Plan de cuidados: paciente con derrame pleural no específico

8 abril 2023

Autores

  1. Pablo Bergua Claver. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
  2. Isabel Ezquerra García. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
  3. Daniel Garulo Gracia. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. CS Ayerbe.
  4. Ana Belén del Álamo Cortés. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
  5. Lidia Sanz Pérez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. CS Huesca Rural.
  6. María Sola Laín. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Sagrado Corazón de Jesús.

 

RESUMEN

El derrame pleural es una acumulación de líquido en el espacio pleural, patología que puede tener etiología multifactorial, por lo que el personal de enfermería debe estar formado en este tipo de enfermedad. Tras una valoración y una recogida de datos (antecedentes personales, médicos y valoración física), hemos organizado todos los datos según las necesidades de Virginia Henderson. Para finalizar el proceso se consultaron los manuales de NANDA, NOC Y NIC para extraer de ellos los diagnósticos de enfermería, determinar los objetivos necesarios y las actividades pertinentes para la consecución de los objetivos.

PALABRAS CLAVE

Derrame pleural, cardiopatía, trasplante de riñón, hipertensión.

ABSTRACT

Pleural effusion is an accumulation of fluid in the pleural space, a pathology that may have a multifactorial etiology, so nursing staff must be trained in this type of disease. After an assessment and a collection of data (personal history, medical and physical assessment), we have organized all the data according to the needs of Virginia Henderson. To finalize the process, the NANDA, NOC and NIC manuals were consulted to extract nursing diagnoses from them, determine the necessary objectives and the relevant activities to achieve the objectives.

KEY WORDS

Pleural effusion, heart diseases, kidney transplantation, hypertension.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO MÉDICO:

  • Derrame pleural no especificado: el derrame pleural es la acumulación patológica del líquido en el espacio pleural1.

 

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE INTERÉS:

  • Antecedentes médicos: cardiopatía hipertensiva y alergia al contraste yodado.
  • Antecedentes quirúrgicos: trasplante de riñón.
  • Farmacología domiciliaria: Doxazosina 4mg por las mañanas.
  • Tratamiento médico prescrito: Adiro® 100mg, Nesiritida, Seguril®, Suero fisiológico 0’9% 500 ml/12h y Paracetamol IV.

 

VALORACIÓN FÍSICA:

  • Tensión arterial en decúbito supino en brazo derecho: 116/75 mmHg. La presencia de una fístula arterio-venosa en la muñeca izquierda imposibilita la medición de la tensión arterial en esta extremidad.
  • Frecuencia cardíaca: 84 latidos/minuto (pulso rítmico).
  • Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones/minuto. Patrón respiratorio acelerado y superficial.
  • Temperatura: 36,4ºC (axilar).
  • Saturación de oxígeno: 95% con gafas nasales a 6 L/min.
  • Peso: 80 kg.
  • Talla: 168 cm.
  • Vía venosa periférica: dorso de la mano derecha del calibre 20G.
  • Signos de deshidratación/cambios en la coloración de piel y mucosas: paciente normohidratado y normocoloreado
  • Norton: 19, riesgo mínimo.

 

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Paciente de 72 años que ingresa con un diagnóstico médico de derrame pleural no especificado el día 27 de enero en el servicio de cardiología.

En la entrevista junto a su mujer nos cuenta que no es fumador y que nunca había tenido problemas para respirar hasta ahora. Pensaban que tras unos días de reposo cesaría la tos y la fatiga, pero no fue así, por lo que acudieron al hospital.

En relación con la comida es su mujer la responsable de preparar los alimentos del día a día y nos dice que procura hacer comidas variadas entre verduras, carnes, pescados, legumbres, etc. También comenta que a pesar de la variedad de la dieta que ella prepara, la falta de ejercicio y los almuerzos y meriendas con los amigos le están haciendo ganar más peso del que debería desde hace ya un tiempo. Al preguntar por el agua que bebe, nos dice que bebe cerca de 1’5-2 litros diarios de agua ( “bebo cerca de 6-8 vasos de agua al día”) debido a un trasplante renal (riñón derecho) que tuvo hace 7 meses y a la medicación que toma para orinar más ( Doxazosina).

