Plan de cuidados estandarizado para pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio.

20 diciembre 2021

AUTORES

Sara Lázaro Cano. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Las enfermedades cardiovasculares, entre ellas el Infarto Agudo de Miocardio, son actualmente la principal causa de mortalidad a nivel mundial. Es una enfermedad con un gran impacto en la calidad de vida de aquellos que lo sufren y que puede acarrear numerosas consecuencias, es por esto, que el desarrollo de un plan de cuidados es de vital importancia a la hora de reducir sus complicaciones, secuelas y ayudar a los pacientes a alcanzar la mayor calidad de vida posible.

PALABRAS CLAVE

Infarto agudo de miocardio, etiología, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, complicaciones.

ABSTRACT

Cardiovascular diseases, including Acute Myocardial Infarction, are currently the leading cause of mortality worldwide. It is a condition with a great impact on the life quality of those who suffer from it and that can have numerous consequences, therefore, the development of a care plan is a decisive factor in reducing its complications and effects, and helping patients achieve the highest life quality possible.

KEY WORDS

Acute myocardial infarction, etiology, diagnosis, treatment, rehabilitation, complications.

INTRODUCCIÓN

El Infarto Agudo de Miocardio (IAM) se origina ante la necrosis o isquemia miocárdica provocada por la ruptura de una placa de ateroma o la presencia de material trombótico en una de las arterias coronarias, la cual genera una disminución del flujo sanguíneo a determinados territorios miocárdicos ¹.

El IAM se puede clasificar en ¹:

IAMCEST: aquellos pacientes con dolor torácico u otros criterios diagnósticos y elevación persistente del segmento ST.
IAMSEST: aquellos pacientes con dolor torácico u otros criterios diagnósticos que no presentan elevación del ST.

Para la clasificación de los IAM también se utiliza la escala de Killip, la cual diferencia a los pacientes en función de la disfunción ventricular, atribuyéndose un porcentaje de mortalidad intrahospitalaria diferente ²:

Clase I: Infarto no complicado (mortalidad del 6%).
Clase II: Insuficiencia cardíaca moderada (mortalidad del 17%).
Clase III: Insuficiencia cardíaca grave: edema agudo de pulmón (mortalidad del 38%).
Clase IV: Shock cardiogénico (mortalidad del 81%).

En la actualidad, las enfermedades cardiovasculares, entre ellas el IAM, siguen siendo la principal causa de mortalidad a nivel mundial, aunque ésta depende de diversos factores como la edad, la clasificación Killip, la demora en la atención, historia previa de IAM y diversas patologías (diabetes mellitus, insuficiencia renal, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica…) ^{3, 4}.

Es importante señalar que en la mortalidad a largo plazo influyen también la adherencia al tratamiento y el control de los factores de riesgo cardiovascular (antecedentes familiares y personales, hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus, obesidad, tabaquismo…).

Para establecer el diagnóstico de IAM es necesario que se produzca elevación de los marcadores de daño miocárdico (troponinas) y se cumpla alguno de los siguientes criterios ¹:

Síntomas de isquemia.
Cambios electrocardiográficos, principalmente en la onda T y/o segmento ST o la aparición de ondas Q patológicas.
Alteraciones de contractilidad en las técnicas de imagen.
Presencia de trombo en las arterias.

Los principales motivos por los que los pacientes buscan atención médica son ³:

Dolor torácico que puede o no irradiar hacia cuello, mandíbula, brazo izquierdo o espalda, suele ser de carácter opresivo y puede aparecer tanto en reposo como durante la realización de esfuerzos.
Disnea.
Náuseas y/o vómitos.
Palpitaciones.
Síncope.

En función de las derivaciones que se vean afectadas en el electrocardiograma, los IAM se pueden clasificar en inferiores o diafragmáticos, septales, anteriores, laterales y posteriores ⁵.

