Plan de cuidados para paciente con infección del tracto urinario. Caso clínico

25 abril 2024

 

AUTORES

  1. María Pilar Francés Zalba. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  2. David Gutiérrez Piquero. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  3. Judit Liarte Mariñoso. Enfermero en el Hospital Reina Sofía Tudela.
  4. Beatriz Perna Enjuanes. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  5. Aidée Moreno Garuz. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  6. Julia Úcar Martín. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

 

RESUMEN

Mujer de 94 años que ingresa en la planta de medicina interna, procedente de urgencias, por infección del tracto urinario y deterioro del estado general. Paciente encamada y dependiente para cualquier tipo de actividad. Se realiza valoración y plan de cuidados.

PALABRAS CLAVE

Infecciones, tratamiento farmacológico, complicaciones, dolor.

ABSTRACT

A 94-year-old woman was admitted to the internal medicine ward, from the emergency room, due to urinary tract infection and deterioration in general condition. Patient bedridden and dependent for any type of activity. Assessment and care plan are carried out.

KEY WORDS

Infections, drug treatment, complications, pain.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones urinarias se definen como la colonización y multiplicación de microorganismos en el aparato urinario. Se puede comprender en cualquier parte del sistema urinario que está compuesto: riñones, uréteres, la vejiga y la uretra. Son la segunda causa en importancia de las infecciones atendidas en Atención Primaria, después de las respiratorias La mayoría de las infecciones suelen afectar las vías urinarias inferiores: vejiga y uretra.

Comprenden los siguientes síntomas, en el caso de que la infección sea de vejiga:

  • Presión en la pelvis.
  • Molestias en la parte inferior del vientre.
  • Micciones frecuentes y dolorosas.
  • Sangre en la orina.

 

Si hablamos de infección en la uretra una persona presentará sensación de ardor al orinar y secreciones. En el caso de que la infección sea de los riñones, se presentan los siguientes síntomas:

  • Dolor de espalda o en el costado.
  • Fiebre alta.
  • Temblores y escalofríos.
  • Náuseas.
  • Vómitos.

 

El diagnóstico se realiza junto con la presencia de los síntomas anteriores, junto con una exploración física y un análisis de orina. El objetivo del tratamiento es hacer desaparecer la sintomatología y eliminar la bacteria que crea la infección. Con el uso del antibiótico adecuado, la sintomatología desaparece rápidamente. La elección del antibiótico y la duración de la terapia dependen fundamentalmente de la susceptibilidad de los microorganismos.

Para evitar la aparición de estas infecciones seria recomendables:

  • Limpiarse los genitales desde adelante hacia atrás.
  • Vaciar la vejiga después de tener relaciones sexuales.
  • Evitar el uso de productos femeninos potencialmente irritantes.
  • Beber mucha agua.
  • Usar ropa interior de algodón1-4.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Edad: 94 años.

Profesión habitual: Jubilada.

Diagnóstico médico: Infección de tracto urinario.

Motivo del ingreso: Infección urinaria.

Alergias: no conocidas

Antecedentes personales:

  • Diabetes mellitus tipo II.
  • Hipertensión arterial.
  • Arritmia cardiaca por fibrilación auricular.
  • Accidente cerebro vascular isquémico derecho en 2005.
  • Micro-infarto cerebral en junio de 2017.

 

Antecedentes clínicos y/o quirúrgicos:

  • Histerectomía.

 

Antecedentes familiares: se desconocen.

Tratamiento farmacológico habitual:

  • Paracetamol 1g. En desayuno y cena.
  • Sintrom según pauta médica.
  • Digoxina 0.25; en desayuno (excepto sábados y domingos).
  • Trajenta 5 mg, en el desayuno.
  • Lorazepam 1 mg. Medio en la cena.
  • Hidrosaluretil 50 mg en desayuno.
  • Lantus 8ui en desayuno.
  • Actrapid innolet 100 ui/ml según glucemias.

