Plan de cuidados para paciente con cáncer de páncreas y metástasis.

1 marzo 2023

AUTORES

Bárbara Valero Rodríguez. Diplomada en Enfermería. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular (Hospitalización) del Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
Ernesto Galán Fernández. Diplomado en Enfermería. Unidad de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
Paola Salas Ferrer. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
Rocío Palacios Sanguinetti. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
Zoe Añaños Baig. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
Susana Lacasa Pinilla. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.

RESUMEN

En este trabajo vamos a hablar de una paciente de 54 años casada, con 2 hijos y una vida plena. Acude a su médico presentando una serie de síntomas, plenitud gástrica, prurito, tinte subictérico y esteatorrea. Al hacerle el estudio pertinente (eco abdominal) presenta hepatomegalia con nódulos, y otro nódulo con microcalcificaciones en la cabeza del páncreas.

El diagnóstico final es un carcinoma en la cabeza del páncreas en estadio IV con metástasis en el hígado y en cadena linfática. No procede el tratamiento quirúrgico. Se inicia tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia que la paciente abandonará a los 8 meses. Los tumores de este tipo tienen una tasa de mortalidad muy elevada ya que, cuando se detecta, suele ser en un estadio muy avanzado.

Se ha realizado un plan de cuidados en base a las 14 necesidades de Virginia Henderson y se ha llegado a la conclusión de que este cáncer es mortal y se ha detectado tarde, que los síntomas se pueden confundir con otras patologías menos graves y por eso, ha podido pasar desapercibido. El plan de cuidados va enfocado a que la paciente y su familia sufran lo menos posible el tiempo que le queda.

PALABRAS CLAVE

Páncreas, cáncer, metástasis, diagnóstico, terapia.

ABSTRACT

In this work we are going to talk about a 54-year-old patient married, with 2 children and a full life. Go to your doctor presenting a series of symptoms, gastric fullness, itching, subicteric dye and steatorrhea. When doing the pertinent study (abdominal echo), he presented hepatomegaly with nodules, and another nodule with microcalcifications in the head of the pancreas.

The final diagnosis is stage IV carcinoma of the head of the pancreas with metastases to the liver and lymphatic chain. Surgical treatment is not applicable. Combined chemotherapy and radiotherapy treatment is started, which the patient abandons at 8 months. Tumors of this should has a very high mortality rate since, when it is detected, it is usually in a very advanced stage.

A plan of care has been made based on Virginia Henderson’s 14 needs and it has been concluded that; This cancer is the most deadly, which has been detected late, that the symptoms can be confused with other less serious pathologies, and therefore, it has been able to go unnoticed. Now it is time to ensure that the patient and her family suffer as little as possible the time they have left.

KEY WORDS

Pancreas, cancer, metastasis, diagnosis, therapy.

INTRODUCCIÓN

El páncreas es el único órgano que tiene funciones endocrinas y exocrinas, por lo que los tumores del mismo deben clasificarse de acuerdo con el origen de sus células. La enfermedad es más frecuente en varones, más frecuente en fumadores que en no fumadores y casi dos veces más en diabéticos. Los datos epidemiológicos apuntan a que las dietas ricas en grasas aumentan el riesgo de cáncer de páncreas. Los más frecuentes son los adenocarcinomas, en el 65% de los casos está afectada la cabeza del páncreas, el cuerpo y la cola en el 30% y solo la cola en el 5%. Cuando se hace el diagnóstico, solo en el 15% de los enfermos, el tumor está localizado en el páncreas, en el 25% hay afectación local o a ganglios linfáticos regionales y en el 60% se presentan diferentes metástasis. Aunque se desconoce la causa, la pancreatitis crónica y la diabetes mellitus están relacionadas con el cáncer de páncreas.

Los síntomas clásicos son: Pérdida de peso, dolor abdominal, anorexia, ictericia. También son frecuentes náuseas, debilidad o fatiga, vómitos, diarrea, dispepsia y dolor de espalda^1,2.

