Síndrome de Sjögren

 

AUTORES

1. Rodrigo Domínguez Carrasco. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Teresa Edo Hueso. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Laura Espino Alcalá. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Ramón Pombo Mato. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. María Serrano Orga. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Patricia Viscor Ollero. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

El síndrome de Sjögren es una enfermedad de tipo autoinmune, considerada como la de aparición más habitual de este tipo. Puede aparecer de modo primario o asociada a otras patologías autoinmunes.

Sus síntomas característicos son la aparición de sequedad bucal (xerostomía) y ocular (xeroftalmia), debido a la afectación de las glándulas exocrinas, en este caso las salivales y lacrimales. De aparición más frecuente en mujeres de los 40 a los 60, años en edad postmenopáusica.

Aunque los anteriores sean los signos más representativos de este síndrome, puede darse también gran cantidad de clínica, tanto glandular como extraglandular; musculoesquelética, neurológica etc, presentando síntomas muy diversos.

Dicha variedad de sintomatología dificulta su diagnóstico ya que es común a otras patologías, siendo el diagnóstico diferencial clave en su hallazgo.

En su etiopatogenia influyen diversos factores, tanto genéticos como ambientales (alimentación, contacto con virus, estrés).

Su tratamiento, pese a ser de los más limitados dentro de las enfermedades autoinmunes, ha comenzado a implementarse durante los últimos años y se enfoca en 2 líneas de acción; -luchar contra los síntomas producidos por la sequedad de mucosas por la afección glandular, que puede limitar considerablemente la calidad de vida de los que la padecen, y -hacer frente también a los síntomas extraglandulares que pueden constituir un riesgo serio para la salud de los enfermos de síndrome de Sjögren.

 

PALABRAS CLAVE

Síndrome de Sjögren, enfermedades autoinmunes, glándulas exocrinas, queratoconjuntivitis seca, xeroftalmia, xerostomía.

 

ABSTRACT

Sjögren’s syndrome is an autoimmune disease, considered the most common of this type. It can appear primarily or associated with other autoimmune pathologies.

Its characteristic symptoms are the appearance of dry mouth (xerostomia) and eyes (xerophthalmia), due to the involvement of the exocrine glands, in this case the salivary and lacrimal glands. It occurs more frequently in women between 40 and 60 years old, postmenopausal years.

Although the above are the most representative signs of this syndrome, a large number of symptoms, both glandular and extraglandular, can also occur; musculoskeletal, neurological, etc., presenting very diverse symptoms.

This variety of symptoms makes its diagnosis difficult since it is common to other pathologies, being the key differential diagnosis in its discovery.

Various factors, both genetic and environmental (diet, contact with viruses, stress…), influence its etiopathogenesis.

Its treatment, despite being one of the most limited among autoimmune diseases, has begun to be implemented in recent years and focuses on 2 lines of action; -fight against the symptoms caused by dry mucous membranes due to the glandular condition, which can considerably limit the quality of life of those who suffer from it, and -also deal with extraglandular symptoms that can constitute a serious risk to the health of those who suffer from it. patients with Sjögren’s syndrome.

 

KEY WORDS

Sjögren´ Syndrome, autoimmune diseases, exocrine glands, keratoconjunctivitis, xeroftalmia, xerostomia.

 

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Sjögren es una patología autoinmunitaria sistémica, crónica, con la principal característica de presentar, debido a un infiltrado inflamatorio linfocitario, afectación de las glándulas exocrinas, principalmente las salivales y lacrimales, ocasionándole una destrucción de dicho tejido glandular, siendo, por tanto, los síntomas que se dan con mayor frecuencia la sequedad, tanto bucal (xerostomía), como ocular (xeroftalmia).

Pueden también aparecer manifestaciones extraglandulares, más activas y potencialmente más graves de tipo musculoesqueléticas, pulmonares, gástricas, hematológicas, dermatológicas, renales y neurológicas^1,2,3,4,5,6.

Mickulicz en 1888 es considerado el primero en presentar un paciente con Sjögren, describiendo un caso de un varón con una tumefacción de glándulas parótidas en relación con un infiltrado linfocítico^1,3.

Posteriormente, en 1933, Henrick Sjögren expuso específicamente 19 casos de mujeres con queratoconjuntivitis seca y sequedad bucal, siendo el primero en englobar estos hallazgos dentro de una patología sistémica^1,2,3.

Esta enfermedad aparece en mayor proporción en el género femenino, en mujeres posmenopáusicas, principalmente entre la cuarta y sexta década de vida, apareciendo 9 veces más que en hombres, con una incidencia de 5 hallazgos cada 100000 habitantes^1,2,3,5.