Aprovechando el comentario se le pregunta por la mediación que toma habitualmente y responde que únicamente toma la Doxazosina para el riñón. Micciona entre 2 y 3 veces diarias, cada una de ellas abundante, de color claro, sin escozor ni dificultad de ningún tipo y su patrón de eliminación es de una vez por día, con heces de carácter normal, olor normal y sin ningún tipo de dificultad o dolor.

Duerme unas 6/7 horas diarias sin interrupción y toma siestas de 1 hora diarias después de comer o tras la merienda, nos dice que “le gusta mucho dormir”. Se viste y asea solo, aunque ahora no se ve capaz de hacerlo debido a la disnea. ”No me avergüenza pedir ayuda, pero me gustaría volver a hacer estas cosas por mí mismo y por eso intento hacer lo máximo que puedo”. No usa ningún tipo de ayuda para caminar, aunque con la disnea nota que le cuesta más desplazarse.

Su vida social se basa en los amigos del gremio de la fontanería que acuden al mismo bar que él y su única afición es el baloncesto, todos los domingos va a ver los partidos de su equipo. Utiliza audífonos debido a que sufre de hipoacusia y usa gafas para leer el periódico ya que nos dice que le gusta estar informado de todo lo que pasa. Su lenguaje es comprensible, se expresa adecuadamente y con educación y se muestra participativo y receptivo ante los comentarios que le aporta enfermería.

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar:

  • Manifestaciones de independencia: no se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: disnea de esfuerzo.
  • Datos a considerar: no fuma.

 

Necesidad de comer y beber:

  • Manifestaciones de independencia: bebe 1’5-2 L de agua al día.
  • Manifestaciones de dependencia: sobrepeso (IMC=28’38).
  • Datos a considerar: trasplantado del riñón derecho hace 7 meses, necesita aporte hídrico elevado.

 

Necesidad de eliminación por todas las vías corporales:

  • Manifestaciones de independencia: defeca una vez al día sin dificultad y orina 2/3 veces al día de forma abundante, color claro y sin dificultad.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Datos a considerar: no se observan.

 

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

  • Manifestaciones de independencia: no se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: realiza poco ejercicio físico. Actualmente la disnea le dificulta el desplazamiento a pie por la ciudad.
  • Datos a considerar: no usa ningún tipo de objeto de ayuda al caminar.

 

Necesidad de dormir y descansar:

  • Manifestaciones de independencia: duerme 6/7 horas sin interrupciones, sueño reparador.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Datos a considerar: toma una siesta de 1 hora tras las comidas o las meriendas. Le gusta mucho dormir.

 

Necesidad de escoger la ropa adecuada. vestirse y desvestirse:

  • Manifestaciones de independencia: intenta hacer todo lo que puede solo.
  • Manifestaciones de dependencia: necesita ayuda para vestirse debido a su disnea.
  • Datos a considerar: debido a su dificultad para realizar esfuerzos, le ayuda su mujer.

 

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente:

  • Manifestaciones de independencia: no se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Datos a considerar: Tª 36.4ºC.

 

Necesidad de higiene corporal e integridad de la piel:

  • Manifestaciones de independencia: intenta hacer todo lo que puede solo.
  • Manifestaciones de dependencia: no puede realizar completamente la higiene corporal debido a la disnea.
  • Datos a considerar: debido a su dificultad para realizar esfuerzos le ayuda su mujer.

 

Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar dañar a los demás:

  • Manifestaciones de independencia: realiza el tratamiento con Doxazosina y con el aporte hídrico adecuadamente, como le indico el médico tras su intervención quirúrgica.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Datos a considerar: lleva gafas para leer el periódico y audífonos por la hipoacusia que sufre.

 

Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Manifestaciones de independencia: se expresa correctamente e interpreta todos los mensajes con claridad.
  • Datos a considerar: no se observan.

 

Necesidad de vivir de acuerdo con sus valores:

  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Manifestaciones de independencia: no se observan.
  • Datos a considerar: no se observan.

 

Necesidad de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:

  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Manifestaciones de independencia: no se observan.
  • Datos a considerar: está jubilado, antes era médico.

 

Necesidad de participar en actividades recreativas:

  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Manifestaciones de independencia: va al bar con sus amigos. Le gusta ir a ver partidos de baloncesto.
  • Datos a considerar: también ve partidos en la tele que le descarga su nieto.

 

Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:

  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Manifestaciones de independencia: lee el periódico porque le gusta estar informado de lo que pasa. Se sabe su medicación y la función que tiene.
  • Datos a considerar: no se observan.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA NANDA2/NOC3/NIC4

00001 desequilibrio nutricional: Ingesta superior a las necesidades r/c aporte calórico que supera sus necesidades metabólicas m/p verbalización y sobrepeso.

NOC: [1009] Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Indicadores:

  • [100901] Ingestión calórica.
  • [100903] Ingestión de grasas.

NIC: [1160] Monitorización nutricional.

  • Pesar al paciente.
  • Identificar los cambios recientes del peso corporal.
  • Monitorizar la ingesta calórica y dietética.

 

00092 intolerancia a la actividad r/c disnea m/p derrame pleural.

NOC: [0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

Indicadores:

  • [40204] Disnea de esfuerzo.

NIC:

[3350] Monitorización respiratoria.

  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

[3320] Oxigenoterapia.

  • Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
  • Vigilar el flujo de litros de oxígeno.

 

00108 déficit de autocuidado: Baño r/c disnea de esfuerzo m/p verbalización.

NOC: [0301] Autocuidados: baño.

Indicadores:

  • [30101] Entra y sale del cuarto de baño.
  • [30107] Se lava en el lavabo.
  • [30111] Seca el cuerpo.

NIC: [1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.

  • Facilitar que el paciente se bañe él mismo, según corresponda.
  • Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
  • Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a la cabecera del paciente o en el baño.

 

00109 déficit de autocuidado: Vestido r/c disnea de esfuerzo m/p verbalización.

NOC: [0302] Autocuidados: vestir.

Indicadores:

  • [30201] Escoge la ropa.
  • [30203] Recoge la ropa.
  • [30204] Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo.
  • [30205] Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo.

NIC: [1802] Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal.

  • Proporcionar ropa personal, si resulta oportuno.
  • Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
  • Mantener la intimidad mientras el paciente se viste.

 

CONCLUSIÓN

El derrame pleural es una enfermedad que puede desembocar rápidamente en el fallecimiento de una persona, pero hasta ese punto se puede desarrollar un cuadro de fatiga y disnea con una importante intolerancia a la actividad. Una vez resuelto el posible cuadro vital, enfermería debe tener en cuenta todos los factores relacionados con las actividades de la vida diaria que le suponen un esfuerzo al paciente como vestirse, comer, movilizarse, ir al baño o asearse. En este caso la mayoría de los diagnósticos de enfermería se han manifestado mediante la verbalización del paciente, pero no siempre será así, por lo que el personal de enfermería debe estar pendiente de cómo se desenvuelve el paciente y qué ayuda necesita en relación a las necesidades personales que tenga.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Montesinos RG, Sánchez MCV, César EC, Jiménez LP. Manejo del paciente con derrame pleural.
  2. NANDA International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021
  3. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de enfermería. NOC. 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
  4. Mccloskey Dochternan JM, Bulechek GM. Clasificación de Intervenciones de enfermería. NIC. 5ª ed. Madrid: Mosby/Elsevier; 2009.

 

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