 

Tratamiento médico prescrito en este ingreso:

  • Novasource diabet plus 500 ml (vainilla) oral. 250cc con espesante en desayuno y merienda.
  • Hudson (bromuro de ipratropio 500 mcg + 3 cc de suero fisiológico) con una duración de 10 minutos (aerosolización). En horario de 8- 16- 21h.
  • Tto con sueros alternativos iv: glucosalino isotónico al 3% frasco de 500ml. En horario de 8-20h.
  • Bemiparina 2500 ui jeringa precargada 1 jeringa precargada subcutánea. En horario de 8h.
  • Metamizol 2g iv (ampolla de 5ml). Previo a las curas diluido en 100ml de suero fisiológico.
  • Lactulosa 10 g/ sitck oral. En desayuno y cena.
  • Morfina 1% 10mg/ml; administrar 2 mg sc previo a la cura de las UPP.

 

En caso de que hubiera:

  • Ansiedad: 0,5 mg lorazepam (½ comprimido de 1mg).
  • Agitación: 1 comprimido de quetiapina 25mg comprimidos (oral); máxima dosis 50mg/día.
  • Agitación no controlada con medicación vía oral: 2´5 mg de midazolam sc.
  • Frecuencia cardiaca > 120 lpm: 0,25 mg de digoxina iv (ampolla de 0,5mg/2ml).
  • Dolor y/o aumento de la temperatura: paracetamol 1g iv.

 

Valoración inicial de constantes vitales:

  • Temperatura: 36, 5º c axilar (al ingreso se encontraba en 38ºC).
  • Tensión arterial: 140/80 mmHg.
  • Frecuencia cardiaca: 81 lpm.
  • Frecuencia respiratoria: 16 rpm.
  • Saturación de oxígeno: 94%.

 

Exploración física:

  • Peso: 40 kg.
  • Talla: 144 cm.

 

Pruebas complementarias:

  • Radiografía de tórax.
  • Analítica sanguínea con: Bioquímica, hemograma y coagulación.
  • Gasometría venosa.
  • Análisis de orina.

 

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Paciente de 94 años con motivo principal del ingreso se debe a una infección del tracto urinario con localización no específica. Además, tiene hiperosmolaridad, hipernatremia y otras alteraciones específicas de la coagulación.

Durante su estancia en urgencias, la paciente tiene una temperatura de 38ºCy la familia comenta que presenta hematuria desde hace 24 horas.

Paciente, diabética e hipertensa, sin alergias medicamentosas conocidas, se le realiza una valoración inicial al ingreso, donde se establecen unos objetivos realistas y unos diagnósticos enfermeros. Además, se planifican unas intervenciones acordes con los objetivos, y se observa su evolución.

Al ingreso la paciente está consciente, con un nivel de consciencia estuporoso, además presenta una tendencia al sueño, no colabora en el ingreso en la unidad y no responde a estímulos (Pfeiffer de SPMSQ; irrealizable 65) Se muestra eupnéica en reposo y arrítmica.

Está encamada, dependiente para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Tiene un Barthel de dependencia total con una puntuación de 0 puntos6. Tiene una hija, pero vive en su domicilio con la cuidadora, que es la que se encarga de la paciente.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Gracias a las catorce necesidades básicas según Virginia Henderson logramos hacer una valoración más completa de las necesidades del paciente:

1.- Respirar normalmente.

El patrón respiratorio de la paciente requiere oxigenoterapia continua. Porta unas gafas nasales continuas a dos litros por minutos. De esta manera conseguimos saturaciones de oxígeno entre 92- 96%.

El día de su ingreso vino con una saturación del 86% con gafas nasales a 2 litros por minuto. Por orden médica se aumenta el flujo a 4 litros por minuto, con un control posterior de saturación de 93%, por lo que se disminuye el flujo de nuevo hasta 2lx´. Desde ese momento no se han encontrado cifras por debajo del 92%.

Los controles de saturación de oxígeno se realizan según se requieran.

Constantes Vitales: TA 140/ 80 mmHg; FC 81 lpm; Tª 36, 5ºC axilar; Sat. O2 94%.

2.- Comer y beber adecuadamente.

