminuido el riesgo de repetición de infarto y su riesgo cardiovascular.

Valoración en la escala a: de 1 (Muy comprometido) a 5 (No comprometido).

A pesar de no haber conseguido cumplir el objetivo principal completamente, opino que el plan de cuidados asignados a está paciente ha sido el correcto ya ha evolucionado según lo previsto. Los objetivos se han cumplido con éxito y tanto el paciente como la familia ha notado una ligera mejoría^1-3.

BIBLIOGRAFÍA

Martínez Ortega RM. Cuidados enfermeros en pacientes con obesidad. Madrid: DAE; 2023. 346 p. ISBN 978-84-127562-0-3.
Van Dillen Y, De Bourdeaudhuij I, Vanobbergen J, et al. The role of nurses in providing lifestyle advice for weight management: a systematic review. Int J Nurs Stud. 2014;51(10):1284-1300. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2014.04.003.
Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Obesidad. Madrid: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social; 2018.

ANEXOS

Anexo 1.

Índice aterogénico: Colesterol total / HDL = 10.

Cuando es mayor a 4,5 hay riesgo de padecer un infarto, en el caso de Manuel es muy alto al ser 10.

Anexo 2.

Anexo 3. DIETA.

DIA 1.

Desayuno.

1 taza de café con leche desnatada(250 ml) con una cucharada pequeña de azúcar moreno

(5gr) y 30 gr de copos de avena.

Media mañana.

Un puñado de nueces(25 gr) y una pera grande (150-200gr)

Comida.

2 puñados y medio de Alubias blancas (100gr en cocido) con zanahorias(20 gr) y cebolla (20gr) y una cucharada grande de aceite de oliva (15-20 gr).

Y una ensalada de lechuga (70gr) y tomate (120 gr) con una cucharada pequeña de aceite de oliva(5gr).

Una unidad mediana de kiwi (100 gr).

Una rebanada de pan integral (30 gr).

Merienda.

Yogur desnatado natural (125gr) y media granada (120gr).

Cena.

Crema de calabacín à calabacín 100 gr + una patata mediana (100 gr) + una cebolla (80 gr)

+ 2 porción de queso en porciones(40gr).

Tortilla de gambas à 2 claras y una yema (80 gr) + gambas(50 gr) y una cucharada grande

aceite de oliva(15-20 gr).

1 rebanada de pan integral (30 gr).

1 yogur desnatado sabor (125gr).

DIA 2.

Desayuno.

Una taza de café con leche desnatada (250 ml) con una cucharadita pequeña de azúcar

moreno (5gr).

Dos rebanadas de pan integral (60 gr), dos cucharadas pequeñas de aceite de oliva (10 gr)

y una unidad mediana de tomate(70 gr).

Media mañana.

Un puñado de almendras (20 gr) + una unidad grande de manzana (150 gr).

Comida.

Borrajas (150gr) con una unidad de patata hervida(150 gr).

Pechuga de pavo a la plancha (200 gr).

1 rebanada de pan integral (30 gr).

1 ración de piña natural(200 gr).

Merienda.

Yogur desnatado natural (125 gr) + 1 pera grande(200gr).

Cena.

Ensalada de lechuga (100 gr) + tomate(70 gr) + zanahoria (50 gr) y una cucharada pequeña

de aceite(5 gr).

Merluza a la plancha (150 gr) y una cucharada grande de aceite de oliva (15-20 gr).

1 rebanada de pan integral (30 gr).

Yogur desnatado sabor(125gr).

DIA 3

Desayuno.

Una taza de café con leche desnatada (250 ml) y una cucharada pequeña de azúcar.

moreno(5gr), con copos de avena(30 gr).

Media mañana.

Un puñado de piñones (25 gr) con dos rodajas de piña (200 gr).

Comida.

Lentejas (100 gr en cocinado) + un tomate mediano(60 gr) + zanahorias(40 gr) + una cebolla(100 gr) + pimiento (40gr) y un puñado pequeño de arroz (30 gr, cocinado) con una cucharada grande de aceite de oliva (15-20 gr).

Un kiwi (150 gr).

Merienda.

Mandarinas (200 gr) + yogur desnatado natural(125 gr).

Cena.

Puré de verduras à una unidad grande de patata(180 gr) + calabacín (70gr) + tomate(50 gr) + zanahorias(70gr) y una cucharada grande de aceite de oliva(15-20 gr).

Un huevo duro(60gr) con una rebanada de pan integral(30 gr).

Yogur desnatado de sabor (125gr).

DIA 4.

Desayuno.

Una taza de café con leche desnatada(250 ml) y una cucharada pequeña de azúcar moreno(5 gr).

2 rebanadas de pan integral (60 gr) con dos cucharadas pequeñas de aceite de oliva(10gr).

y un tomate (60 gr).

Media mañana.

Un puñado de nueces(20 gr) + una pera grande de (200 gr).

Comida.

Berenjenas rellenas berenjenas (250 gr) + cebolla (60 gr) + tomate (60 gr) + pechuga pollo

(200 gr). con una cucharada grande de aceite de oliva(15-20 gr).