Del 75 al 90% de los pacientes con cáncer en cabeza de páncreas presentan dolor localizado en el epigastrio o cuadrante superior derecho. En las lesiones del cuerpo del páncreas el dolor se localiza en la línea media y en las lesiones de la cola suele causar dolor en el cuadrante superior izquierdo. El dolor abdominal está mal definido, es sordo, continuo, agudo, y a menudo con irradiación a espalda, de noche, cuando el paciente se recuesta sobre la misma. El dolor postural es característico de la enfermedad pancreática apareciendo casi en el 50% de los casos de cáncer de páncreas. Una postura típica de estos pacientes consiste en reclinarse hacia delante con una mano comprimiendo el abdomen.

La ictericia cuando se presenta es progresiva y se acompaña de prurito, orina oscura y heces claras. El cáncer de páncreas se acompaña frecuentemente de síntomas emocionales como insomnio, inquietud, ansiedad, depresión, etc. La pérdida de peso es rápida y progresiva².

En la exploración física suele descubrirse ictericia, adelgazamiento, hepatomegalia o hipersensibilidad abdominal. Puede haber vesícula biliar palpable (signo de COURVOISIER); del 15 al 40% de los casos presenta esplenomegalia por invasión del sistema porta. Puede producir hemorragia gastrointestinal. Un signo físico importante es el soplo abdominal que suele escucharse en el área periumbilical y cuadrante superior izquierdo, causado por invasión tumoral de la arteria esplénica³.

Para el diagnóstico debe sospecharse en enfermos de más de 50 años que presentan cualquiera de los siguientes síntomas:

-Adelgazamiento inexplicable de más del 10% del peso corporal.

-Dolor en abdomen alto.

-Dolor en espalda sin motivo.

-Crisis de pancreatitis sin causa evidente.

-Signos de insuficiencia pancreática sin explicación.

-Ictericia de tipo obstructivo.

Las herramientas diagnósticas más utilizadas son la ecografía, el TAC, Resonancia Magnética, PET/TAC, endoscopia y biopsia.

Los datos de laboratorio pocas veces sirven para sugerir el diagnóstico de carcinoma de páncreas. La amilasa y la lipasa solo están elevadas en el 10% de los casos. La hiperglucemia glucosuria en el 20% de los casos. La fosfatasa alcalina elevada en casos de ictericia. Los marcadores tumorales pueden ser útiles, el CA 19.9 y el antígeno carcinoembrionario (CEA) pueden dar falsos positivos y negativos por lo que no son precisas.

En cuanto al tratamiento, si la lesión no se ha extendido a otras estructuras debe considerarse el tratamiento quirúrgico, si hay metástasis se considera inoperable (cirugía paliativa). La cirugía potencialmente curativa solo se realiza si el cáncer se puede extraer en su totalidad. La cirugía paliativa se realiza principalmente en el cáncer de cabeza de páncreas. La radioterapia se utiliza después de la cirugía como tratamiento paliativo. Se administra junto con quimioterapia y otros fármacos: Inhibidores de la PARP, EGFR, NTRK. También se utiliza la inmunoterapia y el dolor se controla con opioides⁴.

A menudo la evolución del cáncer de páncreas suele ser agresiva ya que se propaga dentro del abdomen e hígado, pulmones, huesos, cerebro y otros órganos.

Su pronóstico se basa en la clasificación TNM. Depende de la extensión en el momento del diagnóstico, estado y salud del paciente, etc. Pero generalmente es muy malo. Tiene un alto porcentaje de mortalidad, alrededor del 95 – 98% fallecen a los 5 años después del diagnóstico. La tasa de mortalidad es similar en todos los países y en España representa el 3,4% de las enfermedades de cáncer⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de edad adulta con los siguientes síntomas: plenitud gástrica, prurito intenso, tinte subictérico y esteatorrea. El contexto familiar de la paciente es normal, casada con dos hijos, perteneciente a la clase media. Nos enfocamos en el siguiente diagnóstico; en el primer estudio donde se le realiza una ecografía abdominal, hallamos una hepatomegalia con varias imágenes nodulares que comprometen el parénquima hepático, en la cabeza del páncreas encontramos una imagen nodular con microcalcificaciones. Se completa con otras exploraciones diagnósticas de imagen que sostienen lo anteriormente mencionado y confirman adenopatías en región peripancreática y retroperitoneal. En la analítica observamos los marcadores tumorales Ca 19.9 elevados.