En niños estas características se mantienen, aunque se considera una enfermedad rara en niños, siendo la edad media de su hallazgo los 9 años, aunque bien es cierto que hay muy pocos casos que aparezcan publicados y la mayor parte es en enfermos de parotiditis crónica recurrente⁴.

El síndrome de Sjögren puede clasificarse como primario o secundario, estando en este último supuesto ligado a enfermedades de tipo autoinmune crónicas, predominantemente lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica y artritis reumatoide^1,4.

Este síndrome puede ser considerado la enfermedad autoinmune más habitual, debido a que, por la falta de clínica, en muchas ocasiones se encuentra infradiagnosticada¹.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Existe una gran cantidad de síntomas muy heterogéneos en este síndrome, pudiendo establecer una clasificación diferenciada entre manifestaciones de tipo glandular y extraglandular^1,3.

1. GLANDULARES:

• De tipo ocular: la presencia de linfocitos en las glándulas lagrimales produce una reducción en el flujo de lágrimas, provocando sequedad ocular o xeroftalmia, ésta se calcula afecta entre el 5-17% de la población de tipo adulta. Los signos asociados a esta clínica que se dan más habitualmente son; sensación de cuerpo extraño, fotofobia, prurito e hiperemia de la conjuntiva^1,5.

 

Dicha presencia linfocitaria conduce también a cambios en la estructura química del líquido lagrimal, generando una inestabilidad en la película o capa lagrimal (ruptura temprana de la misma), pudiéndose producir daño en el epitelio conjuntival y corneal, dando lugar a la queratoconjuntivitis seca, que aumenta en gran medida la probabilidad de darse úlceras corneales e infecciones bacterianas oculares^1,5.

• De tipo bucal: debido a la afección, tanto de las glándulas salivales mayores como menores, y la reducción del flujo salival, tiene lugar sequedad oral o xerostomía. Este síntoma afecta la calidad de vida de los pacientes de manera importante, acciones como degustar, masticar y deglutir los alimentos, así como hablar de manera adecuada, quedan obstaculizadas por esta manifestación clínica. Dicha sensación de boca seca aparece habitualmente como la primera manifestación de los enfermos de síndrome de Sjögren siendo frecuente que deban beber agua con asiduidad o incluso masticar chicle o chupar caramelos regularmente para tratar de provocar la formación de saliva^1,2,5.

 

Debido a la disminución de la cantidad de saliva, aumenta la fragilidad de la mucosa bucal, pudiendo aparecer con más facilidad fisuras y úlceras, dificultando y en ocasiones impidiendo el uso de prótesis dentales^1,2,5.

Al reducirse la capacidad antimicrobiana producida por la saliva aumenta de manera significativa el riesgo de padecer infecciones oportunistas de tipo oral (principalmente candidiasis), así como la propensión a la patología periodontal y la aparición de caries^1,2,3,5.

• Tumefacción de glándulas salivales: llega a afectar entre un 30 y un 50% de los que sufren este síndrome, puede surgir de manera tanto aguda como crónica. Especial atención a la de tipo crónico ya que si se encuentra tumefacción parotídea asociada a adenopatías ha de descartarse el linfoma^1,2,5.
• Otras manifestaciones que alteran glándulas exocrinas: falta de lubricación vaginal en mujeres, que puede provocar dispareunia, sobre todo en aquellas en edad posmenopáusicas (más proclives a padecer Sjögren) así como mayor probabilidad de presentar candidiasis. Aumento de sequedad cutánea, con la consecuente aparición de prurito y pueden surgir también sequedad de tipo nasal y faríngea, asociadas estas dos a la rinitis, sinusitis, reflujo gastroesofágico y a la tos seca^1,2,3,5.

 

2. EXTRAGLANDULARES:

Entre un 30-70% de los afectados por este síndrome muestran este tipo de manifestaciones clínicas, destacando las musculoesqueléticas, neurológicas, cutáneas, gastrointestinales, renales, pulmonares y tiroideas^1,3,5.

• Musculoesqueléticas: la mitad de los pacientes con este síndrome pueden mostrar artralgias, estando o no presente artritis y afectando normalmente a articulaciones pequeñas de manera simétrica y no erosiva. Muscularmente, suelen aparecer mialgias, y en ocasiones se dan episodios de rigidez matutina y cuadros similares a la fibromialgia. Constan también documentados fases de debilidad muscular^1,3,5.
• Neurológicas: tanto a nivel del sistema nervioso central, como periférico.

