AUTORES
- Izarbe Martín Gálvez. Enfermera en UCI. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. España.
- Naiara Gaudioso Vidal. Enfermera en Neumología. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Sandra Sorrosal Arjona. Enfermera en Traumatología. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Susana Navarro Granados. Enfermera en Neumología. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Silvia Fernández Bañón. Enfermera Docente en CFP Valle de Tena. Zaragoza. España.
- Irene Juan Joven. Enfermera en UCI. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
RESUMEN
Plan de cuidados estandarizado en un paciente sometido a Ventilación Mecánica invasiva en el que sus 14 necesidades básicas tienen que ser suplidas totalmente por el equipo multidisciplinar de UCI, el presente trabajo va dirigido para el personal de enfermería.
PALABRAS CLAVE
Respiración artificial, unidad de cuidados intensivos, cuidados de enfermería, sedación profunda.
ABSTRACT
Standardized care plan in a patient undergoing invasive mechanical Ventilation in which their 14 basic needs have to be fully met by the multidisciplinary ICU team, this work is aimed at nursing staff.
KEY WORDS
Respiration, artificial, intensive care units, nursing care, deep sedation.
INTRODUCCIÓN
La ventilación mecánica es un recurso terapéutico y/o de soporte vital en pacientes críticos con Insuficiencia respiratoria aguda (IRA) e incluso en otros procesos patológicos en los que el paciente requiere un estado mínimo sufrimiento corporal y una reducción del gasto metabólico para conseguir de nuevo un equilibrio en la fisiología mientras se aplican otras terapias para combatir la patología de carácter grave que les ha llevado a dicho estado. Un paciente con Ventilación mecánica invasiva (VMI) normalmente se halla sedado, todas sus necesidades básicas tienen que ser suplidas al 100% por el equipo de UCI.
En los últimos tiempos los ingresos en UCI que precisan (VMI) ha ascendido notablemente debido a la pandemia de la COVID-191, las necesidades de personal de enfermería en los servicios de medicina intensiva han aumentado y no siempre es posible contar con personal cualificado.
Así pues el objetivo es crear un plan de cuidados estandarizados para un paciente sometido a VMI , una guía que oriente en los cuidados básicos que requiere este tipo de paciente , en el cual los problemas de autonomía alcanzan un gran peso debido a la situación intrínseca de sedación, analgesia y relajación.
Destacar que en las unidades de cuidados intensivos el equipo multidisplinar trabaja estrechamente y que hay taxonomías enfermeras que puedan ser problemas de colaboración. Respecto a esto, la intención de dicho trabajo es formular, además, las actividades concretas que enfermería junto al resto del equipo lleva a cabo en la práctica diaria asistencial de un paciente sometido a VMI en una Unidad de Cuidados Intensivos, en la fase inicial del tratamiento.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS
Para comenzar, una valoración completa de las 14 necesidades básicas. En este tipo de paciente no nos podremos beneficiar de la entrevista o de otro tipo de recogida de datos puesto que está bajo sedación, es una suplencia total en todas sus necesidades básicas. Enfermería podrá y deberá acompañar a las familias, de las que sí que podrá extraer información respecto a sus gustos musicales, lecturas, fotografías e incluso películas que le gusten al paciente. No nos olvidemos también que las familias de estos pacientes son las grandes sufridoras del proceso de enfermedad de éstos. Así pues, comenzar sistemáticamente con las necesidades alteradas:
La alimentación, que tanto de forma enteral o parenteral la enfermería tiene que administrar.
La respiración tiene que ser suplida por el respirador pero también lleva unos cuidados inherentes.
El uso de sondaje vesical en este tipo de pacientes es necesario además de administración de enemas y farmacología laxante debido al uso de bloqueadores musculares que impiden un buen peristaltismo.
Moverse y mantener posturas adecuadas, enfermería realiza cambios posturales periódicos, además de movilizaciones necesarias y correctas para el bienestar del paciente.
Mantener temperatura corporal, el equipo tiene que mantener al paciente dentro de unos límites normales de temperatura con mantas o con antitérmicos en el caso contrario.
Enfermería junto al equipo proporcionará aseo diario y se encargará de hidratar y tratar la piel del paciente y proporcionar un ambiente seguro.
Evitaremos problemas ambientales y proporcionar confort evitando iatrogenias
Se podrá acompañar al paciente con música de su gusto siempre que no entorpezca la aplicación de tratamientos ni los cuidados, y que no se traduzca en un perjuicio para el paciente.
Es decir, la autonomía del paciente está totalmente sustituida por el equipo de enfermería.
En este plan de cuidados estandarizado se abordarán las intervenciones y objetivos básicos y mínimos para una correctos cuidados en un paciente con VMI.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC2,3,4
DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN R/C DISPOSITIVO OROTRAQUEAL (00103).
NIC:
Aspiración de las vías aéreas.
Cambio de posición.
Precauciones para evitar la aspiración.
RIESGO DE DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES (00002).
NIC:
Monitorización de líquidos.
Monitorización de los signos vitales.
Monitorización nutricional.
Alimentación enteral por sonda.
Manejo de un dispositivo de acceso venoso central.
Administración de nutrición parenteral total (NPT).
RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO (00195).
NIC:
Manejo de electrólitos.
Manejo de la diarrea.
Manejo de la medicación.
Monitorización de electrólitos.
Monitorización de líquidos.
DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA R/C SEDACIÓN (00016).
NIC:
Sondaje vesical.
Cuidados del catéter urinario, cuidados perineales.
ESTREÑIMIENTO R/C FARMACOTERAPIA (00011).
NIC:
Manejo del estreñimiento/impactación fecal.
Manejo de la medicación.
Manejo de la nutrición.
Manejo de líquidos.
RIESGO DE MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL: PROBLEMA DE COLABORACION (00196).
NIC:
Administración de medicación.
Control intestinal.
Disminución de la flatulencia.
Manejo de la diarrea.
Manejo del estreñimiento/impactación fecal.
Administración de enema.
RIESGO DE PERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICA INEFICAZ (00204).
NIC:
Monitorización de los signos vitales.
Vigilancia de la piel.
Cuidados del paciente encamado.
INTERRUPCION DE LOS PROCESOS FAMILIARES (00060).
NIC:
Apoyo a la familia.
Asesoramiento.
Facilitar la presencia de la familia.
Mantenimiento de procesos familiares.
Mejorar el afrontamiento.
RIESGO DE INFECCIÓN R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS (00004):
NIC:
Manejo de la inmunización/vacunación.
Prevención de úlceras por presión.
Protección contra las infecciones.
Cuidados del catéter urinario.
Cuidados del catéter central de inserción periférica (PICC).
Manejo de la vía aérea.
Monitorización de los signos vitales.
RIESGO DE ASPIRACIÓN (00039).
NIC:
Aspiración de las vías aéreas.
Manejo de la sedación.
Manejo de las vías aéreas artificiales.
Monitorización respiratoria.
Manejo de la ventilación mecánica: prevención de la neumonía.
Monitorización de los signos vitales.
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (00046).
NIC:
Baño.
Cuidados de la piel: tratamiento tópico.
Cuidados del paciente encamado.
Manejo de presiones.
Prevención de úlceras por presión.
Vigilancia de la piel.
LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VIAS AEREAS (00031).
NIC:
Administración de medicación: inhalatoria.
Aspiración de las vías aéreas.
Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.
Monitorización de los signos vitales.
Terapia intravenosa (i.v.).
Cuidados en la emergencia.
RIESGO DE DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL (00045).
NIC:
Manejo de las vías aéreas artificiales.
Mantenimiento de la salud bucal.
RIESGO DE ÚLCERA POR PRESIÓN (00249).
NIC:
Cuidados de la incontinencia urinaria.
Manejo de presiones.
RIESGO DE SEQUEDAD OCULAR (00219).
NIC:
Administración de medicación: oftálmica.
Cuidados de los ojos.
RIESGO DE TERMORREGULACIÓN INEFICAZ (00274).
NIC:
Manejo ambiental.
Monitorización de los signos vitales.
Regulación de la temperatura.
Administración de medicación.
Cuidados del catéter central de inserción periférica (PICC).
Tratamiento de la fiebre.
DOLOR AGUDO R/C PROCESO TERAPÉUTICO (00132).
NIC:
Administración de analgésicos.
Administración de medicación: intravenosa (i.v.).
Manejo de la sedación.
Manejo del dolor.
Monitorización de los signos vitales.
BIBLIOGRAFÍA
- Araque, L., et al. “Enfoque y manejo clínico de pacientes con enfermedad por SARS COV2 (COVID-19) en unidad de cuidado intensivo.” Rev. Medica. Sanitas 23.1 (2020): 14-33.
- NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020. Editorial Elsevier. 2018.
- Sue Moorhead, Marion Johnson, Merodean L. Maas y Elizabeth Swanson. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Medición de Resultados en Salud, Barcelona España. Editorial Elsevier. 2013.
- Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne M. Dochterman y Cheryl M. Wagner. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona, España. Editorial Elsevier. 2013.
