AUTORES
- María Pilar Ibero Morales. POOL Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
- Ana María Ibero Morales. ATENCIÓN PRIMARIA Centro Salud Corralejo (Gerencia Fuerteventura).
- Marta Mompel Anadón. POOL Hospital Royo Villanova.
- Laura Galán Paivas. UCI Quirúrgica HCULB.
- Alba Nogueras Granada. UCI Quirúrgica HCULB.
RESUMEN
Paciente politraumatizado es aquel que presenta lesiones a consecuencia de un traumatismo que afecta a dos o más órganos, de los cuales al menos 1 de ellos pone en peligro alguno de los órganos vitales.
PALABRAS CLAVE
Fractura, trauma, valoración.
ABSTRACT
A multi-traumatized patient is a person who has injuries as a result of a trauma affecting two or more organs, of which at least one endangers any of the vital organs.
KEYWORDS
Fracture, trauma, valuation.
INTRODUCCIÓN
El paciente politraumatizado es aquel que presenta dos o más lesiones de origen traumático, de las cuales, al menos una de ellas puede comprometer la función respiratoria pudiendo suponer un riesgo vital para el paciente.
El traumatismo severo es la principal causa de muerte en personas menores de cuarenta años.
El pronóstico del paciente dependerá de la gravedad del trauma, energía transferida, reserva fisiológica y calidad y rapidez de cuidados, por ello existe un protocolo muy claro respecto a la valoración de este tipo de pacientes.
El tiempo en este tipo de pacientes es un elemento esencial, por lo que los esfuerzos tienen que ir orientados a que ésta sea lo más rápida y efectiva posible.
La mortalidad por traumatismo tiene distribución trimodal como: mortalidad in situ, temprana o tardía.
Para la realización de la valoración existe una secuencia ordenada de actuación diagnóstico y terapéutica como es: valoración inicial dentro de la cual se encuentra el protocolo ABCDE (Apertura vía aérea, respiración, circulación, control neurológico y exposición/exploración), tratamiento inicial (fase de resucitación), algoritmo de decisión en politraumatizado y valoración secundaria asociada a tratamiento definitivo.
Además, existen criterios para activar el código politrauma como son: signos vitales y niveles de conciencia (tensión arterial sistólica menor a 90mmHg, FR<19 o >29, signos de mala perfusión, Glasgow <13), anatomía de la lesión (herida penetrante, tórax inestable, traumatismo, quemaduras, inhalación, 2 o más fracturas de huesos largos proximales, fractura inestable de pelvis o signos de lesión medular), tipo de accidente, antecedentes médicos, situación personal (niños, embarazada >20 semanas, personas mayores de cincuenta y cinco años).
Existen diferentes escalas de valoración. Por un lado, respecto a la valoración fisiológica encontramos la RTS y Escala de coma de Glasgow se utilizan como sistemas de triaje extrahospitalario permitiendo definir las necesidades asistenciales iniciales del paciente. Por otro lado, las escalas de valoración anatómicas como son ISS y NISS las cuales se utilizan para los diagnósticos de lesiones estableciendo puntuación final.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
Paciente de 70 años con antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad reflujo gastroesofágico y leucoplasia en cuerda vocal izquierda, que, tras sufrir accidente de tráfico, es trasladado a urgencias. A su llega a urgencias se constata hipotensión arterial, somnoliento, con mal estado general e hipoperfusión distal con palidez y sudoración.
Tras realización de body TAC se confirma hemoneumotórax izquierdo, fractura de tercio externo de clavícula izquierda, fractura de II, V, VI, VII y VIII arcos costales izquierdos, doble fractura en arcos V y VI.
Debido al nivel de consciencia, el mal estado hemodinámico y respiratorio se decide colocación de tubo endotraqueal y tubo torácico para drenar hemoneumotórax e ingresa en UCI.
CLASIFICACIÓN NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE
Ingresa portador de tubo orotraqueal conectado a ventilación mecánica con FiO2 55% manteniendo saturaciones en torno a 98% con secreciones espesas algo sanguinolentas.
NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE
Actualmente se encuentra en dieta absoluta, portador de sonda nasogástrica conectada a aspiración suave, con débito abundante algo hemático.
NECESIDAD DE ELIMINACIÓN DE FLUIDOS CORPORALES
Respecto a la eliminación urinaria lleva colocada una sonda Foley de número 14, a través de la cual drena la orina algo hematúrica, pero manteniendo buen ritmo de diuresis.
Respecto a eliminación fecal, posee incontinencia fecal, ya que el paciente no es capaz de contener cuando realiza la deposición ni avisar de cuando tiene ganas para hacerla.
NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
Se encuentra inmóvil ya que está sedado y además, debido a la gran cantidad de fracturas que presenta no es posible que movilice extremidades sobre todo las izquierdas.
NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR
El paciente se encuentra sedado por lo que el patrón de sueño va a estar alterado, pero no va a necesitar de ninguna medida para favorecerlo porque va a estar dormido hasta que se decida disminuir la sedación.
NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE CON NORMALIDAD
Posee dependencia total ya que va a depender del equipo sanitario para colocar las prendas de vestir, que en este caso van a ser las sábanas de la cama.
NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA ADECUADA
Completamente dependiente ya que a partir de la temperatura que se mida cada dos horas en este caso, se adecua o se coloca elementos tales como manta o se trata la fiebre en caso de que la temperatura aumente más de 38ºC.
NECESIDAD DE MANTENER UNA BUENA HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD DE LA PIEL
Existe dependencia total para llevar a cabo la higiene corporal.
Además, en cada turno de enfermería se realizan movimientos posturales e hidratación de la espalda con crema hidratante y con ácidos grasos hiperoxigenados en zonas de alta presión (saco, talones y manos).
NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONES A OTRAS PERSONAS
Portador de tubo torácico de 20CH en hemitórax izquierdo para drenar neumotórax, catéter venoso central en yugular derecha, catéter arterial izquierdo y catéteres venosos periféricos en antebrazo derecho y otro izquierdo.
NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES
Es incapaz de comunicarse ya que se encuentra sedado.
NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS
No se conocen.
NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO
No se conocen.
NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
No se conocen.
NECESIDAD DE APRENDIZAJE
No se conocen.
PLAN DE CUIDADOS
Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno m/p taquipnea y desaturación
NOC
- [0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso
- Indicadores:
- [040206] Ausencia de cianosis
- [040208] PO2 en rango normal
- [040209] pCO2 en rango normal
- [0600] Equilibrio electrolítico y ácido básico.
- Indicadores:
- [060001] Frecuencia cardíaca
- [060003] Frecuencia respiratoria
NIC
[2300] Administración de medicación
Actividades:
- Verificar orden médica antes de administrar el fármaco
- Tomar nota de alergias del paciente antes de la administración del fármaco.
Riesgo deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización en la cama.
NOC:
[1101] Integridad tisular: piel y membrana mucosa.
Indicadores:
- [110101] Temperatura tisular
- [110104] Hidratación
- [110111] Perfusión tisular
NIC:
[3590] Vigilancia de la piel
Actividades:
- Observar color, calor, pulsos, inflamación, edema.
- Observar enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
- Observar si hay fuentes de presión y fricción
- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel
- Tomar nota de cambios de piel y membranas mucosas
[3540] Prevención de las úlceras por presión
Actividades:
- Utilizar escala de valoración de riesgo
- Registrar valoración
- Eliminar exceso de humedad
- Realizar cambios posturales.
Riesgo de infección r/c canalización acceso venoso y arterial.
NOC
[0702] Estado inmune
Indicadores:
- [070201] Ausencia de infecciones recurrentes
- [070208] Integridad cutánea
- [070209] Integridad mucosas
- [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Indicadores:
- [110101] Temperatura tisular
NIC
[6540] Control de infecciones.
Actividades:
- Mantener técnicas de aislamiento si procede.
- Lavar la piel del paciente con agente antibacteriano, si procede.
- Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva.
- Garantizar manipulación aséptica de todas las líneas IV.
[6550] Protección contra las infecciones
Actividades:
- Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada
- Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a infecciones.
- Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
- Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel.
[2440] Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso.
Actividades:
- Cambiar sistemas, vendajes y tapones, de acuerdo con el protocolo del centro.
- Observar signos de oclusión del catéter.
- Observar signos y síntomas asociados con infección local o sistémica
- Heparinizar la vía de acuerdo con el protocolo.
- Seleccionar tipo y tamaño adecuado de catéter.
- Poner fecha y hora del vendaje.
BIBLIOGRAFÍA
- Dra Diana Vanegas C, Md. Marcho Merchán. Evaluación primaria trauma infantil. [Acceso 30 junio 2023]. Disponible en:https://roa.cedia.edu.ec/webappscode/10/32_valoracin_primaria_abcde.html
- Enrique Peces García, Dr López-Durán. Politraumatizado. Nov, 25, 2011. [Acceso 30 junio 2023]. Disponible en:https://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-02-07-Trauma-Politraumatizado.pdf
- Martín Fuentes A.Mª, Mellado Romero MªA. El manejo del paciente politraumatizado. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid. [Acceso 30 junio 2023]. Disponible en:https://unitia.secot.es/web/manual_residente/CAPITULO%2049.pdf
- El paciente politraumatizado. Salusplay. [Acceso 30 junio 2023]. Disponible en:https://www.salusplay.com/apuntes/cuidados-intensivos-uci/tema-1-el-paciente-politraumatizado
- Lara Escartín Del Río. Plan de cuidados de enfermería a paciente politraumatizado en Urgencias. Caso clínico. Ocronos. 4 de mayo de 2021. Vol IV. Nº5: 34. [Acceso 30 junio 2023]. Disponible en:https://revistamedica.com/plan-cuidados-enfermeria-politraumatizado/
- M T Luis Rodrigo. Los diagnósticos enfermeros. Elsevier Masson. 9ª ed.
- NNNConsult. Elsevier. [Acceso 30 de junio de 2023].