 

A nivel central es poco frecuente (1%) y aparece con meningitis aséptica, alteraciones de memoria y concentración, déficit motor, deterioro cognitivo, mielitis transversa, neuritis óptica, encefalopatía difusa. Si hay afectación del sistema nervioso periférico puede tener lugar ataxia sensitiva, mononeuritis múltiple, neuropatías craneales (neuralgia del trigémino es la más frecuente) y la más común, la polineuropatía mixta sensoriomotriz, que afecta generalmente a las extremidades inferiores.

Citaremos en este grupo también las afecciones relacionadas con el ánimo, con gran incidencia en los enfermos de Sjögren, pudiendo cursar, ansiedad, insomnio, astenia y depresión^1,3,5.

• Cutáneas: la vasculitis cutánea se da entre un 5-10% de los pacientes, es una afección ocasional cuyo signo más característico es la púrpura palpable, aunque también pueden aparecer úlceras, pápulas, lesiones urticariformes y máculas.

 

El fenómeno de Raynaud tiene también una incidencia destacable y de menor aparición podemos nombrar el eritema nudoso, liquen plano, vitíligo y livedo reticularis^1,3,5.

• Gastrointestinales y hepáticas: a menudo en este síndrome aparece la disfagia como síntoma, el 35% de los enfermos llegan a cursarla. La anemia perniciosa y la gastritis atrófica pueden mostrarse con cierta incidencia. El síndrome de Sjögren puede asociarse a la enfermedad celíaca, pancreatitis autoinmune y a la cirrosis biliar¹.
• Renales y urinarias: aproximadamente en un 5% de los pacientes hay afectación renal, generalmente nefritis intersticial. Mencionar también la hipopotasemia (en casos excepcionales parálisis periódica hipocalémica), cálculos renales, osteomalacia, diabetes insípida nefrogénica y glomerulonefritis. Ocasionalmente registrados casos de cistitis intersticial con molestias suprapúbicas o perineales, nicturia y polaquiuria^1,5.
• Pulmonares: relativamente observadas, siendo en la mayoría de casos padecida asintomáticamente, pudiendo aparecer dolor pleurítico y tos. La más común es la neumonía intersticial con escasa incidencia de aparición de fibrosis. Conviene aún en pacientes asintomáticos un cierto seguimiento de función respiratoria^1,3,5.
• Tiroideas: entre un 15-20% surge la tiroiditis autoinmune (tiroiditis de Hashimoto con mayor frecuencia y menor de enfermedad de Graves^1,5.

 

ETIOPATOGENIA:

Actualmente se considera multifactorial, una interacción entre factores ambientales (hormonas, vitaminas, virus, estrés), y factores genéticos, como en la gran mayoría de enfermedades de tipo autoinmune^1,3,5.

En este momento se acepta la teoría que explica la infiltración de glándulas salivales y lagrimales por células linfoplasmocitarias junto con la hiperestimulación de linfocitos B. La infiltración linfocitaria destruye de manera progresiva las glándulas exocrinas^1,3.

Varios investigadores han presentado distintas teorías que explican los cambios en la respuesta autoinmunitaria, remarcando las siguientes:

• Modificación en el reconocimiento inmunológico debido a la presencia de factores internos (autoantígenos) o externos (infecciones virales).
• Cambios en la respuesta inmunológica adquirida causados por la deficiencia de linfocitos B o la anomalía de linfocitos T.
• Modificación en el control del mecanismo inmunológico debido al aumento del factor estimulante de células B y el cambio en la actividad de citoquinas, resultando un aumento de sangre periférica de Th2 y una prevalencia de la respuesta Th1.
• Influencia de factores genéticos, con varios haplotipos que se creen puedan ser responsables de la aparición de este síndrome.
• Impacto de factores externos virales, incluyendo herpes (Epstein-Barr, herpes simple 6, citomegalovirus), VHC, VHB, parvovirus B19, enterovirus (Coxsackie) y retrovirus como VIH y virus linfotrópico T humano tipo I.
• Presencia de autoantígenos como ribonucleoproteínas Ro/La, fodrinas y acuaporinas.
• Deterioro en la función de los linfocitos B, donde la proliferación de células B policlonal puede dar lugar a bandas B monoclonales u oligoclonales.

 

Sin embargo, el factor determinante en la evolución desde la infiltración linfocitaria inicial del tejido glandular por linfocitos T en pacientes con Sjögren hasta el desarrollo de una lesión glandular crónica parece ser el aumento del factor activador de células B (BAFF), también conocido como estimulador de linfocitos B (Blas). Este factor promueve la proliferación y la supervivencia de linfocitos B, lo que resulta en mayor apoptosis y destrucción glandular.