Como diagnóstico final nos encontramos un carcinoma de cabeza de páncreas en estadio IV, con metástasis hepáticas y en cadenas linfáticas. El tratamiento a seguir es el siguiente: quimioterapia y radioterapia abdominal. Ocho meses después la paciente abandona el tratamiento.

Su forma de vida es dura ya que se encuentra muy débil tanto física como psicológicamente. Esto nos lleva a un rechazo de la vida social donde solo convive con una asistenta doméstica y una cuidadora sin experiencia en este ámbito. Su función respiratoria y control de esfínteres son normales. Tiene pautados analgésicos del tercer escalón tomados a dosis muy altas para paliar el dolor.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Con esto en conocimiento empezamos el PLAN DE CUIDADOS según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson:

Respirar normalmente: La enfermera debe familiarizarse con la función respiratoria del paciente e identificar posibles alteraciones.
Comer y beber: tener en cuenta el apetito, los horarios, las cantidades, el peso, capacidades de masticar, de deglutir, etc.

NANDA:

[00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales.

[00027] Déficit de volumen de líquidos.

NOC:

NIC:

[1240] Ayuda para ganar peso.
[4130] Monitorización de líquidos.
[1056] Alimentación enteral por sonda.
[1804] Ayuda con el autocuidado: micción/defecación.
Procuraremos administrar una nutrición enteral hiperproteica adecuada para la paciente.
Ya que tolera líquidos, le preguntaremos por sus preferencias (agua, zumos, batidos, etc.) si fuera necesario, le administraron suero a través de un gotero en nuestras visitas para hidratarla.

Eliminación: Conocer el nivel de control y efectividad de los esfínteres del paciente. Este punto incluye la higiene de las partes íntimas.
Moverse: El enfermero debe motivar para que el paciente realice actividad física.

NANDA:

[00085] Deterioro de la movilidad física.

[00088] Deterioro de la ambulación.

[00040] Riesgo de síndrome de desuso.

NOC:

NIC:

[221] Terapia de ejercicios: ambulación.
[140] Fomentar la mecánica corporal.
[224] Terapia de ejercicios: movilidad articular.
A través de la asistente social podemos proporcionarle medios para la deambulación como un andador o muletas, así como una silla de ruedas para largos desplazamientos.
Un fisioterapeuta que vaya a su domicilio 2 o 3 veces por semana para que realice ejercicios de movilidad articular.

Reposo/sueño: Conocer los hábitos de sueño y dificultades para descansar.
Vestirse: Poder vestirse influye en la independencia del enfermo.
Temperatura: El enfermero debe ser consciente de los factores que influyen en la temperatura del paciente e intentar que esté de la manera más adecuada (36¨5º).
Higiene/piel: Que el paciente tenga una buena higiene y no tenga heridas tiene un valor psicológico muy importante para sí mismo.
Evitar peligros/seguridad: El enfermero tiene que tener en cuenta los peligros que se pueden dar alrededor del paciente como caerse de la cama, autolisis; debido a causas como no soportar el dolor o por estar cansado de estar enfermo.

NANDA:

[00132] Dolor agudo.

[00133] Dolor crónico.

[00224] Riesgo de baja autoestima crónica.

[00225] Riesgo de trastorno de la identidad personal .

NOC:

NIC:

[6520] Análisis de la situación sanitaria.
[2314] Administración de medicación: intravenosa (i.v.).
[5270] Apoyo emocional.
[4820] Orientación de la realidad.
Hablar con el psicólogo del equipo para que la visite y le preste el apoyo adecuado.
En nuestras visitas debemos valorar el nivel de dolor de manera continua y si confirmamos que los analgésicos pautados ya no son suficientes, hablar con el médico para que le paute algo más agresivo (la decisión siempre es del médico) tipo mórfico (parches de fentanilo).
Hablar con ella, comprenderla e intentar dar nuestro apoyo, y de manera sutil, si se pudiera, intentar que comprendiera su situación.