La dieta de la paciente es un túrmix diabético. Realiza 5 comidas al día. Precisa ayuda para comer. El agua la toma gelificada, también usa espesantes. Se desconoce la cantidad que toma. Está establecido por orden médica si bajo nivel de conciencia, no dar nada por boca. En cuanto a las alergias, son desconocidas conocidas hasta el momento tanto medicamentosas como alimentarias.

3.- Eliminar los desechos corporales.

La paciente es incontinente fecal, lleva braga pañal fijo durante las 24 horas del día. También porta un sondaje vesical del nº 16 de larga duración. La paciente sufre estreñimiento, para lo que toma la medicación pertinente. Además, su sudoración es normal, y no presenta vómitos.

Como bien he dicho anteriormente es dependiente para todas las ABVD, por lo que es incapaz de trasladarse al WC.

4.- Moverse y mantener una buena postura.

Está encamada durante todo el día, se le realizan cambios posturales en cada turno para evitar la aparición de nuevas úlceras por presión. No se queja de dolor al realizar movimientos. Escala Tinetti irrealizable7.

5.- Dormir y descansar.

Descansa con normalidad, no precisa medicación para ello.

6.- Vestirse y desvestirse.

La paciente es dependiente para vestirse y desvestirse al igual que para todas las ABVD, haciéndola incapaz por lo tanto para elegir su ropa.

7.- Mantener la tª corporal dentro de los límites normales.

Ingresa con una temperatura de 38ºC (pico febril). Tras la administración de los antibióticos pertinentes, esa temperatura disminuyó hasta mantenerse constante entre los 36-36,5ºC (normo temía).

8.- Mantener el cuerpo limpio.

Como bien he dicho anteriormente, es dependiente para realizar las actividades básicas de la vida diaria (escala de Barthel de 0 puntos 3), por lo que es el equipo del hospital quien se encarga del aseo diario de la paciente. Además, su cuidadora también contribuye en él.

Tiene un riesgo máximo de desarrollar úlceras por presión, ya que al realizarle la escala de valoración de Norton obtenemos 5 puntos o lo que significa riesgo máximo8. Además de tener riesgo a desarrollo ya tiene varias úlceras por presión en:

  • Upp en Sacro: con longitud de 6 cm y anchura de 7 cm. Grado IV. Lecho ulceroso con necrosis y esfacelos; zona perilesional con eritema, exudado abundante y purulento. Se le realizó un desbridamiento quirúrgico el día 28 de agosto. Tratamiento con silvederma.
  • Upp en Talón izquierdo: con longitud de 5 cm y anchura de 5 cm. Grado IV. Lecho ulceroso con necrosis, exudado nulo. Tratamiento con betadine.
  • Upp en Empeine pie izquierdo: con longitud de 7 cm y anchura de 3 cm. Grado II. Lecho ulceroso con necrosis; zona perilesional con eritema, exudado nulo. Tratamiento con betadine.
  • Upp en Talón derecho: con longitud de 3 cm y anchura de 3 cm. Lecho ulceroso con necrosis. Tratamiento con betadine.
  • Upp en Maléolo externo derecho: con longitud de 2 cm y anchura de 2 cm. Lecho ulceroso con necrosis. Tratamiento con betadine.
  • Upp en Trocánter izquierdo: Grado III. Lecho ulceroso con necrosis. Tratamiento con betadine.
  • Upp en Oreja izquierda con longitud de 1 cm y anchura de 1 cm. Grado III. Lecho ulceroso con necrosis; zona perilesional con eritema, exudado nulo. Tratamiento con Sure-skin.
  • Upp en Empeine pie derecho: tratamiento con betadine.

 

La paciente utiliza colchón antiescaras como medida preventiva contra la aparición de nuevas upp. Además, también presenta heridas en las manos, que se han lavado con suero y en tratamiento con betadine.

9.- Prevenir los peligros ambientales.

Paciente sin alergias conocidas, no presenta hábitos tóxicos. Precisa barandillas para así evitar riesgo de caídas.

10.- Comunicarse.

Tiene una hija, pero quien se encarga de ella es la cuidadora. La paciente no habla y su valoración sensorial es invalorable.

11.- Vivir según las creencias.

Se desconocen.

12.- Trabajo satisfactorio.

El paciente está jubilado. Los demás datos se desconocen.

13.- Ocio y acciones recreativas.

Se desconocen estos datos.

14.- Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo.

La paciente es incapaz de aprender nuevas cosas sobre su enfermedad/situación9,10.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

00004] Riesgo de infección.

Definición: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud. DOMINIO: 11 Seguridad/protección. CLASE: 1 Infección.

  • Relacionado con: enfermedad crónica, procedimiento invasivo.
  • Manifestado por: alteración de la integridad de la piel.

 

NOC relacionados:

  • [1902] Control del riesgo.

 

Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.

  • DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.
  • CLASE: T Control del riesgo y seguridad.

 

Indicador: [190204] Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas. Escala M: 5 siempre demostradas.

Objetivo: control del riesgo de infección.

  • [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

 

Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

  • DOMINIO: 2 Salud fisiológica.
  • CLASE: L Integridad tisular.

 

Indicador: [110113] Lesiones cutáneas. Escala N: 2 sustancialmente comprometido.

Objetivo: valorar las lesiones cutáneas, como úlceras y heridas para así poder establecer el tto pertinente, disminuyendo de esta manera el riesgo de infección.

NIC relacionados:

  • [6540] Control de infecciones.

 

Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

 

Actividades:

  • Distribuir la superficie correspondiente por paciente, según las directrices de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).
  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
  • Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

 

Van a ser realizadas por el personal de enfermería.

  • [6550] Protección contra las infecciones.

 

Definición: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.

Actividades:

  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
  • Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.

 

Van a ser realizadas por el personal de enfermería.

  • [3520] Cuidados de las úlceras por presión.

 

Definición: Facilitar la curación de úlceras por presión.

Actividades:

  • Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
  • Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
  • Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.

 

Van a ser realizadas por el personal de enfermería.

[00039] Riesgo de aspiración:

Definición: Vulnerable a la penetración en el árbol traqueo bronquial de secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos, que puede comprometer la salud. DOMINIO: 11 Seguridad/Protección. CLASE: 2 Lesión física.

  • Relacionado con: Deterioro de la deglución.
  • Manifestado por: Disminución del nivel de conciencia.

 

NOC relacionados:

  • [0415] Estado respiratorio.

 

Definición: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.

  • DOMINIO: 2 Salud fisiológica.
  • CLASE: E Cardiopulmonar.

 

Indicador: [41508] Saturación de oxígeno. Escala b: 3 desviación moderada del rango normal.

Objetivo: valorar el estado respiratorio, si se encuentra comprometido por aspiración.

  • [1918] Prevención de la aspiración.

 

Definición: Acciones personales para prevenir el paso de partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones.

  • DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.
  • CLASE: T Control del riesgo y seguridad.

 

Indicador: [191804] Selecciona comidas según su capacidad deglutoria. Escala m: 5 siempre demostrado.

Objetivo: Prevenir la aspiración, retirando las comidas que añaden cierto riesgo de aspiración.

NIC relacionados:

  • [3320] Oxigenoterapia.

 

Definición: Administración de oxígeno y control de su eficacia.

Actividades:

  • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
  • Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
  • Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
  • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.

 

Van a ser realizadas por el personal de enfermería.

  • [3200] Precauciones para evitar la aspiración

 

Definición: Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.

Actividades:

  • Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
  • Evaluar la presencia de disfagia, según corresponda.
  • Controlar el estado pulmonar.

 

Van a ser realizadas por el personal de enfermería.

  • [6610] Identificación de riesgos.

 

Definición: Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de la prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.

Actividades:

  • Revisar los antecedentes médicos y los documentos previos para determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.
  • Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de evaluación de riesgos.

 

Van a ser realizadas por el personal de enfermería.

[00046] Deterioro de la integridad cutánea:

Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis. DOMINIO: 11 Seguridad/Protección. CLASE: 2 Lesión física.

  • Relacionado con: el estar encamado.
  • Manifestado por: las lesiones cutáneas como úlceras por presión o heridas.

 

NOC relacionados:

  • [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

 

Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

  • DOMINIO: 2 Salud fisiológica
  • CLASE: L Integridad tisular.

 

Indicador: [110113] Integridad de la piel. Escala a: 1 gravemente comprometido.

Objetivo: Identificar el estado de la piel.

  • [1102] Curación de la herida: por primera intención.

 

Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.

  • DOMINIO: 2 Salud fisiológica.
  • CLASE: L Integridad tisular.

 

Indicador: [110201] Aproximación cutánea. Escala I: 2 escaso.

Objetivo: cierre de las heridas por primera intención.

NIC relacionados:

[3660] Cuidados de las heridas.

Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.

Actividades:

  • Desplegar los apósitos y el esparadrapo.
  • Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
  • Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
  • Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.

 

[3590] Vigilancia de la piel.

Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.

Actividades:

  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
  • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
  • Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (p. ej., escala de Braden)11.

 

EVALUACIÓN

El plan de cuidado se realizó a la perfección, pero no se encontraron mejoras significativas.

Entre los NOC planteados junto con la variación de la escala de Likert:

  • [1902] Control del riesgo. Indicador: [190204] Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas. Escala M: 5 siempre demostradas.
  • [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indicador: [110113] Lesiones cutáneas. Escala N: 1 gravemente comprometido.
  • [0415] Estado respiratorio. Indicador: [41508] Saturación de oxígeno. Escala b: 2 desviación sustancial del rango normal. Se estableció un flujo de 02 de 4lx´.
  • [1918] Prevención de la aspiración Indicador: [191804] Selecciona comidas según su capacidad deglutoria. Escala m: 5 siempre demostrado.
  • [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indicador: [110113] Integridad de la piel. Escala a: 1 gravemente comprometido.
  • [1102] Curación de la herida: por primera intención. Indicador: [110201] Aproximación cutánea. Escala i: 1 ninguno.

 

Los objetivos de control o prevención se han estado realizando diariamente. Por lo que no ha habido mejoras, su estado general ha ido a peor. Por lo que estamos ante unos resultados negativos ante el plan de cuidados de nuestra paciente.

Desde el equipo de médico de la planta, establecen unos cuidados paliativos para la paciente hasta su posterior traslado a la planta de paliativos.

La paciente estuvo en la planta de la Unidad de Agudos hasta el día 25 de septiembre de 2017, cuando fue trasladada por decisión médica a la planta de paliativos del mismo Hospital. Días más tarde les pregunté a mis compañeras, que se encuentran de prácticas en dicha planta, sobre su estado y me comentaron que la paciente había fallecido.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  4. SEMG. Infecciones urinarias: Causas y tratamiento [Internet]. Semg.es. [citado el 12 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.semg.es/index.php/component/k2/item/494-infecciones-urinarias-causas-y-tratamiento
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  6. Cid-Ruzafa J, Damián-Moreno J. Valoración de la discapacidad física: el índice de Barthel. Rev Esp Salud Pública [Internet]. 1997 [citado el 12 de marzo de 2024];71(2):127–37. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57271997000200004
  7. Juntadeandalucia.es. [citado el 12 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/wsas-media-mediafile_sasdocumento/2019/PT4_EquilyMarcha.pdf
  8. Romanos Calvo B, Casanova Cartié N. La escala de Norton modificada por el INSALUD y sus diferencias en la práctica clínica. Gerokomos [Internet]. 2017 [citado el 12 de marzo de 2024];28(4):194–9. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2017000400194
  9. Etapas del PAE [Internet]. Información sobre Enfermería. [citado el 11 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.congresohistoriaenfermeria2015.com/etapas.html
  10. Virginia Henderson M de C. Fundamentos Históricos y Teóricos de Enfermería Área II. Tema 6 [Internet]. Uva.es. [citado el 11 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www5.uva.es/guia_docente/backup/2014/475/46171/1/Documento18.pdf
  11. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 11 de marzo de 2024]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/

 

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