Históricamente, se creía que la hipofunción glandular era causada únicamente por la destrucción de los acinos debido a la infiltración linfocitaria. Sin embargo, la hipofunción de las glándulas exocrinas parece estar relacionada con la inhibición del proceso secretorio. Esta inhibición es causada por varios factores:

• Disminución de la liberación de acetilcolina por citoquinas (interleucina 1, factor de necrosis tumoral.
• Aumento del metabolismo de la acetilcolina debido al incremento de la acetilcolinesterasa.
• Bloqueo de receptores de acetilcolinesterasa.
• Bloqueo de los receptores muscarínicos M3.
• Cambios en la producción de óxido nítrico.
• Alteraciones en la producción de acuaporinas^1,3.

 

DIAGNÓSTICO:

El síndrome de Sjögren constituye un proceso crónico, con un lento avance, en gran cantidad de ocasiones con una gran escasez sintomática, pudiendo no darse la misma clínica en todos los que lo padecen siendo factible, por tanto, en algunos casos, el transcurso de un período de tiempo largo entre el inicio de la sintomatología y la diagnosis de ese síndrome, siendo considerado como tiempo promedio de diagnóstico los 3 años y medio^1,2,3,5.

Será importante también dentro de la diagnosis de este síndrome, para también determinar la intensidad de su afección, averiguar el grado de afectación glandular, estudiando tanto la función lagrimal como la de las glándulas salivares mayores.

Mencionaremos como pruebas más ampliamente utilizadas en su diagnosis la prueba de Schirmer, empleada para el estudio de la función lagrimal, junto a otros métodos como; la tinción con Rosa de Bengala y el tiempo de ruptura de lágrima^1,3,5.

En el caso del estudio de las glándulas salivares mayores se utilizan técnicas gammagraficas, ecográficas y sialográficas, empleando también en la actualidad la resonancia magnética, para determinar la funcionalidad de dichas glándulas^1,3.

La propia saliva constituye una gran aliada en la detección del Sjögren ya que su estudio histológico permite valorar el infiltrado linfocitario que ayuda a la diagnosis^1,5.

El diagnóstico constituye pues un proceso complicado y tedioso, comenzando a considerar un posible Sjögren primario en aquellos pacientes que tienen signos de sequedad ocular y oral y presentan alguna otra manifestación extraglandular como por ejemplo púrpura cutánea, artritis, Raynaud…

Así mismo las analíticas para determinar la presencia de determinado tipo de anticuerpos se antojan cruciales en un diagnóstico correcto de la enfermedad.

Es clave también, un buen diagnóstico diferencial con otras patologías, ya que debido a la gran cantidad de manifestaciones que pueden darse, una buena parte de las mismas pueden tener lugar en otras enfermedades, como por ejemplo la Hepatitis C, en la cual se dan también síntomas de síndrome seco, con afección oral y ocular también¹.

También es importante considerar posibles orígenes farmacológicos o psicológicos ante la aparición de signos compatibles con el Sjögren ya que determinados grupos de medicamentos como por ejemplo los antihistamínicos o los antidepresivos pueden causar ojo seco, así mismos procesos como la ansiedad pueden generar también dicha situación¹.

 

TRATAMIENTO:

Hasta ahora, el síndrome de Sjögren se ha caracterizado por constituirse como una de las enfermedades autoinmunes con uno de los conjuntos más limitados de tratamientos disponibles, especialmente en relación con los síntomas relacionados con la sequedad de las mucosas. No obstante, en los últimos años, han emergido nuevos medicamentos que han transformado significativamente la forma en que se aborda el tratamiento de pacientes con síndrome de Sjögren¹.

Esta patología requiere una estrategia de tratamiento que aborde dos aspectos fundamentales; en primer lugar, el manejo de los síntomas que provienen de la sequedad de mucosas, y, en segundo lugar, el tratamiento de los síntomas extraglandulares¹.

• De las manifestaciones glandulares:

 

El tratamiento es principalmente sintomático Es importante aconsejar a los pacientes que tomen medidas generales, como evitar el consumo de ciertos medicamentos (como antidepresivos, antihistamínicos y anticolinérgicos), que podrían empeorar sus síntomas. Deben evitar ambientes secos, aumentar el consumo de agua y de alimentos que estimulan la producción de saliva (preferiblemente, alimentos ácidos no azucarados). Además, es fundamental destacar la importancia de mantener una buena higiene dental y programar visitas regulares al dentista^1,3.

Para la xerostomía o sequedad bucal se pueden recomendar sustitutos de saliva y agentes sialogogos, como la bromhexina y la N-acetilcisteína. En cuanto a la sequedad ocular o xerostomía, se pueden utilizar lágrimas artificiales (que contienen derivados de celulosa, derivados polivinílicos y polisacáridos), colirios que incluyen mucolíticos, y ciclosporina tópica al 2%^1,3.

Actualmente, se cuenta con fármacos como los agonistas muscarínicos pilocarpina y la cevimelina, que tienen la capacidad de estimular la producción tanto de saliva como de secreción ocular en pacientes que no presentan una atrofia glandular significativa.

El clorhidrato de pilocarpina es un compuesto que actúa como un agente parasimpáticomimético colinérgico, ejerciendo su acción como agonista sobre el receptor M3 presente en las glándulas salivales. Se recomienda una dosis de 5 mg administrada cuatro veces al día. Los efectos secundarios más comunes incluyen cefalea, náuseas, sudoración y dolor abdominal. No se recomienda su uso en pacientes con asma bronquial no controlada y glaucoma. Presentando altas tasas de abandono de su tratamiento por la elevada presencia de efectos adversos colinérgicos.

Por otro lado, la cevimelina no está disponible en el mercado europeo, y en los países donde se utiliza, se sugiere una dosis de 30 mg cada 8 horas. Aunque provoca menos sudoración que la pilocarpina, puede generar más náuseas y diarrea como efectos secundarios^1,3.

• De las manifestaciones extraglandulares:

 

Para el tratamiento de las manifestaciones articulares, se recurre a los Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE) y a la hidroxicloroquina.

La vasculitis leucocitoclástica a menudo responde satisfactoriamente a dosis bajas de corticosteroides y al uso de hidroxicloroquina.

Cuando se presenta afectación intersticial pulmonar, se emplea una terapia que combina corticosteroides junto con inmunosupresores como la azatioprina o la ciclofosfamida.

Para corregir la acidosis tubular distal, se administra bicarbonato oral.

En casos de glomerulonefritis, el enfoque terapéutico depende del resultado de la biopsia renal, y puede implicar el uso de corticosteroides, ciclos de ciclofosfamida o micofenolato de mofetilo.

Para aliviar los síntomas del reflujo gastroesofágico, se utilizan inhibidores de la bomba de protones, y se recomienda evitar el uso de AINE.

Cuando se presenta una afectación neurológica grave, se emplean dosis elevadas de corticosteroides. Si no se observa mejoría, se considera la adición de inmunosupresores o gammaglobulina intravenosa. Las parestesias asociadas con la polineuropatía sensorial suelen responder bien al tratamiento con pregabalina¹.

• Terapias biológicas:

 

Las terapias que mayor atención e interés han suscitado en el tratamiento del síndrome de Sjögren con manifestaciones extraglandulares con sintomatología grave³.

Rituximab (un anticuerpo monoclonal dirigido contra CD20) se perfila como uno de los tratamientos más prometedores para pacientes con síntomas graves del síndrome de Sjögren. Además, ha demostrado su eficacia en el tratamiento de linfomas B. Las indicaciones de este medicamento en el síndrome de Sjögren incluyen:

• Casos de síndrome seco severo.
• Disfunción de las glándulas salivales.
• Artritis severa.
• Neuropatía periférica.
• Glomerulonefritis.
• Vasculitis.
• Crioglobulinemia.
• Citopenias que no responden a otros tratamientos.
• Linfoma de células B.

 

Otras terapias biológicas en fase de investigación para el tratamiento del síndrome de Sjögren son las siguientes:

• Ocrelizumab (un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra CD20), se espera que tenga una eficacia similar a la de rituximab, pero con menos probabilidad de generar respuestas inmunitarias adversas.
• Epratuzumab (dirigido contra CD22).
• Belimumab (que antagoniza BAFF/BlyS), posiblemente desempeñe un papel importante en la regulación de la hiperactividad de las células B en este síndrome.
• Abatacept (una proteína de fusión soluble que actúa contra los ligandos CD80/86).

 

Finalmente, debido a las similitudes en la etiopatogenia entre el lupus eritematoso sistémico (LES) y el síndrome de Sjögren, es relevante considerar que las terapias dirigidas a las citocinas, como los anticuerpos monoclonales contra IL-6, IL-10 o IFNα, podrían resultar útiles en el tratamiento del síndrome de Sjögren^1,3.

 

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