Comunicación: El enfermero debe ser capaz de mantener una comunicación con el enfermo y motivar a este para que también se comunique con los demás.
Creencias/valores: La religión forma parte de la identidad de la persona y ayuda a enfrentarse a la muerte

NANDA:

[00067] Riesgo de sufrimiento espiritual .

NOC:

[1908] Detección del riesgo.

NIC:

[5420] Apoyo espiritual.
Si ella habla sobre sus creencias, cuestiones personales truncadas por la enfermedad, debemos hacer una escucha activa y responder a sus preguntas.

Trabajar/realizarse: El enfermero debe promover la realización del paciente mediante pequeños logros, esto influye en su autoestima positivamente.
Recrearse: El enfermero debe conocer los intereses del paciente y adaptar actividades para el entretenimiento del paciente.
Aprender: Aunque se basa en el paciente también se puede trasladar a las personas que están a su alrededor para que le ofrezcan unos buenos cuidados.

NANDA:

[00262] Disposición para mejorar la alfabetización en salud .

NOC:

[1703] Creencias sobre la salud: percepción de recursos.

NIC:

[1805] Ayuda con el autocuidado: AIVD.
[7960] Intercambio de información de cuidados de salud.
[7110] Fomentar la implicación familiar.
En cada visita enseñar a la cuidadora, primero mostrando como se hace y después diciendo hazlo tú, que yo te vea. Corregir de manera adecuada los errores que pueda tener y crear un hábito poco a poco
Enseñar el material, explicar para qué se utiliza, que sí y que no debe hacer y cómo hacerlo.

CONCLUSIONES

El cáncer páncreas es el más mortal de todos ya que su tasa de morbimortalidad es muy elevada. Su diagnóstico no es precoz por lo que cuando se descubre suele detectarse en un estadio muy avanzado y la recuperación es casi nula. El tratamiento suele ser en su mayor parte paliativo. Hay que tener en cuenta que los síntomas de este pueden confundirse con otras enfermedades menos agresivas y se pase por alto. El plan de cuidados siempre dependerá del paciente, de cómo se encuentre en cada momento, de las necesidades que tenga y de las diferentes afecciones que pueda conllevar el propio cáncer de páncreas, que para cada paciente pueden ser diferentes. La misión de la enfermería es valorar detenidamente todos los signos y síntomas que tenga el enfermo y aplicar el plan de cuidados meticulosamente para que el enfermo pueda llevar su vida de la mejor manera posible, paliar el sufrimiento físico, emocional y familiar, ayudando siempre en todo lo que se pueda dentro de la potestad de la enfermería.

En este trabajo se ha realizado un plan de cuidados atendiendo a las necesidades básicas de esta paciente según Virginia Henderson y atendiendo al método NANDA, utilizado de manera internacional.

BIBLIOGRAFÍA

Norton J., Greenberger, Phillip P., Toskes y Kurt J., Isselbacher (1989). Harrison: principios de la medicina interna. Tomo II. 255 Enfermedades del páncreas. Pág.: 1685-1687. Madrid: Interamericana Mc Graw Hill.
Bockus H.L., revisado por Vilardell F. (1968). Gastroenterología por Henry L. Bockus. Tomo III. Pág.: 966-980. Salvat.
LOPEZ PENZA, Patricia Alejandra; RUSO MARTÍNEZ, Luis. Cáncer de páncreas: epidemiología de su mal pronóstico. Revista Médica del Uruguay, 2017, vol.33, no 3, p. 38-57.
MARTIN-RICHARD, Marta, et al. Recomendaciones para el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento de lesiones premalignas y el adenocarcinoma de páncreas. Medicina Clínica, 2016, vol. 147, no 10, p. 465. e1-146. e8.

WEBGRAFÍA: