Plan de cuidados paciente con melenas

AUTORES

1. Paula Romero Ginés. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Cesar Avellaned Fabón. Enfermero Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
3. Raquel Sanchez Pasamón. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
4. Paloma Garcia Navarro. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Sergio Muñoz Corral. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
6. Antonio Guerrero Alonso. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

Este artículo tratará sobre el caso de un paciente que acude al servicio de urgencias por melenas, el cual pasará a sala de observación para complementar estudio y seguimiento.

Se realizará una valoración inicial según las necesidades básicas de Virginia Henderson y un plan de cuidados enfermero basándonos en la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

PALABRAS CLAVE

Melenas, hemorragia digestiva.

ABSTRACT

This article will deal with the case of a patient who goes to the emergency department for malenes, who will go to the observation room to completment the study and follow-up.

An initial assessment will be carried out according to the basic needs of Virginia Henderson and a nursing care plan based on the NANDA, NIC and NOC taxonomy.

KEY WORDS

Malenes, digestive bleeding.

INTRODUCCIÓN

Se define melenas a un tipo de deposición compuesta por sangre digerida de aspecto pastoso, pegajoso, negro brillante y olor metálico (muy peculiar).

Suele ser la manifestación de una hemorragia digestiva alta, ésta se define como la perdida de sangre en el tracto digestivo¹. Habitualmente las hemorragias digestivas altas son localizadas en el tracto superior del tubo digestivo: esófago, estomago o intestino delgado.

Las causas más frecuentes de HDA son: úlceras o erosiones en esófago, estomago o duodeno, varices esofágicas y desgarro de la mucosa tras el vómito (sindorme Mallory-Weiss).

El color negro característico, muy parecido al alquitrán, se debe al contacto de la sangre durante horas a las enzimas y acidos del tracto digestivo. Las melenas pueden mantenerse días después de que la hemorragia digestiva que la produjo se haya detenido.²

Cuando la pérdida de sangre es una cantidad pequeña, la persona puede encontrarse bien sin presentar sintomatología. En cambio, cuando las pérdidas son cuantiosas, suelen tener manifestaciones en la persona como palidez, sudor frio, pulso débil, cansancio o TA baja.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 76 años que acude acompañado por su hija por cansancio generalizado y episodios de melenas, narrados como deposiciones negras como la tinta, pastosas y con mal olor (referidas de forma libre, sin que sin que se le estimule a dar dicha descripción). El paciente refiere sensación de reflujo gastroesofágico en los días previos.

El paciente refiere que desde hace dos días se encuentra cada vez más cansado, encontrándose con sensación de inestabilidad.

Niega consumo de antiagregantes, anticoagulantes, AINES o corticoides.

El paciente pasa a sala de observación pendiente de ingreso en planta a cargo de digestivo.

Datos clínicos:

Sin alergias medicamentosas conocidas.

Antecedentes: HTA, dislipemia, EPOC. Exfumador desde hace 3 años y exbebedor. Intervenido de Hernia inguinal.

Tratamiento habitual: Anoro Ellipta 55/22 mcg 30 dosis polvo inhalación 1 cada 24h, Rilast 160/4,5 mcg 120 dosis 2 cada 12h, crestor 5mg 28 cp 1 al dia, Perindopril/Indapamida 8mg/2,5mg 30 cp 1 cada 24h.

Situación basal: vive en domicilio, vida activa. Jubilado.

Exploración general: TA: 92/64, FC: 123 lpm, Tª: 36,6ºC, Sat oxigeno: 98%. Paciente con regular estado general, normohidratado, pálido, diaforético, ligeramente midriático y con cierta dificultad respiratoria (EPOC basal). Auscultación cardiaca rítmica sin soplos.

Auscultación pulmonar: hipoventilación generalizada con algunos crepitantes difusos. No signos de TVP, palidez generalizada, cierto dolor abdominal a nivel mesogástrico. Tacto rectal manchado, compatible con melenas.

Pruebas complementarias:

• Analítica de sangre
• Rx de tórax: sin alteraciones de evolución aguda.
• Rx abdomen: luminograma sin dilataciones patológicas.
• Gastroscopia: estómago se visualizan erosiones lineales y ulceración de aspecto péptico de unos 15 mm, resto de la mucosa normal.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN: el paciente presenta cierta dificultad respiratoria, hipotensión y palidez cutánea.
2. ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN: refiere poco apetito por malestar gástrico.
3. ELIMINACIÓN: diuresis disminuida, melenas presentes en la deposición.
4. MOVILIZACIÓN: paciente refiere inestabilidad debido al cansancio generalizado desde hace 2 días.
5. REPOSO / SUEÑO: sin alteraciones.
6. VESTIRSE / DESVESTIRSE: paciente independiente para esta actividad.
7. TERMORREGULACIÓN: paciente afebril.
8. HIGIENE / PIEL: sin alteraciones.
9. SEGURIDAD: buen nivel de conciencia.
10. COMUNICACIÓN: se desconocen estos datos.
11. CREENCIAS Y VALORES: se desconoce.
12. TRABAJAR / REALIZARSE: paciente jubilado, trabajó de soldador.
13. OCIO: se desconoce.
14. APRENDER: se desconoce.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC^3,4,5.

NANDA 00205 Riesgo de shock:

Definición: riesgo de aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir a una disfunción celular que constituye una amenaza para la vida.

NIC:

4120 Manejo de liquidos.

4150 Regulación hemodinámica.

Actividades:

• Canalización de vía periférica de gran calibre.
• Administración de fluidoterapia y omeprazol 80 mg iv bolo.
• Control de constantes de manera continua durante la estancia del paciente en observación hasta estabilidad hemodinámica.

NANDA 00027 Déficit de volumen de liquidos r/c pérdida activa de volumen de líquidos.

Definición: estado en el que se presenta una disminución del liquido intravascular, intersticial o intracelular, con deshidratación o pérdida únicamente de agua y sin cambio en el nivel de sodio.

NOC:

0602 Hidratación.

0909 Estado neurológico.

0601 Equilibrio hídrico.

NIC:

4200 Terapia intravenosa.

4130 Monitorización de líquidos.

4180 Manejo de la hipovolemia.

Actividades:

• Canalización de vía periférica de gran calibre.
• Administración de sueroterapia.
• Control de deposiciones.
• Dieta absoluta e hidratación por vía intravenosa.

NANDA 00206 Riesgo de sangrado r/c trastorno gastrointestinal.

Definición: riesgo de diminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud relacionado con el trastorno gastrointestinal.

NIC:

6680 Monitorización de signos vitales.

6650 Vigilancia.

Actividades:

• Control cantidad y aspecto de las deposiciones.
• Monitorización de constantes vitales.
• Administración amchafibrin iv para control de sangrado.
• Control de valores analíticos de manera periódica.

CONCLUSIÓN

El paciente es pasado a sala de observación para administración de tratamiento endovenoso y realización de gastroscopia donde se localizan varias erosiones en curvatura mayor del cuerpo gástrico. Tras la toma de muestra se solicita ingreso en planta de digestivo para tratamiento y seguimiento de la evolución.

BIBBLIOGRAFÍA

1. B. Martinez Escribano, R. Albañil Ballesteros. (2013). Hemorragia digestiva alta B.6(4), 257-65.
2. Villanueva C, Hervás AJ. Hematemesis y melenas.
3. NANDA. Internacional. Diagnósticos de enfermería 2021-23: Definiciones y clasificación. (2021).
4. Butcher HK, Bulecheck GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ed.Barcelona.2018.
5. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6 ed.Barcelona. 2028.