A la llegada del paciente a urgencias es fundamental realizar un electrocardiograma de doce derivaciones en los primeros diez minutos y una analítica sanguínea para determinar los niveles de troponinas. Si se evidencian cambios electrocardiográficos se puede administrar nitroglicerina con el fin de disminuir los síntomas, si se da este caso, se volverá a realizar un electrocardiograma, que, si se ha normalizado, se realizará una coronariografía en las primeras veinticuatro horas ³.

En caso de que los síntomas no remiten y/o el electrocardiograma no se normalice será necesario realizar una coronariografía de urgencia ³.

En cuanto al tratamiento en la fase aguda del IAM será de elección la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), siempre que se pueda realizar en los primeros 120 minutos desde el establecimiento del IAM ³.

El fin de las ACTP es desobstruir la arteria coronaria causante del IAM mediante el uso de balones, stents o tromboaspiración por catéter, devolviendo así el flujo sanguíneo al miocardio³.

En el supuesto de que no sea posible, bien porque el centro al que ha acudido el paciente no cuenta con sala de hemodinámica o porque el hospital más cercano con dicha sala disponible se encuentra a más de 120 minutos del paciente, se administrarán fibrinolíticos mientras se traslada al paciente a un hospital en el que se le pueda realizar una ACTP. El objetivo de los fibrinolíticos es deshacer el material trombótico que podría estar obstruyendo una de las arterias coronarias³.

A las cuatro horas de la fibrinólisis el paciente estará ya en un centro que cuente con sala de hemodinámica, y se le realizará un electrocardiograma, si se ha normalizado se le realizará una coronariografía en las siguientes veinticuatro horas, pero si la elevación del ST persiste, se procederá con una coronariografía de urgencia ³.

En algunos pacientes en los que no es posible por cuestiones de anatomía realizar una ACTP, se puede optar por realizar una cirugía cardiaca de urgencia, en la que se le realizará bypass coronarios para devolver el flujo al territorio miocárdico afectado ³.

En el tratamiento a largo plazo de estos pacientes será muy importante la correcta adherencia al tratamiento y la modificación de los factores de riesgo cardiovasculares. Las recomendaciones actuales aconsejan la toma de un anticoagulante oral (clopidogrel o ticagrelor) durante un año y de ácido acetilsalicílico de manera indefinida a aquellos que se les haya realizado una ACTP. El objetivo de este tratamiento es evitar la trombosis temprana del stent ⁶.

En cuanto a la modificación de los factores de riesgo cardiovasculares ^{7, 8}:

Actividad física: es de vital importancia la rehabilitación física de los pacientes que han sufrido un IAM, la cual tiene como finalidad establecer un plan de ejercicios individualizado y adecuado para el paciente y su situación, el cual se irá implantando de forma gradual.
Dieta: el paciente deberá seguir una dieta adecuada a su situación individual que será prescrita por los profesionales sanitarios, con ella lograremos controlar numerosos factores de riesgo como el peso, la hipertensión, la diabetes o la dislipemia.

Objetivo general: elaborar un plan de cuidados dirigido a los pacientes que han sufrido un IAM (desde el momento en el que se establece hasta la fase de rehabilitación) según el modelo de Virginia Henderson.

Objetivos específicos:

Identificar los problemas que presentan los pacientes que han sufrido un IAM mediante la valoración de enfermería y qué cuidados serán necesarios según la evidencia científica encontrada.
Priorizar los problemas y formular los diagnósticos de enfermería y posibles complicaciones potenciales.
Determinar los resultados NOC y desarrollar y priorizar las intervenciones NIC que ayuden a alcanzarlos.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica en las principales bases de datos (Medline, ScienceDirect, Dialnet, Cuiden).

Para la realización del plan de cuidados se ha seguido el modelo de Virginia Henderson y la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

RESULTADOS

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON:

Respirar normalmente: el paciente puede presentar disnea.
Comer y beber adecuadamente: sin alteraciones.
Eliminar por todas las vías corporales: sin alteraciones.
Moverse y mantener posturas adecuadas: el paciente deberá guardar reposo en cama durante la fase aguda y los días posteriores a esta.
Dormir y descansar: el paciente puede presentar dificultad para conciliar y/o mantener el sueño debido a diversos factores (dolor, ansiedad).
Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse: sin alteraciones.
Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente: sin alteraciones.
Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: debido al reposo en cama que deberá mantener los primeros días, necesitará ayuda para realizar el aseo. Además, puede aparecer riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: sin alteraciones.
Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: sin alteraciones.
Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: sin alteraciones.
Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: sin alteraciones.
Participar en actividades recreativas: sin alteraciones.
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles: el paciente puede no saber qué es un IAM, cómo va a afectar el haberlo sufrido a su vida, el tratamiento que deberá seguir y los hábitos de vida que deberá modificar.

PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: ^10-14

[00146] Ansiedad r/c cambio o amenaza en el estado de salud m/p el paciente está nervioso y agitado, manifiesta angustia, distrés, temor, temblor de manos, tensión facial, aumento de la sudoración, voz temblorosa.

Objetivo: el paciente verbaliza la reducción de la ansiedad a niveles tolerables o manejables.

Resultados NOC:

1302 Afrontamiento de problemas.
1402 Autocontrol de la ansiedad.
1211 Nivel de ansiedad.

Intervenciones NIC:

5270 Apoyo emocional.
5230 Aumentar el afrontamiento.
5240 Asesoramiento.
5820 Disminución de la ansiedad.
2300 Administración de medicación.

Actividades:

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena.
Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.
Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que han de experimentar durante el procedimiento.
Desarrollar la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
Seguir los cinco principios de la administración de medicamentos.
Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos.
Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si procede.
Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación.
Ayudar al paciente a tomar la medicación.
Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos según necesidades, si procede.
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
Firmar los narcóticos y otros fármacos restringidos, de acuerdo con el protocolo del centro.
Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo con las guías de la institución.

[00126] Conocimientos deficientes: Infarto agudo de miocardio, tratamiento y rehabilitación r/c el paciente no tiene interés en adquirir la información necesaria, no sabe dónde obtenerla, no la ha recibido nunca o la ha interpretado mal m/p manifestación del problema verbalmente, por deficiencias en el seguimiento del tratamiento o por conductas inadecuadas.

Objetivo: el paciente adquirirá los conocimientos y habilidades necesarias para manejar su situación de salud.

Resultados NOC:

1830 Conocimiento: control de la enfermedad cardíaca.
1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.
1802 Conocimiento: dieta.
1811 Conocimiento: actividad prescrita.
1808 Conocimiento: medicación.
1812 Conocimiento: control del consumo de sustancias.

Intervenciones NIC:

5510 Educación sanitaria.
5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.
4040 Cuidados cardíacos.
4044 Cuidados cardíacos: agudos.
5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento.
5614 Enseñanza: dieta prescrita.
5248 Asesoramiento nutricional.
1100 Manejo de la nutrición.
1260 Manejo del peso.
5612 Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito.
0200 Fomento del ejercicio.
5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.
2380 Manejo de la medicación.
4360 Modificación de la conducta.
4500 Prevención del consumo de sustancias nocivas.
4490 Ayuda para dejar de fumar.

Actividades:

Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación, duración y factores precipitadores y alivio).
Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulso periférico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades).
Registrar arritmias cardíacas.
Tomar nota de los signos y síntomas significativos de disminución del gasto cardíaco.
Observar los signos vitales con frecuencia.
Monitorizar el estado cardiovascular.
Controlar el estado respiratorio por si se producen síntomas de insuficiencia cardíaca.
Reconocer la presencia de alteraciones de la presión sanguínea.
Instruir al paciente sobre la limitación y la progresión de las actividades.
Establecer ejercicios y períodos de descanso para evitar la fatiga.
Observar la tolerancia del paciente a la actividad.
Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.
Instruir al paciente sobre la importancia del informe inmediato de cualquier molestia torácica.
Reconocer la frustración y el miedo causados por la incapacidad de comunicación y la exposición a maquinaria y ambientes extraños.
Informar al paciente acerca de dónde tendrá lugar el procedimiento, la duración aproximada y de su propósito, en este caso, de la coronariografía de urgencia y de la ACTP.
Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado.
Obtener el consentimiento informado del paciente del procedimiento de acuerdo con la política del centro.
Explicar la necesidad de ciertos equipos (dispositivos de monitorización, sala de hemodinámica…) y sus funciones.
Proporcionar información acerca de lo que se oirá, verá o sentirá durante el procedimiento.
Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados.
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y muestre sus inquietudes.
Establecer medios inmediatos y continuos para llamar a la enfermera y que el paciente y la familia sepan que se les responderá inmediatamente.
Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación en conductas sanitarias.
Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida del individuo.
Centrarse en los beneficios de salud positivos inmediatos o a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas, en lugar de beneficios a largo plazo o efectos negativos derivados de incumplimientos.
Desarrollar materiales educativos escritos en un nivel de lectura adecuado a la audiencia objetivo.
Utilizar sistemas de apoyo social y familiar para potenciar la eficacia de la modificación de conductas de estilo de vida o de la salud.
Destacar la importancia de formas saludables de comer, dormir, hacer ejercicios… a los pacientes.
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el IAM.
Explicar la fisiopatología del IAM.
Revisar y reconocer el conocimiento del paciente sobre su estado.
Describir los signos y síntomas más comunes del IAM.
Proporcionar información al paciente acerca del IAM.
Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
Describir las posibles complicaciones crónicas.
Explicar el propósito de la dieta prescrita.
Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud: pérdida de peso, restricción de sodio, reducción del colesterol…
Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas y enseñarle a planificar comidas adecuadas.
Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita.
Valorar el progreso de las metas de modificación dietética a intervalos regulares.
Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas, coherentes con el nivel de gasto energético.
Tratar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.
Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima del peso adecuado.
Determinar el peso corporal ideal del individuo.
Animar al individuo a registrar el peso semanalmente.
Informar al paciente tanto del nombre genérico como del comercial de cada medicamento.
Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos él mismo.
Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medicamento.
Proporcionar información escrita al paciente acerca de la acción, propósito, efectos secundarios… de los medicamentos.
Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicación escrito.
Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito.
Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico.
Advertir al paciente acerca de los peligros de sobrestimar sus posibilidades.
Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina diaria/estilo de vida y desarrollar un programa de ejercicios en su rutina semanal.
Instruir al individuo acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseados de los ejercicios del programa.
Registrar el estado actual y el historial de la actividad de fumar.
Aconsejar al paciente fumador de forma clara y consistente dejar de fumar.
Enseñar al paciente los síntomas físicos de la abstinencia de la nicotina (cefalea, mareos, náuseas, irritabilidad, insomnio…) y asegurarle que son temporales.
Ayudar al paciente a identificar estrategias sustitutorias para reducir tensiones, con el fin de evitar el consumo de sustancias nocivas como el tabaco y el alcohol.
Informar al paciente sobre productos sustitutivos de la nicotina para ayudar a reducir los síntomas físicos de abstinencia.

[00198] Trastorno del patrón del sueño r/c falta de intimidad durante el ingreso, ansiedad m/p cambio en el patrón normal del sueño, quejas verbales de no sentirse bien descansado o de estar insatisfecho con el sueño, informes de haberse despertado durante la noche o de tener dificultad para conciliar el sueño.

Objetivo: el paciente recuperará un patrón de sueño reparador y sin interrupciones.

Resultados NOC:

0004 Sueño.
0003 Descanso.

Intervenciones NIC:

1850 Mejorar el sueño.
0180 Manejo de la energía.
6482 Manejo ambiental.5230 Aumentar el afrontamiento.

Actividades:

Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (dolor, molestias…) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo de almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, tablillas inmovilizadoras para la parte dolorosa del cuerpo).
Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga utilizando combinaciones de categorías farmacológicas y no farmacológicas.
Ayudar al paciente a limitar el sueño diurno proporcionando actividades que fomenten el estar despierto de forma plena.
Limitar los estímulos ambientales (luz y ruidos) para facilitar la relajación.
Limitar la cantidad de visitas y las interrupciones por parte de estas.

CONCLUSIÓN

Se puede concluir que las enfermedades cardiovasculares, entre ellas el Infarto Agudo de Miocardio, es una de las patologías que causa mayor morbimortalidad en la población a nivel mundial.

El Infarto Agudo de Miocardio es una afección con un gran impacto en la vida de todos aquellos pacientes que lo sufran, requiriendo que modifiquen sus hábitos de vida con el fin de reducir los factores de riesgo, y en algunos casos, también será necesario un proceso de rehabilitación.

Con cada paciente será necesario realizar una valoración de las necesidades según el modelo de Virginia Henderson, estableciendo los diagnósticos enfermeros oportunos, los objetivos NOC a conseguir y las intervenciones NIC y actividades necesarias para alcanzarlos.

Al tratarse de un plan de cuidados estandarizado será de vital importancia individualizar todas las actividades durante la práctica clínica con el fin de obtener el mayor beneficio de ellas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mayorga IN, de Castro AMG, Rubio TC, Padial LR. Infarto agudo de miocardio. SCACEST. Med [Internet]. 2017;12(37):2217–23. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.med.2017.06.020

2. Villar R, Meijide-Míguez H, Castelo Corral L, Mena de Cea Á, Serrano J, Vares González M, et al. Escalas en medicina interna: cardiología. Galicia Clínica. 2010;71(1):31–6.

3. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2018;39(2):119–77.

4. Johansson S, Rosengren A, Young K, Jennings E. Mortality and morbidity trends after the first year in survivors of acute myocardial infarction: A systematic review. BMC Cardiovasc Disord. 2017;17(1):1–8.

5. Bayés De Luna A. Nueva terminología de las paredes del corazón y nueva clasificación electrocardiográfica de los infartos con onda Q basada en la correlación con la resonancia magnética. Rev Esp Cardiol. 2007;60(7):683–9.

6. Mehta SR et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2009;361(11):1045–57.

7. Liset A, Fuentes A, Heredia AB. Factores de riesgo en pacientes con infarto de miocardio en Moa Risk factors in patients with myocardial infarction in Moa. 2021;(1):154–69.

8. Zhang Y, Cao HX, Jiang P, Tang HQ. Cardiac rehabilitation in acute myocardial infarction patients after percutaneous coronary intervention. Med (United States). 2018;97(8).

9. Baquero Alonso M, Sabatel Pérez F, Rodríguez Padial L. Complicaciones del infarto de miocardio. Med [Internet]. 2017;12(37):2224–31. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.med.2017.06.021

10. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. 9^a edición. Barcelona: Elsevier España, S.L.; 2013. 502 p.

11. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, Mccluskey Dochterman J, Maas M, Moorhead S, et al. Interrelaciones NANDA, NIC y NOC. 2^a edición. Barcelona: Elsevier España, S.L.; 2007.

12. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5^a edición. Barcelona: Elsevier España, S.L.; 2014.

13. Bulechek G, Butcher H, Mccluskey Dochterman J, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6^a edición. Barcelona: Elsevier España, S.L.; 2014.

14. Johnson M, Moorhead S, Bulechek G, Butcher H, Maas M, Swanson E. Vínculos de NOC y NIC a NANDA-I y diagnósticos médicos. 3^a edición. Barcelona: Elsevier España, S.L.; 2012.